Общий анализ крови 24.11.08
Гемоглобин 133 г/л
Эритроциты 4,3 млн/л
Цветовой показатель 0,92
Лейкоциты 9,4 тыс/л
Палочкоядерные 4 %
Сегментоядерные 59 %
Эозинофилы 0 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 35 %
Моноциты 2 %
СОЭ 11 мм/ч
Общий анализ крови 1.12.08
Гемоглобин 132 г/л
Эритроциты 4,3 млн/л
Цветовой показатель 0,95
Лейкоциты 7,5 тыс/л
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 73 %
Эозинофилы 1 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 20 %
Моноциты 3 %
СОЭ 12 мм/ч
Биохимический анализ крови 24.11.08
Общий белок 87 г/л
Альбумин 41 г/л
Общий билирубин 9,89 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л
Холестерин ЛПВП 1,5 ммоль/л
Холестерин ЛПНП 4,2 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 169 ЕД/л
ACT 36 ЕД/л
АЛТ 28 ЕД/л
Мочевина 8,3 ммоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Триглицериды 2,43
КФК-МВ 11
Глюкоза 4,1 ммоль/л
Биохимический анализ крови 2.12.08
Общий белок 85 г/л
Альбумин 43 г/л
Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л
Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л
Холестерин ЛПВП 1,6 ммоль/л
Холестерин ЛПНП 3,8 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 153 ЕД/л
ACT 30 ЕД/л
АЛТ 20 ЕД/л
Мочевина 8,7 ммоль/л
Креатинин 75 мкмоль/л
Триглицериды 2,16
КФК-МВ 14
Глюкоза 4,3 ммоль/л
Общий анализ мочи 24.11.08
Цвет – светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1034
Реакция щелочная
Белок 0,1 г/л
Глюкоза – нет
Кетоновые тела – нет
Билирубин – нет
Уробилиноген – нет
Общий анализ мочи 1.12.08
Цвет – светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1022
Реакция щелочная
Белок 0,1 г/л
Глюкоза – нет
Кетоновые тела – нет
Билирубин – нет
Уробилиноген – нет
ЭКГ 24.11.08
Синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка
ЭХО КГ 26.11.08
Аорта уплотнена, не расширена. Аортальные митральные створки уплотнены без нарушения функции. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия левого желудочка с умеренной дилатацией левых отделов. Правые отделы без изменений. Общая систолическая функция левого желудочка в норме, диастолическая – умеренно нарушенная
Рентгенография легких 26.11.08
Легочные поля повышенной прозрачности, признаки эмфиземы, пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена
Клинический диагноз
Основное заболевание – ИБС, стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – язвенная болезнь 12-перстной кишки, эмфизема легких
Обоснование диагноза
Диагноз стенокардия напряжения можно поставить на основании
1) Болевого синдрома
– Боль за грудиной
– Характер боли – сжимающая, давящая
– Иррадиирует в левую руку
– Возникновение боли при физической нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице)
– Продолжительность боли – 5-10 минут
– Купирование болевого синдрома приемом 1-2 таблеток нитроглицерина
– Боли купируются в течение 2-3 минут
2) Анамнеза – возраст 80 лет, гипертоническая болезнь
3) Изменений на ЭКГ
– Депрессия сегмента ST
– Отрицательный зубец T
4) Лабораторных данных – ЛПНП 4,2
Стенокардия напряжения III ФК, так как
– Боли возникают при ходьбе по ровной местности до 300 м
– Боли возникают при подъеме по лестнице на 1 этаж
– В покое боли отсутствуют
Дифференциальная диагностика
| Признак | Стенокардия | Инфаркт миокарда |
| Сжимающая боль за грудиной | + | + |
| Иррадиирует в левую руку | + | + |
| Появление боли при физической нагрузке | + | + |
| Продолжительность болей 5-10 минут | + | – |
| Купирование болей нитроглицерином | + | + |
| На ЭКГ снижение ST, отрицательный T | + | + |
| Изменения ЭКГ исчезают после окончания приступа | + | – |
Проводимое лечение
1) Режим – постельный
2) Диета № 10
3) Гепарин 2500 ЕД 4 раза в день п/к
4) Кардикет 20 мг 2 раза в день
5) Тромбо асс 100 мг 1 раз в день
6) Эднит 2,5 мг 2 раза в день
7) Конкор 2,5 мг 2 раза в день
Дневник наблюдения
24.11.08
По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят боли за грудиной, одышка
Состояние больной – удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
25.11.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
26.11.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
27.11.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
28.11.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
1.12.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4 ° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
2.12.08
Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное
Состояние больной – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме
Выписной эпикриз
Больная Ф.И.О.___________ 80 лет поступила в кардиологическое отделение 12.11.08 с жалобами на сжимающие боли за грудиной, одышку, общую слабость
Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией. Максимальный подъем АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимала коринфар, клофелин
Настоящее ухудшение наступило 21.11.08, когда появились боли в области сердца, иррадиирущие в левую лопатку. Боли связаны с эмоциональными переживаниями. Больная обратилась в поликлинику и по СМП была госпитализирована в ГКБ № 19 в отделение реанимации
Состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Грудная клетка болезненная слева. При перкуссии – коробочный звук. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 140/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет
Больной было проведено лечение – нитроглицерин 5 мг, 0,9 % хлорид натрия 200 мл в/в капельно, гепарин 2500 ЕД п/к, аспирин 0,1, эднит 5 мг, коронал 5 мг. Состояние больной стабилизировалось и 22.11.08 больная переведена в кардиологическое отделение, где проводилось лечение – гепарин 2500 ЕД 4 р/д, кардикет 20 мг 2 р/д, тромбо асс 100 мг 1 р/д, эднит 2,5 мг 2 р/д, конкор 2,5 мг 2 р/д. На фоне проводимого лечения боли купированы, АД стабилизировано на уровне 140/80 мм рт ст, на ЭКГ положительная динамика
Во время нахождения в стационаре больной было проведено – общий анализ крови от 24.11.08 (гемоглобин 133 г/л, эритроциты 4,3 млн/л, цветовой показатель 0,92, лейкоциты 9,4 тыс/л, палочкоядерные 4 %, сегментоядерные 59 %, эозинофилы 0 %, базофилы 0 %, лимфоциты 35 %, моноциты 2 %, СОЭ 11 мм/ч), общий анализ крови от 1.12.08 (гемоглобин 132 г/л, эритроциты 4,3 млн./л, цветовой показатель 0,95, лейкоциты 7,5 тыс./л, палочкоядерные 3 %, сегментоядерные 73 %, эозинофилы 1 %, базофилы 0 %, лимфоциты 20 %, моноциты 3 %, СОЭ 12 мм/ч), биохимический анализ крови от 24.11.08 (общий белок 87 г/л, альбумин 41 г/л, общий билирубин 9,89 мкмоль/л, связанный билирубин 3,44 мкмоль/л, ЛПВП 1,5 ммоль/л, ЛПНП 4,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 169 ЕД/л, ACT 36 ЕД/л, АЛТ 28 ЕД/л, мочевина 8,3 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, триглицериды 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1 ммоль/л), биохимический анализ крови от 2.12.08 (общий белок 85 г/л, альбумин 43 г/л, общий билирубин 8, 83 мкмоль/л, связанный билирубин 3,45 мкмоль/л, ЛПВП 1,6 ммоль/л, ЛПНП 3,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза 153 ЕД/л, ACT 30 ЕД/л, АЛТ 20 ЕД/л, мочевина 8,7 ммоль/л, креатинин 75 мкмоль/л, триглицериды 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3 ммоль/л), общий анализ мочи от 24.11.08 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1034, реакция щелочная, белок 0,1 г/л, глюкоза, кетоновые тела, билирубин и уробилиноген – нет), общий анализ мочи от 1.12.08 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1022, реакция щелочная, белок 0,1 г/л, глюкоза, кетоновые тела, билирубин и уробилиноген – нет), ЭКГ от 24.11.08 (синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка), ЭХО КГ от 26.11.08 (аорта уплотнена, не расширена. Аортальные митральные створки уплотнены без нарушения функции. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия левого желудочка с умеренной дилатацией левых отделов. Правые отделы без изменений. Общая систолическая функция левого желудочка в норме, диастолическая – умеренно нарушенная), рентгенография легких от 26.11.08 (легочные поля повышенной прозрачности, признаки эмфиземы, пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена)
Рекомендации
1) Ограничить физическую нагрузку
3) Исключить жирные и соленые продукты
4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л)
5) Наблюдение у кардиолога
6) Контроль АД и лабораторных показателей
Медикаментозные рекомендации
1) Кардикет 20 мг 2 раза в день
2) Тромбо асс 50 мг утром
3) Конкор 2,5 мг 2 раза в день
4) Кордипин 40 мг утром
5) Эднит 10 мг 2 раза в день
Прогноз
Прогноз для жизни – благоприятный
Прогноз для здоровья – относительно благоприятный
Прогноз трудоспособности – неблагоприятный
______6001/08__________ _________________
№ карты № палаты 203
Температурный лист
Фамилия И. О. больного Демидова А.А._______________________
| Дата | 21 11 | 22 11 | 23 11 | 24 11 | 25 11 | 26 11 | 27 11 | 28 11 | 29.11 | 30.11 | 1 12 | 2 12 |
|
| ||||||||||||||||||
| День болезни | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|
| ||||||||||||||||||
| День приб. в стац. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ||||||||||||||||||
| П | АД | Т0 | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | ||
| 140 | 200 | 41 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 120 | 175 | 40 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 150 | 39 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 125 | 38 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 80 | 100 | 37 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 70 | 75 | 36 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 50 | 35 |
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дыхание | 18 | 16 | 18 | 18 | 16 | 16 | 18 | 18 | 16 | 18 | 16 | 18 |
|
| ||||||||||||||||||
| Вес | 72 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 |
|
| ||||||||||||||||||
| Суточное колич. мочи | 1300 | 1300 | 1300 | 1300 | 1300 | 1300 | 1300 | 1300 | 1300 | 1300 | 1300 | 1300 |
|
| ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
| Стул | + |
|
| + |
|
| + |
| + |
|
| + |
|
| ||||||||||||||||||
| Ванна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
Во время приступа стенокардии После приступа стенокардии
21.11.08 24.11.08
Дата: 2019-07-30, просмотров: 175.
