(Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение (первые симптомы заболевания, характеристика начала болезни (дата, началось остро или постепенно), причины, течение (указать присоединение новых симптомов) и развитие заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. При затяжных заболеваниях подробно охарактеризовать периоды обострения болезни, причины. Особенности течения, потеря трудоспособности в связи с данным заболеванием и регулярность лечения. Состояние больного во время ремиссии. Причина обращения к врачу.

Варианты вопросов:

1.Сколько времени считает себя больным?

2.Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Какие факторы способствовали началу заболевания?

4.С каких признаков началось заболевание?

5.Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

6.Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г). трудоспособность за период заболевания.

7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

IV. А Н А М Н Е З Ж И З Н И

(Anamnesis vitae)

1. Период детства и юношества.

Год и место рождения. В какой семье родился, каким ребенком по счету, обстановка семейной жизни. Как рос и развивался, здоровье. Материальные условия в то время. Образование: когда начал учиться, как давалось учение, образование неполное или среднее, специальное среднее или высшее, когда и где закончил учебное заведение.

2. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать по какой причине), участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

3. Материальная обеспеченность.

4. Трудовой анамнез.

С какого возраста началась трудовая деятельность – кем и где начал работать (перечислить виды труда в течении жизни от начала трудовой деятельности). Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием места работы и должностей (указать изменения работы в связи с заболеванием, указать стаж работы). Условия и режим труда: характеристика рабочего места, помещения (сухое, сырое, пол деревянный, каменный), отапливаемое, не отапливаемое, чистое, пыльное, наличие вентиляции; если работа на воздухе, то выяснить не было ли переохлаждения, промачивания обуви, одежды и т.д. Профессиональная вредность: вынужденное, ненормальное положение тела, пыль и шум в цехе и др. Работа на компьютере (с какого года, сколько времени - дней и часов в неделю).

5. Семейное положение: женат, холост в настоящий момент. Живет ли в семье или отдельно. Роды, аборты, здоровье детей.

6. Наследственность (семейный анамнез): состояние здоровья родителей и близких родственников (братья, сестры, бабушки, дедушки), если родственники умерли, то в каком возрасте, причина смерти. Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников туберкулеза, венерических болезней, новообразований, болезней обмена, душевных болезней, алкоголизма и прочих. Случаи внезапной смерти ближайших родственников в возрасте до 50 лет.

7. Бытовой анамнез.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений – общежитие, квартира, комната; их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной площади.

Одежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, промачивает ли ноги.

Питание: режим и регулярность питания, характер пищи (горячая, холодная, сухоедение), в достаточном количестве; ее разнообразие (соблюдает ли диету), калорийность и т.д.

Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто принимает душ или ванну.

8. Вредные привычки: курение – с какого возраста, в каком количестве. Привычные интоксикации: употребление алкоголя – как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайное, за обедом, в компании), с какого возраста, в каком количестве. Возможность использования наркотиков.

9. Перенесенные заболевания: корь, болезнь Боткина, скарлатина, дифтерия. Малярия, тифы, пневмонии, туберкулез, плеврит, ревматизм, ангина, венерические болезни, болезни обмена и пр., заболевания сердечно–сосудистой системы, органов дыхания, желудочно–кишечного тракта, печени, мочеполовой системы, нервной системы и тд.; ранения, контузии; перенесенные травмы и конфликты психо–эмоционального характера.

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности, тяжести и осложнений этих заболеваний. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху.

Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровозаменители и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парэнтеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

10. Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность. Наличие их у ближайших родственников.

11. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста , причина, группа инвалидности).

Б. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