Эндометриоз - это заболевание, характеризующееся ростом ткани сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами его нормальной локализации на фоне нарушений гормонального и иммунологического гомеостаза

Этиология эндометриоза. Теории происхождения.

Эмбриональная теория (дизонтогенетическая) – нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока.Эндометриоидные гетеротопии развиваются из парамезонефральных протоков или зачатков, из которых образуется ткань эндометрия.

Метапластическая теория - эндометриоидные гетеротопии развиваются за счет метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия.

Трансплантационная теория - эндометриоидные гетеротопии могут попадать в брюшную полость путем ретроградного заноса менструальной крови, и затем распространяться в организме больной лимфогенным и гематогенным путем.

Из многочисленных факторов, способствующих развитию и распространению эндометриоза, следует выделить гормональные нарушения и дисфункцию иммунной системы.

Гормональные нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных очагов, а лишь являются предрасполагающими условиями для возникновения патологического процесса. У пациенток с эндометриозом отмечены наличие несистематических пиков ФСГ и ЛГ, а также снижение базального уровня секреции прогестерона; отмечается развитие синдрома лютеинизации фолликула. Однако у 40% больных эндометриозом сохраняется нормальный двухфазный менструальный цикл. У этих пациенток нарушен механизм цитоплазматического связывания прогестерона, что приводит к извращению биологического действия гормонов.

Экскреция эстрогенов у больных эндометриозом не имеет классической цикличности, она беспорядочная и формирует гиперэстрогенный фон. При изучении экскреции эстрадиола, эстрона и эстриола установлен высокий уровень эстрона. У больных эндометриозом эстрон при повышенной фер-

ментативной активности (гидроксистероиддегидрогеназы) преобразуется в мощный эстроген - 17-β-эстрадиол. Эстрогены стимулируют рост эндометрия, их избыток приводит к росту очагов эндометриоза.

У больных эндометриозом часто выявляются гиперпролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников.

Важная роль в патогенезе эндометриоза принадлежит аутоиммунным реакциям. При нарушениях гормонального статуса дисфункция иммунной системы выражается в подавлении активности естественных клеток-киллеров, а также в повышении концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста, что вызывает избыточный ангиогенез. Выявляются угнетение апоп-тоза и повышение содержания ароматаз в очагах эндометриоза, что является одной из причин развития относительной гиперэстрогении.

В патогенезе эндометриоза определенную роль играют нейроэдокринные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. При заболевании наблюдается дополнительное выделение ФСГ и ЛГ на протяжении менструального цикла, а также некоторое снижение стероидогенеза яичников, которые проявляется в виде незначительной неполноценности желтого тела. Особую роль в развитии эндометриоза имеют перенесенные инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии, нарушение менструального цикла в пубертатном периоде, осложнения родов и абортов.

Условно эдометриоидные гетеротопии можно поделить на три типа: железистые, стромальные, смешанные.

В зависимости от локализации процесса выделяют:

1) эндометриоз половых органов - внутренний и наружный;

2) экстрагенитальный эндометриоз

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) - это эндометриоз тела матки и канала шейки матки.

Наружный эндометриоз делится на перитонеальную и экстраперитонеальную формы.

Перитонеальная форма - относят эндометриоз яичников, тазовой брюшины.

Экстраперитонеальные формы - эндометриоз влагалища, влагалищной части шейки матки, ректовагинальной перегородки, ретроцервикальный.

Экстрагенитальный эндометриоз - эндометриоз прямой кишки, мочевого пузыря, слепой кишки и червеобразного отростка, сальника, печени, легких, почек, мозга.

По глубине проникновения в миометрий аденомиоз делится на четыре стадии:

I - прорастание эндометриоза на небольшую глубину;

II - распространенность процесса до середины толщины миометрия;

III - повреждение патологическим процессом всей стенки матки;

IV - переход патологического процесса на париетальную брюшину и соседние органы.

Клиническая картина эндометриоза зависит от локализации процесса, его продолжительности, сопутствующих заболеваний:

1. Продолжительное течение. Самовольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.

