Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Neisseria meningitides вызывает менингококковую инфекцию — острое инфекционное заболевание человека, которое передается воздушно-капельным путем; характеризуется локальным поражением слизистой оболочки носоглотки с последующей генерализацией в виде менингококковой септицемии (менингококцемия) и воспаления мягких мозговых оболочек (менингококковый менингит).
Таксономия
семейство Neisseriaceae, род Neisseria, вид Neisseria meningitidis.
Морфология
Менингококки — грамотрицательные диплококки в виде кофейных зерен или фасоли (размер около 1 мкм), вогнутые поверхности которых соприкасаются друг с другом. Спор не образуют. Имеют пили 4 типа. Образуют микрокапсулу полисахаридной природы. Способны переходить в L-формы.
Культуральные свойства
Строгие аэробы, капнофилы. Растут на средах с добавлением белка (сыворотка, кровь, асцетическая жидкость). Растут при 37 °С , 5% СО2 стимулирует их рост. На плотной среде образуют нежные бесцветные округлые мелкие колонии. На кровяном агаре не дают гемолиза. Требовательные к питательным средам: необходимо включение в них аминокислот в качестве источников углерода и азота. Оптимум для роста: рН 7,2–7,6, температура 37 С.
Биохимические свойства
менингококков выражены слабо: из углеводов, например, расщепляют только глюкозу и мальтозу с образованием кислоты без газа и могут быть поэтому дифференцированы от других грамотрицательных кокков.Биохимическая активность низкая. Оксидазо- и каталазоположительны. Протеолитическими свойствами не обладают.
Антигенная структура
неоднородна: имеют родовой антиген (белки и полисахариды), а также видовой (протеиновый), групповые (полисахаридные капсульные) и типоспецифические антигены (белки наружной мембраны).
По капсульным антигенам различают 13 серогрупп менингококков, среди которых наибольшее значение в патологии человека имеют серогруппы A, B, C, X, Y, W-135, отличающиеся друг от друга по строению. Серогруппа А, например, характеризуется наличием N-ацетилманнозоамина фосфата. Внутри вида штаммы N. meningitidis, циркулирующие в том или ином регионе, могутотличаться по генетическим и антигенным свойствам, характеризуя возбудителя с точки зрения его вирулентности и определяя таким образом эпидемиологическую ситуацию этого региона.
Обладают сложной антигенной структурой. По капсульным полисахаридным антигенам делятся на 13 серогрупп; наиболее важные, связанные с заболеванием у человека, – A, B, C, D и X, Y, Z, W-135, 29F (групповые антигены обнаруживаются в крови и ликворе у больных с активной формой инфекции).
По белковым антигенам клеточной стенки внутри серогрупп подразделяются на 20 сероваров (1, 2, 3 и т.д.).
Определение серогруппы и серовара имеет значение для контроля над ходом эпидемического процесса. Ведущее значение в эпидемическом подъеме заболеваемости принадлежит менингококкам серогруппы А. Менингококки, содержащие серовар 2, чаще выделяются при генерализованных формах инфекции.
Резистентность
Во внешней среде менингококки не выживают, погибая от высушивания, охлаждения, нагревания выше 50 °С. Чувствительны к дезинфицирующим средствам. Менингококки чувствительны к различным физическим и химическим факторам, плохо переносят высушивание, мгновенно погибают при кипячении. Довольно чувствительны к низким температурам, к действию
обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов. Чувствительны к большинству используемых в клинике антибиотиков, однако существуют и резистентные штаммы.
Факторы патогенности
Основные факторы патогенности: капсула, пили IV типа, белки наружной мембраны, эндотоксин, ферменты агрессии.
1. Капсула полисахаридной природы нейтрализует фагоцитарную активность клеток, способствуя внутриклеточной персистенции.
2. Фимбрии (пили) обеспечивают адгезию менингококков к клеткам эпителия носоглотки.
3. Белки наружной мембраны – комплекс множества белков на поверхности клеточной стенки, которые участвуют в прикреплении менингококка с клетками хозяина, способствуют проникновению менингококка внутрь клетки и участвуют в обменных процессах между паразитом и клеткой хозяина (метаболизм железа, меди, цинка и т.д.).
4. Эндотоксин менингококков представляет собой липополисахаридный комплекс, который индуцирует синтез цитокинов, проявляет пирогенность, имеет сходство с гликолипидами человека (антигенная мимикрия), обладает летальными свойствами (развитие токсического шока и диффузной внутрисосудистой коагуляции). ответственный за многие токсические эффекты при менингококковых инфекциях (кровоизлияния, кожные высыпания и др.);
5. Патогенное действие менингококка определяется продукцией ряда ферментов: гиалуронидазы – фактора распространения; нейраминидазы и фибринолизина – факторов инвазии; оксидазы и супероксиддисмутазы – факторов микробного антагонизма. Также факторы микробного антагонизма: бактериоцины, оксидаза и каталаза. IgA-протеазы, защищающие бактерию от действия антител.
Эпидемиология
Менингококковая инфекция — антропоноз: единственным источником инфекции служит человек (больной и бактерионоситель). Входные ворота и место обитания менингококков чаще всего носоглотка. Заражение в основном происходит аэрогенным механизмом, путь — воздушно-капельный.
Особую опасность представляют так называемые здоровые носители (бессимптомная инфекция), так как они часто остаются невыявленными. В межэпидемический период частота носительства колеблется в пределах 5–30%, в период эпидемии — до 70–80%. Подъем заболеваемости носит сезонный характер: ранней весной и поздней осенью, что, возможно, связано с нарушением резистентности макроорганизма. Распространению менингококковой инфекции способствует скученность (детские коллективы, казармы) и неблагоприятные гигиенические условия.
Природный резервуар менингококков – слизистая оболочка носоглотки человека. Менингококки паразитируют как на поверхности слизистой оболочки, так и внутри эпителиоцитов. Основной источник инфекции – здоровые бактерионосители, а также больные менингококковым назофарингитом, редко – больные с генерализованной формой инфекции. Восприимчивы в основном дети и лица юношеского возраста. Заболеваемость возрастает в осенне-зимний период. Возникновению вспышек способствует скученность детей, учащихся в организованных коллективах.
Иммунитет
После перенесения инфекции развивается приобретенный антибактериальный группоспецифический иммунитет. Человек обладает и стойким врожденным иммунитетом в отношении менингококков, о чем свидетельствует высокая частота носительства и относительно редкие заболевания менингитом
после заражения. Иммунитет к менингококковой инфекции связан с наличием комплементсвязывающих антител. Их роль подтверждается успехом в серотерапии менингита при помощи антибактериальных лечебных иммунных сывороток. Менингитом чаще заболевают дети (в возрасте от 6 мес. до 10 лет), у которых отмечается низкий уровень антител. У детей старшего возраста отмечается рост титра антител к белковому, полисахаридному и липоолигосахаридному
антигенам. Важную роль в иммунитете при менингококковой инфекции играет фагоцитоз.
Лечение
Для лечения менингококковых инфекций применяют бензилпенициллин и его производные (ампициллин, оксациллин). При непереносимости пенициллинов назначают левомицетин или рифампицин. Антибиотики выбора — пенициллины, цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон), ципрофлоксацин и др.
