Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного. В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

А) диагноз основного заболевания;

Б) диагноз осложнения основного заболевания;

В) диагноз сопутствующего заболевания.

Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза:

1) перечисляя и анализируя основные жалобы больного, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

2) на основании анализа всех имеющихся клинических данных (жалоб, анамнеза, объективного осмотра по органам и системам) необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать их характеристику и описать особенности проявления у данного больного;

3) сделать заключение о возможном единстве и принадлежности выявленных симптомов и синдромов к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза);

4) кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Общий клинический анализ крови:

2.Общий клинический анализ мочи:

3.Исследование мокроты:

4. Исследование желудочной секреции:

5. Исследование испражнений:

6. Протоколы электрокардиографических, рентгенологических и прочих специальных методов исследования.

Во всех лабораторных и функциональных исследованиях подчеркивается патология и в скобках ставятся велчины нормального диапазона значений.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов–консультантов.

Диагноз должен включать:

1) Развернутый диагноз основного заболевания, включая:

– название болезни;

– стадии, фазы активности процесса;

– тяжесть заболевания

2) Диагноз осложнений основного заболевания;

3) Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза по следующему плану:

– привести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел В), не повторяя его подробности;

– отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключение специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные раннее выставленный предварительный диагноз;

– указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;

– если возникает необходимость изменить ранее выставленный предварительный диагноз, следует тщательно аргументировать эти изменения: следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний.

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим.

2. Диета.

3. Медикаментозная терапия (в рецептурной прописи, с указанием кратности введения препаратов)

4. Физиотерапия.

XI. ДНЕВНИКИ

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом (куратором). Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарственных средств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов боли, удушья, перебоев в работе сердца), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерения (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показаний состояния больного), а различные врачебные назначения – в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симпотомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т.д.), намечается план дальнейшего лечения.