2. Постоянным симптомом является боль, которая появляется и усиливается в предменструальные дни и во время менструации. При продолжительном и тяжелом течении эндометриоза боли беспокоят и после окончания менструации.

3. Диспареуния - боль и дискомфорт при половом акте.

4. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичника).

5. Нарушение менструальной функции, проявляются чаще в виде альгодисменореи. Наблюдаются также перед- и пост менструальные выделения, нарушение ритма менструации и др.

6. Бесплодие - частый спутник эндометриоза.

Диагноз эндометриоза устанавливают на основании: анамнеза, данных бимануального и дополнительных методов исследования (рентгенологического - гистеросальпингография), эндоскопического (лапароскопия, гистероскопия, ректороманоскопия), ультразвукового, кольпоскопического, морфологического и т.п.).

Этапы диагностики эндометриоза:

 • клинические исследования: анамнез, болезненность матки при осмотре, циклическая динамика клинических проявлений, увеличение матки, болезненность в области заднего свода, ретрофлексия матки, боли при смещении матки и придатков и т.д

; • трансвагинальное ультразвуковое исследование – единственная неинвазивная методика;

• гистеросальпингография информативна лишь при глубоком проникновении очагов в миометрий

 • магнитно-резонансная томография высокоинформативна в диагностике аденомиоза и кист яичника;

• определение онкомаркера СА125 (непатогномонично);

 • гистероскопия с гистологическим исследованием тканей;

 • лапароскопия с гистологическим исследованием тканей

Основные виды лечения:

- консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия;

- хирургическое органосохраняющее, предусматривает удаление очагов эндометриоза и сохранение органов;

- хирургическое радикальное с удалением матки и яичников;

- комбинированное (медикаментозное и хирургическое).

Принципы консервативной терапии:

- применение гормонотерапии на фоне энзимотерапии (вобэнзим);

- применение имуномодуляторов (Т-активин, тималин, спленин и др.);

- влияние на оксидантную систему (унитиол, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат);

- угнетение синтеза простагландинов (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.);

Гормональная терапия включает:

- комбинированные эстроген-гестагенные препараты (марвелон, мерсилон, жанин и др.);

- прогестагены (дюфастон, прималют-нор, норколут, оргаметрил);

- антиэстрогены (тамоксифен, нолвадекс, торемифен и др.);

- антипрогестагены (гестринон, мефипристон);

- ингибиторы гонадотропинов (даназол, дановал и др.);

- агонисты гонадотропин-релизинг гормонов (золадекс, декапептил, бусерелин и др.).

4. Профилактика СПИДа в акушерской практике. http://www.lenoblspid.ru/userfiles/Perinatalka.pdf

Методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, основанные на доказательных данных: – антиретровирусная терапия во время беременности и родов; – уменьшение времени контакта инфицированных крови и выделений матери с кожей и слизистыми оболочками ребенка в родах, при показаниях – плановое кесарево сечение; – назначение новорожденному с 8-го часа жизни антиретровирусной терапии азидотимидином в течение 6 недель или невирапином в течение 3-х дней; – отказ от кормления грудью и искусственное вскармливание младенца. Методы, потенциально способные снизить вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку: – выявление и лечение инфекций, передаваемых половым путем; – обогащение рациона питания беременных витамином А и поливитаминами; – обработка родовых путей бактерицидным средством (0,25%-ным раствором хлоргексидина) в период деятельности и завершения родового акта; Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку – использование препаратов внутривенных иммуноглобулинов; – предупреждение реинфекции во время беременности. Перед медицинскими работниками, оказывающими помощь беременным, стоят три задачи: 1. Обеспечивать адекватное наблюдение ВИЧ-положительных женщин. 2. Использовать возможности консультирования и информирования ВИЧ-отрицательных женщин о проблеме ВИЧ, а также о том, как уберечь себя от инфекции. Проводить качественное консультирование по вопросам безопасного сексуального поведения, использования презервативов и профилактики ИППП, включая ВИЧ. 3. Строить свою работу таким образом, чтобы свести к минимуму риск инфицирования ВИЧ как медицинских работников, так и пациентов.

