Вульвовагинит – нередкое заболевание, характеризующееся воспалением преддверия влагалища (вульвит) и слизистой оболочки влагалища ( кольпит), вызванное различными причинами.

Актуальность изучения вульвовагинитов у девочек объясняется высокой частой регистрации этого заболевания, торпидностью течения, склонностью к рецидивам. В дальнейшем у этих пациенток возникают проблемы с репродуктивной функцией: труб­ное бесплодие, невынашивание беременности, атоническая беременность.

Высокая частота заболевания объясняется особенностями анатомофизиологического строения мочеполовых органов: избыточная складчатость слизистых оболочек, недостаточное смыкание срамных губ в нижних отделах: низкая эстрогенная насыщенность организма, недостаточная выработка гликогена, истонченность и замедленная пролиферация эндотелия полового тракта, нейтральная или слабая щелочная среда влагалища, преобладание во влагалище кокковой флоры, сниженный местный иммунитет, тонкий многослойный плоский эпителий преддверия влагалища, наличие девственной плевы.

Важное значение имеет состояние биоценеза влагалища которое определяется функцией яичников, концентрацией лактофлоры. Максимально часто вульвовагиниты возникаю в возрасте 3-7 лет, так называемый нейтральный период полового созре­вания (85 % обращающихся за помощью пациенток моложе 8 лет), поскольку в это время процессы самоочищения влагалища практически отсутствуют.

Одним из факторов роста вульвовагинитов у девочек является бесконтрольный рост, особенно бесимптомных и торпидно протекающих, урогенитальных инфекций среди взрослого населения.

Этиология и патогенез. Вульвовагиниты делятся на специфические, вызывающиеся гонококками, трихомонадами и хламидиями, вирусами и грибами неспецифиче­ские. Неспецифические вульвовагиниты могут быть первичными и вторичными, кото­рые являются следствием общего заболевания; инфекционными и неинфекционными

Клиническая картина. В зависимости от давности заболевания вульвовагиниты разделяют на: острые (срок заболевания не более 1 месяца, подострые (от 1 месяца до 3 – х) и хронические (свыше 3-х месяцев).

Специфические выльвовагиниты.

Кандидозный вульвовагинит.

 Переходу условно - патогенных грибов рода Candida в паразитическую форму выживания способствует множество факторов, эндокринные заболевания - сахарный диабет, ожирение; недостаточность системы иммунитета, применение антибиотиков, кортикостероидов, дефицит железа в организме, оперативные вмешательства и т.д.

У девочек кандидозная инфекция урогенитального тракта может проявляться кандидозным вульвовагинитом, катарально-мембранным вагинитом, кандидозным уретритом. У половины пациенток поражение половых органов сочетается с микотическим стоматитом, выявляется «географический язык». При кандидозном вульвовагините пациентки жалуются на зуд, жжение, болезненность вульвы. При осмотре отмечает­ся гиперемия малых и больших половых губ, клитора, гименального кольца с творожи­стыми пленками, эрозиями, мацерацией. Из-за выраженного зуда могут наблюдаться экскориации, при длительном течении процесса - лихенизация и мокнутие. При катарально-мембранном вагините на стенках влагалища обнаруживаются эрозии с легко травмируемым дном ( возникает кровотечение при соприкосновении с инструментами ),

покрытые творожистыми пленками. В заднем своде влагалища обнаруживается творожистое или сметанообразное отделяемое. Кандидозный уретрит характеризуется гиперемией и оте­ком губок уретры, сметаноподобным отделяемым из уретры. С наружных половых ор­ганов процесс может переходить на паховые складки и область заднего прохода. На гладкой коже очаги поражения имеют полициклические очертания, блестящие, ярко - красного цвета с беловатым налетом на поверхности; в глубине складок возникают трещины, мацерация. В результате сенсибилизации к грибковой инфекции могут возникать вторичные аллергические высыпания - микиды, напоминающие высыпание при острой или подострой экземе.

Диагностика кандидозноговульвовагинита включает: микроскопическое исследование патологического материала (при окраске мазков по Граму дрожжеподобные грибы окрашиваются в темно - фиолетовый цвет, по Романовскому - Гимза - в розо­вато - фиолетовый цвет), культуральное исследование, РСК с дрожжевыми антигенами.