Профилактика
Неспецифическая профилактика направлена на изоляцию больных и носителей. В очаге проводят дезинфекцию, УФ-облучение, проветривание помещений. Следует избегать скученности людей. Для специфической профилактики разработана химическая полисахаридная вакцина, состоящая из антигенов наиболее часто встречающихся менингококков (серогрупп А, С и др.). Вакцина применяется по эпидпоказаниям: в группах риска, контактировавших с больными или носителями. Вакцины из полисахаридов серогрупп А и С не защищают против N. meningitidis группы В. Иногда возможна пассивная специфическая профилактика у детей, контактировавших с больным ребенком,
с помощью антименингококковых сывороток
Диагностика
Выбор исследуемого материала определяется формой менингококковой инфекции. Для постановки диагноза церебро-спинального менингита берется цереброспинальная жидкость. Исследованию подвергают также секрет из носоглотки у больных и носителей; кровь и пунктат из петехий при подозрении на сепсис; органы погибших людей. Материал исследуется бактериоскопическим методом. При бактериоскопии спинномозговой
жидкости обнаруживают грамотрицательные бобовидные диплококки, располагающиеся как внутри лейкоцитов, так и вне их. При бактериологическом методе делают посев цереброспинальной жидкости на специальные среды, содержащие аминокислоты. Выделенную чистую культуру идентифицируют до вида по комплексу морфологических, тинкториальных, биохимических и антигенных свойств. С конца первой недели заболевания возможно использование серологического метода (РНГА, непрямой метод РИФ). При исследовании секрета из носоглотки следует иметь в виду присутствие двойников, морфологически и тинкториально идентичных N. meningitidis: в отличие от патогенов они растут на простых питательных средах, отличаются по ферментативным и антигенным свойствам (не агглютинируются антименингококковыми сыворотками). Возможны ускоренные методы диагностики с помощью обнаружения бактериальной ДНК в исследуемом материале посредством ПЦР, обнаружения антигенов в РИФ.
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Гонорея – инфекционное заболевание, которое характеризуется преимущественным гнойным поражением слизистой оболочки мочеполового тракта, конъюнктивы глаз, глотки и прямой кишки.
Таксономия
Семейство Neisseriaceae, род Neisseria, вид Neisseria gonorrhoeae
Морфология
Грамотрицательные диплококки, имеют форму кофейных зерен или почек, сложенных вогнутыми сторонами друг к другу. Неподвижны, спор не образуют, имеют микрокапсулу, пили IV типа. Факультативные анаэробы. Способны переходить в L-форму, с чем связано развитие хронической инфекции. В гнойном отделяемом располагаются внутри лейкоцитов — незавершенный фагоцитоз. Могут наблюдаться и вне лейкоцитов.
Культуральные свойства
Гонококки принадлежат к наиболее прихотливым бактериям. Оптимальный рост наблюдается на средах с нативным сывороточным белком (добавляют сыворотку, кровь, асцетическую жидкость) во влажной среде с содержанием в воздухе 3-10% СО2. На плотной среде образуют мелкие бесцветные колонии.
Дифференцируют 4 типа гонококков (I, II, III, IV) по морфологии колоний при боковом освещении в стереоскопическом микроскопе. Только у гонококков I и II типов обнаружены пили и они обладают вирулентностью. Гонококки I типа выделяются при острой гонорее, образуют колонии ярко-оранжевого цвета. Гонококки II типа выделяются при бессимптомном течении болезни, образуют колонии голубовато-зеленого цвета. Гонококки III и IV типов – это музейные штаммы, авирулентны, образуют тусклые колонии без четкого разделения цветных полос.
Аэробы, хемоорганотрофы; требовательны к питательным средам: обязательно добавление сыворотки или крови; растут на средах с добавлением асцитической жидкости или аминокислот (аргинин и другие добавки). Оптимум роста наблюдается при температуре 36–37 С, рН 7,3–7,4 и повышенном содержании СО2.
Биохимические свойства
Биохимически малоактивны. Протеолитически неактивны. Характеризуются низкой сахаролитической активностью: ферментируют только глюкозу. Оксидазо- и каталазоположительны. Легко подвергаются аутолизу.
Антигенная структура
Обладают сложной антигенной структурой. Антигенной специфичностью обладают пили, пориновый белок, белки наружной мембраны, липоолигосахарид. По сравнению с другими грамотрицательными бактериями гонококки не имеют типичного ЛПС с длинной О-специфической полисахаридной цепью, а имеют короткий гликолипид, который называется липоолигосахаридом, его структура напоминает структуру гликосфинголипида цитоплазматической мембраны человека. Присутствие на поверхности микроба структуры, идентичной структуре клетки человека, мимикрирует микроб, позволяя ему избегать иммунного распознавания.
Основными антигенами гонококков являются пили, окружающие поверхность бактерии, состоящие из белка пилина. Последовательность аминокислот пилина у гонококков высоковариабельна, что делает их антигенно-различными не только между штаммами, но даже и внутри штамма.
Резистентность
Гонококки высокочувствительны к высушиванию, солнечным лучам, дезинфицирующим средствам и другим физико-химическим факторам, что следует учитывать при заборе и транспортировке клинического материала. В конце XX в. появились пенициллиназо - продуцирующие гонококки, устойчивые к бета-лактамным антибиотикам, а затем к тетрациклинам и фторхинолонам (ципрофлоксацину).
Факторы патогенности
Основные факторы патогенности: капсула, пили IV типа, белки наружной мембраны, эндотоксин, секретируемые факторы персистенции, бактериоцины, ферменты.
1. Микрокапсула, в структуре которой важная роль отводится сиаловой кислоте, блокирует активацию комплемента, защищает от фагоцитоза, способствует внутриклеточной локализации гонококка.
2. Ворсинки (пили, фимбрии) IV типа – факторы адгезии гонококка к поверхности клеток слизистой оболочки мочеполового тракта, также они способствуют внутриэпителиальной инвазии и повышают устойчивость гонококка к фагоцитозу.
3. Белки наружной мембраны (Ора, Орс, рП и др.) – факторы колонизации. Они усиливают адгезию, внутриклеточную инвазию, антифагоцитарную активность, устойчивость к бактерицидности сыворотки.
4. Бактериоцины гонококков (гоноцины) – факторы колонизации, как и лизоцим, участвуют в формировании микробного биоценоза.
5. Эндотоксин гонококков – комплекс белка и липоолигосахарида, участвует в деструктивном действии патогена на эпителий слизистых оболочек.
6. Факторы персистенции гонококка – АЛА и АКА. Штаммы гонококка с высокой АЛА и АКА чаще выделялись от больных с хронической формой гонореи.
7. Из ферментов патогенности у гонококков следует отметить гиалуронидазу, протеазы, супероксиддисмутазу, каталазу, мурамидазу (лизоцим).
Гиалуронидаза - фактор распространения гонококка в межклеточном пространстве, приводит к поражению органов малого таза (восходящая гонорея).
Протеазы разрывают клеточные связи, нарушают целостность мембран, разжижают слизь; IgA-протеаза разрушает секреторные антитела.
Ферменты лизоцим, каталаза, супероксиддисмутаза, β-лактамаза – факторы микробного антагонизма.
Определенный процент штаммов гонококка устойчив к антибиотикам за счет наличия R-плазмид, продукции β-лактамазы и других факторов антибиотикорезистентности.
Пили инициируют адгезию (прикрепление) гонококков к клеткам макроорганизма. Они ингибируют фагоцитоз нейтрофилами, участвуют в обмене генетическим материалом между отдельными особями.
Пориновые белки Por, или протеин I, препятствуют слиянию лизосом с фагосомой, способствуя тем самым внутриклеточному выживанию гонококков.
Оpa-белки (от англ. opacity — мутность), или протеин II, усиливают адгезию гонококков к клеткам макроорганизма.
Протеин III блокирует антибактериальное действие сыворотки.
Липоолигосахарид наружной мембраны обладает свойствами эндотоксина — вызывает повреждение клеток и воспалительную реакцию ткани.
IgA-протеазы разрушают секреторный иммуноглобулин слизистых оболочек.
Эпидемиология
Типичным биотопом паразитирования гонококка являются клетки эпителия слизистой оболочки мочеполовых путей человека. Источник инфекции – больной острой и хронической, особенно бессимптомной (торпидной) формой гонореи. Пути передачи половой, контактно-бытовой, может заражаться новорожденный при прохождении через родовые пути. Восприимчивость высокая.
