(anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1996 года, когда впервые появились давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое. Больная стала принимать нитроглицерин при появлении болей. Эффект был недлительный. В 2004 году состояние больной ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер, сжимающие, стали возникать при незначительной физической нагрузке, купирующиеся после приема 2 таблеток нитроглицерина. Больная не могла пройти более 300 м и подняться на 2 этаж. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Была госпитализирована в ГКБ № 19. Было проведено лечение – кардикет, конкор, аспирин, пирацетам. После выписки из ГКБ № 19 продолжала назначенное лечение. Периодически возникали боли в области сердца при физической нагрузке. При болях больная принимала нитроглицерин. Больная отметила ухудшение с 20.11.08, когда усилились сжимающие боли в области сердца с кратковременным эффектом после приема нитроглицерина. 21.11.08 обратилась в районную поликлинику и по СМП была госпитализирована в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась 6 ноября 1928 года в Москве

Трудовой анамнез – работала учителем в школе, в настоящее время пенсионерка, инвалид II группы

Бытовой анамнез – социально-бытовые условия удовлетворительные

Питание – регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает, употребляет много соленой и жирной пищи

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – с 2000 года язвенная болезнь 12-перстной кишки с частыми обострениями (2 раза в год), последнее обострение – в апреле 2008 года

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – у родителей наблюдалась стенокардия

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Телосложение нормостеническое

Рост 165 см, вес 72 кг, температура тела 36,7°С

Общий осмотр

Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается коробочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы

Аускультация – при аускультации выслушивается жесткое дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены

Пальпация

Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок – не определяется

Дрожание в области сердца – не определяется

Перкуссия