Лечение кандидозноговульвовагинита включает в себя исключение факторов, провоцирующих рост грибов, местное лечение и системную терапию противогрибковыми препаратами при торпидности заболевания к местному лечению и распространенных формах,

Местно применяют 5% раствор бикарбоната натрия, 3% раствор перекиси водорода, 1 -2% растворы анилиновых красителей. Перечисленные растворы вводят во влагалище при помощи резинового катетера. Девочкам старшего возраста рекомендуются вагинальные таблетки: пимафуцин по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 20 дней или по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней; гино - певарил - 50 по 1 таблетке на ночь в течение 2 недель или гино - певарил - 150 по 1 таблетке в течение 3 дней и кремы «Клотримазол», «Пимафуцин», «Гино - певарил» по 5 г 1 - 2 раза в день в течение 6-10 дней. Для системного лечения кандидозных вульвовагинитов применяют дифлюкан по 50-150 мг (в зависимости от возраста и массы тела) однократно или низорал по 200 мг длительно под контролем функции печени и почек.

Герпетические вульвовагиниты у девочек могут одновременно протекать с герпетическими гингивостоматитами. Инфекция передается от лиц, ухаживающих за ребенком (родители, обслуживающий персонал детских учреждений) или путем инокуля­ции вируса из других очагов поражения. Отмечаются жалобы на выраженную болезненность, зуд и жжение в области вульвы. На вульве, а иногда на стенках влагалища наблюдаются мелкие сгруппированные пузырьки на эритематозном основании. Через 5-7 дней пузырьки вскрываются с образованием эрозий с полициклическими очерта­ниями или подсыхают с образованием серозных корочек. Перед появлением высыпаний за 2 - 3 дня может наблюдаться изменение общего состояния - повышение температуры тела, слабость, тошнота, увеличиваются паховые лимфатические узлы, при пальпации они болезненны.

Диагностика герпетических вульвовагинитов трудности не представляет при классическом течении заболевания. При атипичных формах решающее значение в диагностике имеют культуральные вирусологические методы исследования, ПЦР (полимеразная цепная реакция), ИФА.

Лечение включает применение в продромальном периоде противогерпетических мазей: риодоксоловой, Вира -МП и т.д. Противовирусный препарат ацикловир - перорально применяют в течение 5-7 дней в возрастных дозировках.

Гонорейные вульвовагиниты у девочек . Многослойный плоский эпителий, как правило, не подвергается инфицированию гонококками. Развитие гонорейного кольпита возникает при беременности, когда раз­рыхлен эпителий влагалища; а также у детей до полового созревания и женщин с менопаузой, у которых неполноценность эпителия влагалища связана с эндокринными особенностями.

Клиническая картина гонорейного вульвовагинита у характеризуется резко выраженной гиперемией и отеком больших и малых половых губ, обильным слизисто -гнойным отделяемым иногда с примесью крови. При подострой и торпидной форме выделения незначительны, гиперемия вульвы и влагалища незначительна.

При хроническом процессе клинические проявления гонорейного вульвовагинита практически не отличаются от неспецифических вульвовагинитов, и характеризуются скудной клинической и симптоматикой.

Карышева К.А. выделила следующие признаки хронической гонореи у девочек:

· Симптом старческой вульвы (дряблость и сморщенность кожи больших половых губ в результате хронического воспаления и атрофии поверхностных слоев эпителия;

· Очаго­вое воспаление слизистой преддверия влагалища в области нимфогенитальной бо­роздки, устьев выводных протоков больших желез преддверия влагалища;

· Гиперемия области наружного отверстия уретры, воспаление параректального венозного сплете­ния в области промежности (венозный узелок Карышевой);

· Очаговые воспаления сли­зистой влагалища с точечными кровоизлияниями в ней;

· Гиперемия в области наружного зева шейки матки и гнойное отделяемое из цервикального канала в виде капли.

У детей с гонорейной инфекцией может наблюдаться анемия, эозинофилия, лейкоцитоз.

Диагностика гонорейного вульвовагинита включает бактериоскопическое или бактериологическое обнаружение возбудителя в отделяемом из влагалища. При торпидной форме и хронической гонорее применяется химическая провокация независи­мо от возраста путем смазывания влагалища, прямой кишки 1% раствором Люголя, а уретры 0,5 - 1% раствором нитрата серебра. Провокация гоновакциной применяется после трех лет в дозах 150 - 200 млн. микробных тел с последующим забором мате­риала из влагалища, уретры и прямой кишки в течение трех дней. После наступления половой зрелости биологической провокацией служат месячные.