Гонококки паразитируют только в организме человека, являющегося единственным источником заражения, сопровождающегося заболеванием. Входные ворота чаще всего слизистые оболочки, выстланные цилиндрическим эпителием (слизистые мочеполового тракта, глаза), где происходит размножение гонококков. Встречаются аноректальные и орофарингеальные формы гонореи. Механизм передачи — контактный, путь — половой, при бленнорее — путем контакта конъюнктивы глаза новорожденного с инфицированной слизистой оболочкой половых путей матери.
Иммунитет
Иммунитет не формируется, часто регистрируется реинфекция.
Лечение
Против β-лактамазоактивных штаммов гонококков применяют цефалоспорины, макролиды и др. Осуществляют выбор антибиотиков, которые в субингибиторных концентрациях подавляют факторы персистенции гонококков. При лечении хронической гонореи используют убитую вакцину. Обычно применяют цефалоспорины, фторхинолоны и др. Однако, учитывая возрастающую устойчивость гонококков к антибиотикам, крайне желательна антибиотикограмма. При хронической гонорее иногда применяют иммунотерапию в виде убитой гоновакцины. Учитывая также то, что гонорея может быть одновременно с другими инфекциями, например с хламидиозом, желательно подбирать антибиотики, действующие и на гонококки, и на хламидии.
Профилактика
Из-за антигенного разнообразия гонококков специфическая профилактика не разработана. Должна соблюдаться неспецифическая профилактика: исключение случайных половых связей, контроль за излеченностью больных, использование презервативов, санитарно-просветительная работа и т.п
Диагностика
Материал для исследования: чаще гной из уретры, влагалища, шейки матки; реже — из прямой кишки, глотки, суставной жидкости. Бактериоскопический метод: в мазках, окрашенных по Граму, видны грамотрицательные внутриклеточные диплококки в виде зерен кофе в большинстве случаев. Однако это не гарантия правильного диагноза, особенно у женщин, имеющих в составе микрофлоры диплококки-комменсалы. Поскольку уретриты и другие воспалительные заболевания мочеполовой системы могут быть и негонококковые, необходим бактериологический метод: исследуемый материал засевается на среды с добавлением аминокислот. Посевы инку-
бируют в атмосфере с повышенным содержанием СО2. Выделенную культуру идентифицируют по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим, антигенным признакам. Реже используется серологический метод диагностики гонореи, чаще при хронических формах болезни. Используют также молекулярно-биологические (ПЦР) и иммунологические методы для идентификации гонококковых антигенов в материале от больного с помощью РИФ и коагглютинации.
При острой форме гонореи ведущим является бактериологический метод, возможен бактериоскопический метод, при хронической – поиск антител к возбудителю.
Исследуемый материал: из уретры у юношей и взрослых мужчин, из канала шейки матки и уретры у женщин; из глотки в случае орогенитального контакта; материал, взятый при лапароскопии или пункции заднего свода влагалища при подозрении на воспаление органов малого таза; кровь, гной, синовиальная и др. жидкости при генерализации процесса; материал конъюнктивы при экстрагенитальной локализации; первая порция мочи.
При диагностике хронической и торпидно протекающей формах гонореи выделить возбудителя трудно, так как гонококк паразитирует внутри клеток эпителия. Поэтому существует метод выделения внутриклеточно паразитирующих патогенных нейссерий (менингококков и гонококков). Сущность метода заключает во взятии в качестве исследуемого материала клеток от больного, в которых паразитирует патоген. Клетки подращивают в среде 199 или среде Игла, затем делают высев на элективные среды, содержащие лизоцим.
P ROTEUS
Таксономия
Cемейство Enterobacteriaceae, род Proteus. Включает 5 видов, из которых в патологии человека наибольшее значение имеют два вида: P. vulgaris и P. mirabilis. Название род получил в честь греческого бога Протея, способного принимать различные обличия.
Морфология
Грамотрицательные палочки с закругленными концами размером 0,4-0,6x1-3 мкм, располагающиеся попарно или цепочками, не образуют капсулу, подвижны за счет перитрихий.
Культуральные свойства
Хорошо растут на обычных питательных средах. На плотных средах образуют два типа колоний. В Н-форме (от нем. Hauch - дыхание) дают на МПА характерный ползучий рост в виде нежной вуали голубовато-дымчатого цвета (феномен роения), который используют при выделения чистой культуры при посеве методом Щукевича. Это типичная форма роста. При неблагоприятных условиях, в частности при росте на средах с добавлением желчи, образуют О-формы колоний (от нем. ohne Hauch - без дыхания): крупные, с ровными краями.
Биохимические свойства
Обладают выраженной биохимической активностью. Являются гнилостными микроорганизмами, способными окислять белки до α-кетокислот и аммиака. Основными биохимическими признаками, отличающими от других представителей семейства Enterobacteriaceae, являются:
1. продукция фенилаланиндезаминазы;
2. продукция сероводорода;
3. расщепление мочевины;
4. отсутствие расщепления лактозы;
5. разжижение желатина.
P. mirabilis, в отличие от P. vulgaris, утилизирует цитрат, не продуцирует индол и обладает орнитиндекарбоксилазой.
Антигенная структура
Обладают термостабильным соматическим О-антигеном и жгутиковым и Н-антигенами.
Резистентность
Устойчивы к воздействию факторов окружающей среды. Переносят нагревание до 60 °С в течение 1ч. Длительно сохраняется жизнеспособность в слабых растворах фенола и других дезинфицирующих веществ. Входят в состав факультативной микрофлоры толстой кишки и влагалища. Можно обнаружить в сточных водах.
Факторы патогенности
Основной фактор патогенности – ЛПС клеточной стенки.
Эпидемиология
Протеи относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Вызывают инфекцию мочевыводящих путей и гнойную раневую инфекцию, в том числе сепсис. Заболевания могут протекать как эндоинфекция, а такжебыть результатом внутрибольничной инфекции.
Протеи обычно сапрофиты, чаще всего заражение происходит алиментарным путем.
Иммунитет
Протективный иммунитет не формируется.
Лечение
Для лечения используют колипротейный бактериофаг и проводят этиотропную антибиотикотерапию.
Профилактика
Специфическая профилактика не разработана.
Диагностика
Используют бактериологический метод исследования. Материал для исследования: гной, моча, рвотные массы, кровь, ликвор, мокрота, плевральны экссудат. Посев материала производят на лактозосодержащие дифференциальные среды и на скошенный агар по методу Щукевича (в конденсационную воду, в месте скоса агара). Выделенную культуру идентифицируют по биохимическим свойствам.
ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА
Газовая гангрена — тяжелая раневая инфекция, вызываемая бактериями рода Clostridium семейства Clostridiaceae и характеризующаяся острым тяжелым течением с интоксикацией, некрозом тканей и их распадом. Преимущественную роль играют возбудители четырех видов: C. perfringens
(70–80% случаев), C . novyi (C . oedematiens) (20–30% случаев), C . septicum (10–15% случаев) и C. histolyticum (5–10% случаев). Возбудители относятся к семейству Clostridiaceae, роду Clostridium, который включает до 100 видов, из которых патогенные для человека являются возбудители газовой гангрены, столбняка и ботулизма.
Морфология
Вегетативные клетки — крупные прямые палочки с обрубленными или закругленными (C. histolyticum) концами. Клетки разных штаммов могут отличаться друг от друга по своей толщине и длине. Располагаются клостридии парами или цепочками. Из дополнительных факторов дифференцирующим признаком служит наличие капсулы и отсутствие жгутиков только у C. perfringens. Клостридии хорошо окрашиваются анилиновыми красителями. Они грамположительные, имеют овальные или сферические споры, расположение которых зависит от вида: центральное расположение у C. perfringens, субтерминальное у C. novyi и C. septicum или терминальное у C. histolyticum. Диаметр превышает толщину клетки, вследствие
чего бактерии принимают различные формы (булавовидную или веретенообразную).