Тестирование беременной на ВИЧ проводится с помощью определения специфических антител методами иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блоттинга (ИБ).

Обычно проводится двукратное тестирование беременных – при первом обращении в женскую консультацию и в третьем триместре беременности (34– 36 недель). Если женщина, поступившая на роды, не была обследована во время беременности или не прошла второе тестирование, врач должен предложить ей пройти обследование в родильном доме.

Профилактика передачи ВИЧ от матери плоду в антенатальном периоде

Если ВИЧ-инфицированная женщина принимает решение сохранить беременность, перед медицинским персоналом встает задача не только поддержать здоровье самой беременной, но и максимально способствовать рождению здорового ребенка. Если при обследовании женщины во время беременности установлено наличие ВИЧ-инфекции, ведение беременной проводится совместно специалистами 14 Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку территориального Центра ВИЧ/СПИДа и акушером-гинекологом в женской консультации по месту жительства. Основные задачи диспансерного наблюдения: – своевременное обследование беременной на ВИЧ и другие ИППП, проведение до- и послетестового консультирования при соблюдении конфиденциальности; – наблюдение за течением беременности, оказание медицинской помощи в полном объеме; – проведение эффективной профилактики передачи ВИЧ ребенку; – оказание социально-психологической поддержки. При наблюдении во время беременности рекомендуется избегать любых инвазивных процедур, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов, слизистых, увеличивается возможность контакта плода с матерью (амниоцентез, взятие проб ворсин хориона и др.).

Химиопрофилактику в период беременности назначает врач Центра ВИЧ/ СПИДа. Перед назначением химиопрофилактики проводится консультирование женщины, во время которого особое внимание уделяется вопросам эффективности назначенных препаратов, а также вероятности побочных эффектов. Профилактическое лечение (химиопрофилактика) назначается не ранее 14-й недели беременности после консультирования женщины и при наличии ее письменного информированного согласия. При более поздних сроках беременности химиопрофилактика назначается с момента определения ВИЧинфицирования. Схема № 1: азидотимидин (тимазид, ретровир) per os по 0,2 г три раза в день (суточная доза 0,6 г) в течение всей беременности. Схема № 2: фосфазид (никавир) per os по 0,2 г каждые 8 часов – три раза в день (суточная доза 0,6 г) – ежедневно в течение всей беременности (см. Приложение № 1). В настоящее время существует достаточно доказательных данных, свидетельствующих о том, что применение азидотимидина (зидовудина) статистически значимо снижает частоту передачи ВИЧ-инфекции детям; использование азидотимидина (зидовудина) по сравнению с невирапином (вирамуном) статистически более эффективно для профилактики передачи ВИЧ ребенку; длительный курс азидотимидина (зидовудина) во время беременности более эффективен, чем короткий.

. Профилактика передачи ВИЧ от матери плоду в интранатальном периоде

Основная доля случаев передачи инфекции приходится на период родов (60–85%), тогда как случаи инфицирования в раннем периоде беременности встречаются реже; в третьем триместре риск инфицирования составляет 15– 25%. Ведение родов у ВИЧ-инфицированной женщины имеет свои особенности, так как, по мнению большинства исследователей, ВИЧ-инфицированные новорожденные в основном заражаются во время родового акта. Продолжительность родового акта более 12 часов, безводный промежуток, длящийся более 4 часов, а также плацентарная недостаточность повышают риск передачи вируса ребенку. Риск возрастает и в случае развития хориоамнионита, что часто обусловлено наличием ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, генитальный герпес). Рекомендуется ведение родов с исключением амниотомии, а также эпизиотомии и перинеотомии, которые проводятся с целью профилактики растяжения тазового дна, разрыва промежности, родовой травмы. Следует отметить, что операция рассечения промежности нередко проводится без серьезных показаний, с профилактической целью. Важно помнить, что большинство родов можно успешно провести без перинео- и эпизиотомии. При консервативном ведении родов на всем протяжении родового акта проводится санация родовых путей 0,25%-ным водным раствором хлоргексидина, хотя в настоящее время имеющихся данных недостаточно, чтобы судить об эффективности этой методики.