Лечение. Перед назначением антибиотиков необходимо определить чувствительность к ним гонококков. Основным средством остаются препараты пенициллина. При острой гонорее на курс лечения составляет 3,4 млн ЕД бензилпенициллина (6 раз в сутки рав­ными дозами в зависимости от возраста по 50. 000 - 200. 000 ЕД), при хронической гонорее - на курс лечения 4,2 — 6,8 млн ЕД. В случае отсутствия эффекта от проводимой тера­пии применяются сульфаниламидные препараты, левомицетин. Вакцинотерапия гоновакциной проводится с трехлетного возраста в виде 4-8 внутримышечных инъекций с интервалом 2 - 4 дня (под контролем общего состояния), начиная с 50 - 100 млн. микробных тел и повышая последующую дозу в 1,5 раза от предыдущей. Максимальная доза для детей 500 млн. микробных тел. Местно применяют сидячие ванночки с раствором ромашки, слабые растворы перманганата калия (1:20 000) при отсутствии острых проявлений.

Лечение следует проводить в стационарных условиях. Контроль излеченности школьницам можно проводить амбулаторно, девочкам дошкольного возраста стацио­нарно.

Трихомонадные вульвовагиниты у девочек делятся на свежие (острый, подострый и торпидный), давностью инфекции до 2-х месяцев и хронические - свыше 2^х ме­сяцев. Выделяют трихомонадоносительсво, когда при наличии возбудителя отсутству­ют какие-либо клинические проявления. Клиническая картина трихомонадного уретрита характеризуется гиперемией вульвы, иногда бедер и паховых складок. Отделяемое влагалища жидкое, гнойное, пенистое. Пациентки жалуются на зуд и жжение. При хро­ническом течении процесса развивается эрозивный или фолликулярный кольпит.

Диагностика трихомониаза должна проводится многократно, поскольку однократное отсутствие возбудителя не исключает инфицированности. Применяются исследования нативных и окрашенных препаратов, культуральные исследования показа­ны в сомнительных случаях и для контроля излеченности.

Лечение трихомонадной инфекции проводят метронидазолом. Девочкам в возрасте 1-5 лет назначают по 1/3 таблетки (0, 083 г) 2 - 3 раза в день в течение 10 дней; 6-10 лет по 1/2 таблетки (0,125 г) 2 - 3 раза в день; 11-15 лет по 0,25 - 2 раза в день в течении 10 дней. Для лечения заболевания также применяют макмирор, тиберал, нитазол. Местно - ва­гинальные свечи нитазола в течение 15 дней, для детей младшего возраста - крем Пимафуцин (обладает противогрибковой и противотрихомонадной активностью).

Хламидийные вульвовагиниты характеризуются незначительными поражениями вульвы, однако чаще чем при неспецифических вульвовагинитах наблюдаются цервициты с петехиальными кровоизлияниями на шейке матки. При остром течении отмечатся умеренная гиперемия наружных половых органов, болезненность вульвы, слизистые или слизисто - гнойные выделения из влагалища. При заборе материала и обследова­нии при помощи медицинских инструментов отмечается повышенная ранимость обо­лочек с возникновением кровоточивости. В мазках лейкоцитов обнаруживается немно­го, а в крови определяется незначительное повышение палочкоядерных нейтрофилов при отсутствии лейкоцитоза. При подостром и хроническом течении клинические про­явления крайне скудны. Хламидийные вульвагиниты характеризуются дли­тельным и торпидным течением.

Диагностика. Материал для исследования проводится специальными палочками с дак-роновыми тампонами для забора эпителиальных клеток со стенок влагалища, уретры, прямой кишки. Золотой стандарт обнаружения хламидий - посев на клетки Мак - Коя. В практике применяется окрашивание материала по Романовскому — Гимзе и Папаниколау, прямая реакция иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ для обнаружения антигенов хламидий (ИФА), полимеразная цепная реакция (ПЦР). Лечение Назначение препаратов тетрациклинового ряда противопоказано детям до 12 лет, хинолонов до 18 лет. Эритромицин назначается в дозе 50 мг/кг в сутки на 4 прие­ма а течение 10-14 дней, тетрациклин детям старше 12 лет 20 - 25 мг/кг в течение 14 дней, доксициклин применяется у детей старше 12 лет в дозе взрослых в течение 7 -14 дней. По клиническим показаниям могут применяться; метилурацил, витамины группы В, стекловидное тело в терапевтических дозах.

Дифференциальная диагностика вульвовагинитов зависит от установленного этиологического агента(ов). Нередко поражение половых органов связано с многоформной экссудативной эритемой.

Профилактика вульвовагинитов включает санацию хронических очагов инфекции, ле­чение сопутствующих заболеваний, исключение вредных привычек, гигиеническое вос­питание девочки, рациональное питание, контроль заболеваемости среди взрослого населения.

Билет №2.

1. Ведение беременности и родов у женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы (врожденные и приобретенные пороки сердца).