Культуральные свойства
Возбудители газовой гангрены — строгие анаэробы, поэтому необходимо обеспечить должный анаэробиоз при культивировании. Для этого используют различные методы: физический (регенерация сред — кипячение среды с последующим быстрым охлаждением и заливанием
поверхности вазелиновым маслом или парафином; посев в ≪высокий столбик≫ питательной среды; применение анаэростатов); химический (использование газогенераторных систем типа Gas-Pack, добавление в питательные среды кислородредуцирующих веществ — тиогликолевой кислоты, тиогликолята натрия, цистеина и др.); биологический (совместное выращивание анаэробов и аэробов — метод Фортнера).
В жидких питательных средах (например, среда Китта–Тароцци) клостридии дают помутнение и газообразование. Особенно интенсивно растут C. Perfringens (при 43 С) в течение 1–3 ч, а другие виды — через 12–18 ч. При посеве возбудителей газовой гангрены в ≪высокий столбик≫ сахарного агара могут наблюдаться три варианта колоний: гладкие (S), шероховатые (R) и слизистые (М). S-колонии — чечевицеобразные или дискообразные, R-колонии растут в виде пушинок с плотным центром. На поверхности плотных сред S-колонии в начале роста напоминают пенные капли росы, затем теряют свою прозрачность и становятся серовато-белыми, куполообразными, с гладкой блестящей поверхностью и ровными краями. R-колонии имеют неправильную форму с фестончатыми краями и бугристой поверхностью. М-колонии похожи на S-колонии, отличаясь более
высоким куполом и слизистой консистенцией. На кровяном агаре колонии всех видов клостридий, кроме C. histolyticum, окружены зоной гемолиза.
Сульфитредуцирующие свойства возбудителей газовой гангрены выявляются на ≪высоком столбике≫ железосульфитной среды Вильсона–Блера, где происходит почернение среды с множественными разрывами агара (C. perfringens через 4–6 ч). Для C. perfringens также характерен рост на лакмусовом молоке: через 2–4 ч инкубации при температуре 43 С в среде появляются кирпично-красный пронизанный пузырьками газа творожистый осадок казеина и прозрачная сыворотка. На желточно-молочно-лактозном агаре (среда Виллиса–Хоббса) находят липолитические свойства клостридий в виде появления белых опалесценций вокруг колоний, лецитиназные свойства в виде перламутровой (жемчужной) опалесценции, а также рост лактозоположительных колоний. Оптимум роста: рН 7,0–7,4, температура 37 С (для ускоренной диагностики 42–43 С).
Биохимические свойства
Все штаммы сбраживают многие углеводы с образованием кислоты и газа, не ферментируют манит; некоторые штаммы могут разлагать глицерин, инулин и крахмал. Большинство штаммов C. Perfringens обладают слабыми протеолитическими свойствами, вырабатывают ферменты, разжижающие желатин.
Антигенная структура
Основу классификации возбудителей газовой гангрены по антигенному признаку составляют тип и характеристики экзотоксинов, вырабатываемых бактериями. У C. perfringens выделяют шесть сероваров (А, В, С, D, E, F), все они образуют альфа-токсин (лецитиназу). У C. novyi обнару-
жено четыре серовара (А, В, С, D), в патологии человека значимы только возбудители типа А. Другие возбудители газовой гангрены не классифицированы по признаку продуцируемых токсинов.
Факторы патогенности
Бактериями C. perfringens продуцируется наиболее сложный токсический комплекс, состоящий из нижеперечисленных токсинов (ферментов):
a-токсин, или лецитиназа С, интенсивно продуцируемый бактериями типа А, оказывает дерматонекротизирующее, гемолитическое и летальное действие (убивает лабораторных животных при внутривенном введении);
b-токсин, продуцируемый бактериями типов В и С, проявляет некротизирующее и летальное действие, вызывает некротический энтерит;
d-токсин, в основном продуцируемый бактериями типов В и С, оказывает летальное и гемолитическое действие;
q -токсин, в основном продуцируемый бактериями типа С, вызывает дерматонекротизирующее, летальное и гемолитическое действие;
e-токсин, продуцируемый бактериями типа В, оказывает летальное и дерматонекротизирующее действие;
k-токсин (коллагеназа и желатиназа), продуцируемый бактериями типов А, С, разрушает ретикулярную ткань мышц и коллагеновые волокна соединительной ткани, оказывает летальное и некротизирующее действие;
l-токсин (протеиназа), обусловливающий некротические свойства, расщепляющий денатурированный коллаген и желатину;
g- и h-токсины, оказывающие летальное действие на лабораторных животных; их биохимическая природа остается неизвестной;
m-токсин, ответственный за повышенную проницаемость тканей;
n-токсин (дезоксирибонуклеаза), расщепляющий нуклеиновые кислоты.
Для человека патогенны токсины C. perfringens типов А, В, С. Мишени для основных токсинов - биологические мембраны в различных тканях. Поражения обусловлены ферментативными процессами, катализирующими гидролитическое расщепление и нарушение клеточной проницаемости с последующим отеком и аутолизом тканей, характерными для газовой гангрены. Другие виды клостридий (C. novyi, C. septicum, C. histolyticum) продуцируют токсины, представляющие собой различные по структуре и функциям белки, обладающие летальными, некротизирующими и гемолитическими и свойствами. C. novyi вырабатывает восемь токсинов, определяющих патогенность, C. septicum — пять токсинов, а C. histolyticum — четыре токсина.
Клостридии C. perfringens типов А и С образуют энтеротоксин, вызывающий пищевые токсикоинфекции. Это термолабильный протеин, образующийся при споруляции бактерий в толстой кишке; его практически не образуют лабораторные культуры, он быстро разрушается при термической обработке пищевых продуктов. Также у C. perfringens в качестве фактора патогенности имеет значение капсула, препятствующая фагоцитозу бактерий.
Резистентность
Возбудители газовой гангрены чувствительны к температуре 80 С в течение 30 мин, инактивируются 1% раствором хлорамина, 6% раствором перекиси водорода. Споры устойчивы к кипячению в течение 20– 160 мин. Инактивация спор достигается автоклавированием при 130 С в течение 20 мин. В почве и воде споры могут сохраняться десятки лет. Токсины C. perfringens относительно быстро (несколько часов) разрушаются под влиянием различных факторов внешней среды. Наибольшей устойчивостью отличаются предшественники экзотоксина — протоксины, которые в неактивной форме могут выдерживать даже кипячение в течение 30 мин.
Эпидемиология
Газовая гангрена — сапронозное заболевание. C. Perfringens является нормальным обитателем кишечника человека и животных, в почву попадает с испражнениями. Механизм передачи — контактный, путь — раневой(загрязнение раны обсемененной землей либо через контаминированный перевязочный материал, медицинские инструменты, руки). В зоне риска по заражению находятся лица, участвующие в боевых действиях.
Патогенез
Входные ворота инфекции — рана с наличием анаэробных условий. Предрасполагающими факторами для развития газовой гангрены служат повреждение костей, некроз и разрушение мягких тканей. В благоприятных условиях споровые формы возбудителей газовой гангрены превращаются в вегетативные, продуцирующие экзотоксины и ферменты, определяющие клиническую картину заболевания. Экзотокины с током крови попадают в мышцы, повреждая их. Газовая гангрена является полимикробной инфекцией: в ране присутствуют различные клостридии и другие бактерии. Клиника. Инкубационный период — 1–3 дня. В начале заболевания в области раны появляется сильная боль с нарастающим холодным безболезненным отеком. Кожа в зоне отека становится напряженной с сине-багровыми и зелеными пятнами. Через несколько часов к отеку присоединяется крепитация вследствие газообразования. Рана зияет, отделяемое незначительное, грязно-серого
или коричнево-красного цвета, с неприятным гнилостным запахом. Пораженные мышцы цвета вареного мяса в дальнейшем приобретают черно-бурую окраску. Общее состояние тяжелое, выраженная интоксикация.C. perfringens серотипов А и С могут вызывать пищевые токсикоинфекции. Заболевание начинается остро, с болями в животе, рвотой, диареей, общей интоксикацией.