Общие рекомендации по уходу за детьми, рожденными ВИЧинфицированными матерями Поскольку ВИЧ-инфицирование плода происходит чаще в интранатальном периоде, следование приведенным ниже рекомендациям уменьшает вероятность заражения ребенка при рождении. – Сразу после рождения ребенка необходимо, насколько возможно, сократить его контакты с кровью и влагалищными выделениями матери. – Во избежание разбрызгивания крови, пересечение пуповины следует выполнять, предварительно наложив поверх ножниц небольшую марлевую салфетку. – Все манипуляции с новорожденным, независимо от ВИЧ-статуса матери, должны проводиться в перчатках до тех пор, пока не будут удалены материнская кровь, околоплодные воды, влагалищный секрет, первородная смазка. – Всем новорожденным в послеродовом периоде, независимо от ВИЧ-статуса, следует обеспечить необходимый температурный режим и проведение профилактики гипотермии. 18 Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку – Для удаления материнской крови и биологических жидкостей сразу после рождения ребенка его необходимо насухо вытереть с помощью полотенца, пеленки или хирургической салфетки. Допускается также мытье новорожденного в теплом водном растворе 0,25%-ного хлоргексидина. – Отсасывание содержимого из полости рта и носа новорожденного с помощью назо-гастрального зонда не проводится, за исключением тех случаев, когда имеет место густое мекониальное окрашивание околоплодных вод. Рекомендуется использовать механический отсос (при давлении ниже 100 мм ртутного столба) с одноразовыми катетерами соответствующего размера или с резиновой грушей. Не следует использовать приспособление для отсасывания содержимого с помощью рта (отсос De Lee). – Для профилактики бленнореи новорожденных обработку глаз рекомендуется проводить эритромициновой или тетрациклиновой глазной мазью или 1%- ным раствором нитрата серебра. – Новорожденного не прикладывают к груди и не кормят материнским молоком. Решение об отказе от кормления грудью женщина должна принимать сама, однако уже в женской консультации ей необходимо убедительно объяснить, что грудное вскармливание в два раза повышает вероятность инфицирования ребенка ВИЧ. Необходимо также дать основную информацию о смесях для искусственного вскармливания и о возможности предоставления бесплатного питания детям до года (такие социальные льготы существуют во многих регионах России). Кроме того, следует заранее позаботиться о наличии в детском отделении адаптированной искусственной смеси для такого новорожденного. Даже если мать приняла решение отказаться от грудного вскармливания, ребенка следует положить на ее тело для контакта «кожа к коже». – Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного, родившегося у ВИЧинфицированной матери, проводится независимо от того, получала мать во время беременности и родов химиопрепараты или нет. Антиретровирусные препараты новорожденному назначает врач-неонатолог или педиатр с восьмого часа жизни, но не позднее 72 часов жизни. В случае более позднего назначения (после 72 часов жизни) эффективность профилактического действия препарата существенно снижается, так как ВИЧ внедряется в ДНК клеток организма ребенка. Схема № 1: азидотимидин (сироп) per os 0,002 г (0,2 мл)/кг каждые 6 часов в течение 6 недель. Схема № 2: невирапин (суспензия) per os 0,002 г (0,2 мл)/кг 1 раз в день в течение 3 дней. 19 Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку Особенности вакцинации в неонатальном периоде Профилактика вирусного гепатита В проводится в первые 12 часов жизни ребенка вне зависимости от наличия контактов с гепатитом В. Профилактическая вакцинация против туберкулеза в родильном доме не проводится. Вакцинация вакциной БЦЖ-М проводится детям с отмененным диагнозом «перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции» или детям с подтвержденным диагнозом «ВИЧинфекция», но при отсутствии иммунодефицита.

БИЛЕТ № 5