Иммунитет
Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется.
Лечение
Первая помощь заключается в радикальной обработке очага инфекции (раны). Путем широкого иссечения кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей пораженной зоны с удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы. Обязательно
проводят антибактериальную терапию. Параллельно для нейтрализации токсина вводят по методу Безредки противогангренозную поливалентную лошадиную сыворотку (содержит антитела против токсинов C. perfringens типа А, C. novyi типа А и C. septicum). Гипербарическая оксигенация помогает добиться отграничения процесса, дополняя хирургическое и антибактериальное воздействие.
Профилактика.
Для активной иммунизации предназначен секстанатоксин (смесь анатоксинов C. perfringens и C. novyi, столбнячного анатоксина, ботулинических анатоксинов типов A, B, E). Для экстренной профилактики вводят противогангренозную поливалентную антитоксическую сыворотку.
P SEUDOMONAS AERUGINOSA
Таксономия
Семейство Pseudomonadaceae, род Pseudomonas, типовой вид – Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), которая является возбудителем многих гнойно-воспалительных заболеваний, а также некоторые другие виды. Свое название бактерии получили за характерное сине-зеленое окрашивание гнойного отделяемого.
Морфология
Псевдомонады – грамотрицательные прямые палочки размером 1-3 мкм, расположенные одиночно, попарно или в виде коротких цепочек, подвижны за счет наличия одного, редко двух полярно расположенных жгутиков (монотрихи или амфитрихи). Спор не образуют, имеют пили IV типа (фимбрии). При определенных условиях могут продуцировать капсулоподобную внеклеточную слизь полисахаридной природы. Встречаются так называемые мукоидные штаммы, образующие повышенное количество слизи, они обуславливают хроническое течение заболевания. Такие бактерии выделяются чаще всего из мокроты больных муковисцидозом.
Культуральные свойства
Все псевдомонады – облигатные аэробы, которые хорошо растут на простых питательных средах. Оптимальная температура роста 37 °С, однако синегнойная палочка способна расти и при 42 °С, что позволяет отличать ее от других псевдомонад.
На жидкой питательной среде бактерии образуют характерную серовато-серебристую пленку на поверхности. На кровяном агаре вокруг колоний синегнойной палочки наблюдаются зоны гемолиза. Для выделения чистой культуры синегнойной палочки применяют среды с добавлением антисептиков – малахитового агара с добавлением бриллиантового зеленого или ЦПХ-агара с ацетамидом.
Колонии синегнойной палочки гладкие округлые суховатые или слизистые (у капсульных штаммов). На плотных питательных средах P. aeruginosa продуцирует триметиламин, придающий культурам своеобразный сладковатый запах жасмина, земляничного мыла или карамели.
Характерным признаком P. aeruginosa является также их способность синтезировать водорастворимые пигменты, окрашивающие в соответствующий цвет повязки больных или питательные среды при их культивировании: феназиновый пигмент – пиоцианин сине-зеленого цвета (чаще всего), а также зеленый флюоресцеин (пиовердин), красный (пиорубин), черный (пиомеланин) или желтый (α-оксифеназин) флюоресцирующие в УФ-лучах пигменты.
Биохимические свойства
Синегнойная палочка не ферментирует глюкозу и другие углеводы, однако для получения энергии способна их окислять. Для дифференциальной диагностики, позволяющей отличать псевдомонады от других грамотрицательных палочек, применяют OF-тест (тест окисления/ферментации глюкозы) на специальной среде. Для этого чистую культуру псевдомонад засевают в две пробирки, одну из которых затем инкубируют в аэробных условиях, а другую - в анаэробных. Псевдомонады способны только окислять глюкозу, поэтому цвет индикатора меняется только в пробирке, выдержанной в аэробных условиях.
P. aeruginosa восстанавливает нитраты в нитриты; обладает протеолитической активностью: разжижает желатин, гидролизует казеин; имеет каталазу и цитохромоксидазу.
Многие штаммы продуцируют бактериоцины, называемые пиоцинами, которые обладают бактерицидными свойствами. Пиоцинотипирование штаммов синегнойной палочки применяют для ее эпидемиологического маркирования и внутривидовой идентификации.
Антигенная структура
Синегнойная палочка имеет сложную антигенную структуру.
1. ЛПС клеточной стенки – типоспецифический термостабильный О-антиген, используется для серотипирования штаммов P. aeruginosa.
2. Термолабильный жгутиковый Н-антиген – протективный, на его основе получены вакцины.
3. Антигены пилей (фимбрий) на поверхности клеток синегнойной палочки.
4. Ряд внеклеточных продуктов, обладающих антигенными свойствами: экзотоксин А, протеазу, эластазу, внеклеточную слизь.
Резистентность
P. aeruginosa характеризуется довольно высокой устойчивостью к антибиотикам (вследствие врожденного дефекта поринов наружной мембраны и способности синтезировать пенициллиназу).
P. aeruginosa сохраняет жизнеспособность в условиях почти полного отсутствия источников питания: в пресной, морской и даже дистиллированной воде. Доказано также, что культуры синегнойной палочки могут сохраняться и даже размножаться в растворах дезинфицирующих средств (например, фурациллина), предназначенных для хранения катетеров и различных медицинских инструментов, промывания ран в ожоговых и хирургических стационарах.
Но P. aeruginosa чувствительна к высушиванию, действию хлорсодержащих дезинфицирующих препаратов и легко инактивируется при воздействии высоких температур (кипячении, автоклавировании).
Факторы патогенности
P. aeruginosa обладает разнообразными факторами патогенности, которые вовлечены в развитие синегнойной инфекции.
1. Факторы адгезии и колонизации – пили IV типа (фимбрии) и внеклеточная (экстрацеллюлярная слизь). Гликолипопротеид, который входит в состав внеклеточной слизи, защищает клетку от фагоцитоза.
2. Токсины:
1) ЛПС наружной мембраны клеточной стенки обладает свойствами эндотоксина и участвует в развитии лихорадки, олигурии, лейкопении у больных.
2) Экзотоксин А синегнойной палочки является цитотоксином, который вызывает глубокие нарушения клеточного метаболизма в результате подавления синтеза белка в клетках и тканях. Подобно дифтерийному токсину, он является АДФ-рибозилтрансферазой, которая ингибирует фактор элонгации EF-2 и поэтому вызывает нарушение синтеза белка. Также доказано, что экзотоксин А наряду с протеазой подавляет синтез иммуноглобулинов и вызывает нейтропению. Экзотоксин А обладает протективными свойствами, т.е. антитела к нему защищают клетки хозяина от его повреждающего действия, а также препятствуют развитию бактериемии и синегнойного сепсиса.
3) Экзотоксин S (экзоэнзим S) обнаруживается только у высоковирулентных штаммов синегнойной палочки. Инфекции, обусловленные экзоэнзим-S-продуцирующими штаммами синегнойной палочки, нередко заканчиваются летально. Экзотоксины А и S нарушают также активность фагоцитов.
4) Лейкоцидин также является цитотоксином с выраженным токсическим воздействием на гранулоциты крови человека.
5) Энтеротоксин и факторы проницаемости играют определенную роль в развитии местных тканевых поражений при кишечных формах синегнойной инфекции, вызывая нарушения водно-солевого обмена.
3. Ферменты агрессии:
1) Продуцирует гемолизины двух типов: термолабильную фосфолипазу С и термостабильный гликолипид. Фосфолипаза С разрушает фосфолипиды в составе сурфактантов на альвеолярной поверхности легких, вызывая развитие ателектазов (бронхоэктазов) при патологии респираторного тракта.
2) Нейраминидаза также играет важную роль в патогенезе бронхолегочных заболеваний синегнойной этиологии и муковисцидоза, так как участвует в колонизации муцина респираторного тракта.
3) Эластаза расщепляет эластин, фибрин и гемоглобин. Протеазы разрушают сывороточные иммуноглобулины. Эластаза, а также другие протеолитические ферменты синегнойной палочки и экзотоксин А вызывают кровоизлияния (геморрагии), деструкцию тканей и некроз в очагах поражения при инфекциях глаз, пневмонии, септицемии синегнойной этиологии.
Эпидемиология
Около 5-10% здоровых людей являются носителями различных штаммов P. aeruginosa (они в норме колонизируют кишечник) и около 70% пациентов, находящихся в стационаре. Заболевание синегнойной этиологии может развиться в результате аутоинфицирования (эндогенно) или экзогенно. Источники инфекции: люди (больные или бактерионосители) и природные резервуары (почва и различные пресные и соленые водоемы). Механизмы и пути заражения: контактный, респираторный, кровяной, фекально-оральный, артифициальный.
Псевдомонады встречаются повсеместно (в водопроводных и вентиляционных системах, на фруктах и овощах, комнатных растениях, на поверхности мыла, щетках для мытья рук, полотенцах, в дыхательных аппаратах и т.д). Поэтому синегнойная инфекция – сапроантропоноз.
Синегнойная инфекция может возникнуть как у иммунодефицитных лиц с тяжелой сопутствующей патологией (диабет, ожоговая болезнь, лейкоз, муковисцидоз, иммуносупрессия при онкологических заболеваниях и трансплантации органов), так и на фоне нормальной иммунологической реактивности организма.
Известно, что адгезивная активность P. aeruginosa усиливается при повышении температуры окружающей среды, поэтому посещение бассейна, бани, принятие лечебных ванн также могут спровоцировать синегнойную инфекцию.
Синегнойная палочка является возбудителем внутрибольничных (госпитальных) инфекций. Заражение синегнойной инфекцией в клинике может быть связано с медицинскими манипуляциями (катетеризация мочевого пузыря, эндоскопическое исследование, промывание ран, перевязка, обработка антисептиками ожоговой поверхности, применение аппарата для искусственной вентиляции легких и др.), когда инфицирование происходит через грязные руки персонала, инструменты, на поверхности которых микроб образует биопленку, или с использованием контаминированных растворов.
Иммунитет
В сыворотке крови здоровых людей, а также переболевших инфекциями синегнойной этиологии обнаруживают антитоксические и антибактериальные антитела, однако их роль в защите от повторных заболеваний мало изучена.
Лечение
Для лечения синегнойной инфекции применяют антибиотики, причем рекомендуется комбинирование препаратов из разных групп. В экстренных случаях антибиотики применяют эмпирически, без определения антибиотикограммы.
Для лечения тяжелых форм синегнойной инфекции используют также гипериммунную плазму, полученную из крови добровольцев, иммунизированных поливалентной корпускулярной синегнойной вакциной.
При местном лечении инфекций кожи (трофических язв, эктиме, ожоговых ран), вызванных P. aeruginosa, применяют антисинегнойный гетерологичный иммуноглобулин, получаемый из сыворотки крови баранов, гипериммунизированных взвесью культур синегнойных палочек 7 различных иммунотипов, убитых формалином.
Для лечения гнойных инфекций кожи, абсцессов, термических ожогов, осложненных синегнойной инфекцией, циститов, маститов и других заболеваний синегнойной этиологии (кроме сепсиса) можно применять синегнойный бактериофаг (бактериофаг пиоцианеус) или поливалентный жидкий пиобактериофаг.
Профилактика
Неспецифическая профилактика. Эффективная стерилизация, дезинфекция и антисептика, а также соблюдение правил асептики и правил личной гигиены, контроль за обсемененностью внешней среды – основные меры неспецифической профилактики синегнойной инфекции в стационаре.
С целью неспецифической профилактики пациентам с ослабленным антиинфекционным иммунитетом рекомендуется назначать иммуномодуляторы.
Для создания активного иммунитета применяют вакцины. Разработаны вакцины из ЛПС синегнойной палочки, полисахаридные субкорпускулярные (химические) вакцины, рибосомные вакцины, препараты из жгутиковых антигенов P. aeruginosa и компонентов внеклеточной слизи, а также анатоксины из внеклеточных протеаз и экзотоксина А. В России применяются поливалентная корпускулярная инактивированная живая синегнойная вакцина и стафило-протейно-синегнойная адсорбированная жидкая вакцина, а также анатоксин синегнойной палочки. Активная иммунизация против инфекций, вызываемых P. aeruginosa, показана больным из групп риска (больным с муковисцидозом, диабетом, а также иммунодефицитным лицам). Но т.к. иммунный ответ на вакцинные препараты у людей с иммунодефицитами бывает поздним и не всегда полноценным, большое значение придается комбинированию методов активной и пассивной иммунизации.
Диагностика
Бактериоскопия мазков из исследуемого материала малоинформативна. Основной метод – бактериологический. Материал для исследования: кровь (при септицемии), спинномозговая жидкость (при менингите), гной и раневое отделяемое (при инфицированных ранах и ожоговых поражениях), моча (при инфекциях мочевыводящих путей), мокрота (при инфекциях респираторного тракта) и др. При идентификации P. aeruginosa учитывают характер их роста на ЦПХ-агаре, пигментообразование, наличие специфического запаха культуры, положительный цитохромоксидазный тест, выявление термофильности (рост при 42 °С), способность окислять глюкозу в OF-тесте. Для внутривидовой идентификации бактерий проводят серотипирование, пиоцинотипирование, фаготипирование.
Серологический метод исследования направлен на обнаружение специфических антител к антигенам синегнойной палочки (обычно экзотоксину А и ЛПС) с помощью РСК, РПГА, опсонофагоцитарной реакции и некоторых других тестов.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Neisseria meningitides вызывает менингококковую инфекцию — острое инфекционное заболевание человека, которое передается воздушно-капельным путем; характеризуется локальным поражением слизистой оболочки носоглотки с последующей генерализацией в виде менингококковой септицемии (менингококцемия) и воспаления мягких мозговых оболочек (менингококковый менингит).
Таксономия
семейство Neisseriaceae, род Neisseria, вид Neisseria meningitidis.
Морфология
Менингококки — грамотрицательные диплококки в виде кофейных зерен или фасоли (размер около 1 мкм), вогнутые поверхности которых соприкасаются друг с другом. Спор не образуют. Имеют пили 4 типа. Образуют микрокапсулу полисахаридной природы. Способны переходить в L-формы.
Культуральные свойства
Строгие аэробы, капнофилы. Растут на средах с добавлением белка (сыворотка, кровь, асцетическая жидкость). Растут при 37 °С , 5% СО2 стимулирует их рост. На плотной среде образуют нежные бесцветные округлые мелкие колонии. На кровяном агаре не дают гемолиза. Требовательные к питательным средам: необходимо включение в них аминокислот в качестве источников углерода и азота. Оптимум для роста: рН 7,2–7,6, температура 37 С.
Биохимические свойства
менингококков выражены слабо: из углеводов, например, расщепляют только глюкозу и мальтозу с образованием кислоты без газа и могут быть поэтому дифференцированы от других грамотрицательных кокков.Биохимическая активность низкая. Оксидазо- и каталазоположительны. Протеолитическими свойствами не обладают.
Антигенная структура
неоднородна: имеют родовой антиген (белки и полисахариды), а также видовой (протеиновый), групповые (полисахаридные капсульные) и типоспецифические антигены (белки наружной мембраны).
По капсульным антигенам различают 13 серогрупп менингококков, среди которых наибольшее значение в патологии человека имеют серогруппы A, B, C, X, Y, W-135, отличающиеся друг от друга по строению. Серогруппа А, например, характеризуется наличием N-ацетилманнозоамина фосфата. Внутри вида штаммы N. meningitidis, циркулирующие в том или ином регионе, могутотличаться по генетическим и антигенным свойствам, характеризуя возбудителя с точки зрения его вирулентности и определяя таким образом эпидемиологическую ситуацию этого региона.
Обладают сложной антигенной структурой. По капсульным полисахаридным антигенам делятся на 13 серогрупп; наиболее важные, связанные с заболеванием у человека, – A, B, C, D и X, Y, Z, W-135, 29F (групповые антигены обнаруживаются в крови и ликворе у больных с активной формой инфекции).
По белковым антигенам клеточной стенки внутри серогрупп подразделяются на 20 сероваров (1, 2, 3 и т.д.).
Определение серогруппы и серовара имеет значение для контроля над ходом эпидемического процесса. Ведущее значение в эпидемическом подъеме заболеваемости принадлежит менингококкам серогруппы А. Менингококки, содержащие серовар 2, чаще выделяются при генерализованных формах инфекции.
Резистентность
Во внешней среде менингококки не выживают, погибая от высушивания, охлаждения, нагревания выше 50 °С. Чувствительны к дезинфицирующим средствам. Менингококки чувствительны к различным физическим и химическим факторам, плохо переносят высушивание, мгновенно погибают при кипячении. Довольно чувствительны к низким температурам, к действию
обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов. Чувствительны к большинству используемых в клинике антибиотиков, однако существуют и резистентные штаммы.
Факторы патогенности
Основные факторы патогенности: капсула, пили IV типа, белки наружной мембраны, эндотоксин, ферменты агрессии.
1. Капсула полисахаридной природы нейтрализует фагоцитарную активность клеток, способствуя внутриклеточной персистенции.
2. Фимбрии (пили) обеспечивают адгезию менингококков к клеткам эпителия носоглотки.
3. Белки наружной мембраны – комплекс множества белков на поверхности клеточной стенки, которые участвуют в прикреплении менингококка с клетками хозяина, способствуют проникновению менингококка внутрь клетки и участвуют в обменных процессах между паразитом и клеткой хозяина (метаболизм железа, меди, цинка и т.д.).
4. Эндотоксин менингококков представляет собой липополисахаридный комплекс, который индуцирует синтез цитокинов, проявляет пирогенность, имеет сходство с гликолипидами человека (антигенная мимикрия), обладает летальными свойствами (развитие токсического шока и диффузной внутрисосудистой коагуляции). ответственный за многие токсические эффекты при менингококковых инфекциях (кровоизлияния, кожные высыпания и др.);
5. Патогенное действие менингококка определяется продукцией ряда ферментов: гиалуронидазы – фактора распространения; нейраминидазы и фибринолизина – факторов инвазии; оксидазы и супероксиддисмутазы – факторов микробного антагонизма. Также факторы микробного антагонизма: бактериоцины, оксидаза и каталаза. IgA-протеазы, защищающие бактерию от действия антител.
Эпидемиология
Менингококковая инфекция — антропоноз: единственным источником инфекции служит человек (больной и бактерионоситель). Входные ворота и место обитания менингококков чаще всего носоглотка. Заражение в основном происходит аэрогенным механизмом, путь — воздушно-капельный.
Особую опасность представляют так называемые здоровые носители (бессимптомная инфекция), так как они часто остаются невыявленными. В межэпидемический период частота носительства колеблется в пределах 5–30%, в период эпидемии — до 70–80%. Подъем заболеваемости носит сезонный характер: ранней весной и поздней осенью, что, возможно, связано с нарушением резистентности макроорганизма. Распространению менингококковой инфекции способствует скученность (детские коллективы, казармы) и неблагоприятные гигиенические условия.
Природный резервуар менингококков – слизистая оболочка носоглотки человека. Менингококки паразитируют как на поверхности слизистой оболочки, так и внутри эпителиоцитов. Основной источник инфекции – здоровые бактерионосители, а также больные менингококковым назофарингитом, редко – больные с генерализованной формой инфекции. Восприимчивы в основном дети и лица юношеского возраста. Заболеваемость возрастает в осенне-зимний период. Возникновению вспышек способствует скученность детей, учащихся в организованных коллективах.
Этиопатогенез и Клинические проявления
Менингококковая инфекция протекает в двух формах: локализованной и генерализованной.
При локализованной форме менингококки проникают в клетки слизистой оболочки носоглотки и могут вызывать либо бактерионосительство, либо ограниченный биотопом воспалительный процесс в виде назофарингита. Если менингококк проникает в кровь, то развиваются генерализованные формы инфекции: менингококцемия (сепсис), эпидемический цереброспинальный гнойный менингит, менингоэнцефалит, эндокардит, артрит, полиартрит, иридоциклит, пневмония.
Попав в организм, менингококк проникает в верхние дыхательные пути и может вызвать первичный назофарингит. В месте внедрения развивается воспалительный процесс. Возникает отек слизистых оболочек, набухают миндалины и лимфатические образования в слизистых оболочках верхних дыхательных путей. При проникновении через слизистые оболочки менингококк проникает в кровь. Это приводит к менингококцемии, менингококк разносится по всему организму. В процессе инфекционного поражения возбудитель выделяет эндотоксин, что приводит к развитию эндотоксического шока и ДВК.
Реже возбудитель проникает непосредственно из носоглотки в мозговые оболочки через продырявленную пластинку решетчатой кости. Возбудитель может проникнуть в субарахноидальное пространство по периваскулярным и периневральным путям. При этом возникает серозно-гнойное, затем гнойное воспаление мягких мозговых оболочек.
В случае преодоления бактериями местных барьеров возбудитель попадает в кровь, развивается бактериемия (менингококцемия). N. meningitidis с током крови разносится в различные органы и ткани, может в том числе преодолеть гематоэнцефалический барьер и вызвать поражение мозговых оболочек и вещества мозга с развитием гнойного менингита или менингоэнцефалита.
Эндотоксин бактерий воздействует на эндотелий сосудов, вызывая микроциркуляторные расстройства (спазм капилляров, нарушение их проницаемости). Изменение гемокоагуляции может привести к синдрому генерализованного внутрисосудистого свертывания, с последующими кровоизлияниями в кожу и внутренние органы. В случае массивной эндотоксемии возможно развитие эндотоксического шока.
Различают менингококконосительство, локализованные формы менингококковой инфекции — острый назофарингит, а также генерализованные формы (бактериемия и цереброспинальный эпидемический менингит). Наиболее тяжелые формы: бактериемия, сопровождающаяся высокой температурой, геморрагическими высыпаниями (петехиями); менингит, развивающийся внезапно, с сильной головной болью, рвотой, ригидностью мышц шеи и другими симптомами.
Клинические проявления:
1. Назофарингит: гипертермия, разбитость, головная боль, гнойное слизистое отделяемое из носа с первого дня болезни
2. Цереброспинальный менингит: головная боль, рвота, гиперестезия кожи, менингеальные симптомы, бред, возбуждение, нарушение сознания, судороги, тремор, характерная поза (больной лежит на боку с запрокинутой головой и согнутыми конечностями)
3. Менингококцемия: на коже выступает геморрагическая звездчатая сыпь, чаще на ягодицах, бедрах и голенях.
Иммунитет
После перенесения инфекции развивается приобретенный антибактериальный группоспецифический иммунитет. Человек обладает и стойким врожденным иммунитетом в отношении менингококков, о чем свидетельствует высокая частота носительства и относительно редкие заболевания менингитом
после заражения. Иммунитет к менингококковой инфекции связан с наличием комплементсвязывающих антител. Их роль подтверждается успехом в серотерапии менингита при помощи антибактериальных лечебных иммунных сывороток. Менингитом чаще заболевают дети (в возрасте от 6 мес. до 10 лет), у которых отмечается низкий уровень антител. У детей старшего возраста отмечается рост титра антител к белковому, полисахаридному и липоолигосахаридному
антигенам. Важную роль в иммунитете при менингококковой инфекции играет фагоцитоз.
Лечение
Для лечения менингококковых инфекций применяют бензилпенициллин и его производные (ампициллин, оксациллин). При непереносимости пенициллинов назначают левомицетин или рифампицин. Антибиотики выбора — пенициллины, цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон), ципрофлоксацин и др.
Профилактика
Неспецифическая профилактика направлена на изоляцию больных и носителей. В очаге проводят дезинфекцию, УФ-облучение, проветривание помещений. Следует избегать скученности людей. Для специфической профилактики разработана химическая полисахаридная вакцина, состоящая из антигенов наиболее часто встречающихся менингококков (серогрупп А, С и др.). Вакцина применяется по эпидпоказаниям: в группах риска, контактировавших с больными или носителями. Вакцины из полисахаридов серогрупп А и С не защищают против N. meningitidis группы В. Иногда возможна пассивная специфическая профилактика у детей, контактировавших с больным ребенком,
с помощью антименингококковых сывороток
Диагностика
Выбор исследуемого материала определяется формой менингококковой инфекции. Для постановки диагноза церебро-спинального менингита берется цереброспинальная жидкость. Исследованию подвергают также секрет из носоглотки у больных и носителей; кровь и пунктат из петехий при подозрении на сепсис; органы погибших людей. Материал исследуется бактериоскопическим методом. При бактериоскопии спинномозговой
жидкости обнаруживают грамотрицательные бобовидные диплококки, располагающиеся как внутри лейкоцитов, так и вне их. При бактериологическом методе делают посев цереброспинальной жидкости на специальные среды, содержащие аминокислоты. Выделенную чистую культуру идентифицируют до вида по комплексу морфологических, тинкториальных, биохимических и антигенных свойств. С конца первой недели заболевания возможно использование серологического метода (РНГА, непрямой метод РИФ). При исследовании секрета из носоглотки следует иметь в виду присутствие двойников, морфологически и тинкториально идентичных N. meningitidis: в отличие от патогенов они растут на простых питательных средах, отличаются по ферментативным и антигенным свойствам (не агглютинируются антименингококковыми сыворотками). Возможны ускоренные методы диагностики с помощью обнаружения бактериальной ДНК в исследуемом материале посредством ПЦР, обнаружения антигенов в РИФ.
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Гонорея – инфекционное заболевание, которое характеризуется преимущественным гнойным поражением слизистой оболочки мочеполового тракта, конъюнктивы глаз, глотки и прямой кишки.
Таксономия
Семейство Neisseriaceae, род Neisseria, вид Neisseria gonorrhoeae
Морфология
Грамотрицательные диплококки, имеют форму кофейных зерен или почек, сложенных вогнутыми сторонами друг к другу. Неподвижны, спор не образуют, имеют микрокапсулу, пили IV типа. Факультативные анаэробы. Способны переходить в L-форму, с чем связано развитие хронической инфекции. В гнойном отделяемом располагаются внутри лейкоцитов — незавершенный фагоцитоз. Могут наблюдаться и вне лейкоцитов.
Культуральные свойства
Гонококки принадлежат к наиболее прихотливым бактериям. Оптимальный рост наблюдается на средах с нативным сывороточным белком (добавляют сыворотку, кровь, асцетическую жидкость) во влажной среде с содержанием в воздухе 3-10% СО2. На плотной среде образуют мелкие бесцветные колонии.
Дифференцируют 4 типа гонококков (I, II, III, IV) по морфологии колоний при боковом освещении в стереоскопическом микроскопе. Только у гонококков I и II типов обнаружены пили и они обладают вирулентностью. Гонококки I типа выделяются при острой гонорее, образуют колонии ярко-оранжевого цвета. Гонококки II типа выделяются при бессимптомном течении болезни, образуют колонии голубовато-зеленого цвета. Гонококки III и IV типов – это музейные штаммы, авирулентны, образуют тусклые колонии без четкого разделения цветных полос.
Аэробы, хемоорганотрофы; требовательны к питательным средам: обязательно добавление сыворотки или крови; растут на средах с добавлением асцитической жидкости или аминокислот (аргинин и другие добавки). Оптимум роста наблюдается при температуре 36–37 С, рН 7,3–7,4 и повышенном содержании СО2.
Биохимические свойства
Биохимически малоактивны. Протеолитически неактивны. Характеризуются низкой сахаролитической активностью: ферментируют только глюкозу. Оксидазо- и каталазоположительны. Легко подвергаются аутолизу.
Антигенная структура
Обладают сложной антигенной структурой. Антигенной специфичностью обладают пили, пориновый белок, белки наружной мембраны, липоолигосахарид. По сравнению с другими грамотрицательными бактериями гонококки не имеют типичного ЛПС с длинной О-специфической полисахаридной цепью, а имеют короткий гликолипид, который называется липоолигосахаридом, его структура напоминает структуру гликосфинголипида цитоплазматической мембраны человека. Присутствие на поверхности микроба структуры, идентичной структуре клетки человека, мимикрирует микроб, позволяя ему избегать иммунного распознавания.
Основными антигенами гонококков являются пили, окружающие поверхность бактерии, состоящие из белка пилина. Последовательность аминокислот пилина у гонококков высоковариабельна, что делает их антигенно-различными не только между штаммами, но даже и внутри штамма.
Резистентность
Гонококки высокочувствительны к высушиванию, солнечным лучам, дезинфицирующим средствам и другим физико-химическим факторам, что следует учитывать при заборе и транспортировке клинического материала. В конце XX в. появились пенициллиназо - продуцирующие гонококки, устойчивые к бета-лактамным антибиотикам, а затем к тетрациклинам и фторхинолонам (ципрофлоксацину).
Факторы патогенности
Основные факторы патогенности: капсула, пили IV типа, белки наружной мембраны, эндотоксин, секретируемые факторы персистенции, бактериоцины, ферменты.
1. Микрокапсула, в структуре которой важная роль отводится сиаловой кислоте, блокирует активацию комплемента, защищает от фагоцитоза, способствует внутриклеточной локализации гонококка.
2. Ворсинки (пили, фимбрии) IV типа – факторы адгезии гонококка к поверхности клеток слизистой оболочки мочеполового тракта, также они способствуют внутриэпителиальной инвазии и повышают устойчивость гонококка к фагоцитозу.
3. Белки наружной мембраны (Ора, Орс, рП и др.) – факторы колонизации. Они усиливают адгезию, внутриклеточную инвазию, антифагоцитарную активность, устойчивость к бактерицидности сыворотки.
4. Бактериоцины гонококков (гоноцины) – факторы колонизации, как и лизоцим, участвуют в формировании микробного биоценоза.
5. Эндотоксин гонококков – комплекс белка и липоолигосахарида, участвует в деструктивном действии патогена на эпителий слизистых оболочек.
6. Факторы персистенции гонококка – АЛА и АКА. Штаммы гонококка с высокой АЛА и АКА чаще выделялись от больных с хронической формой гонореи.
7. Из ферментов патогенности у гонококков следует отметить гиалуронидазу, протеазы, супероксиддисмутазу, каталазу, мурамидазу (лизоцим).
Гиалуронидаза - фактор распространения гонококка в межклеточном пространстве, приводит к поражению органов малого таза (восходящая гонорея).
Протеазы разрывают клеточные связи, нарушают целостность мембран, разжижают слизь; IgA-протеаза разрушает секреторные антитела.
Ферменты лизоцим, каталаза, супероксиддисмутаза, β-лактамаза – факторы микробного антагонизма.
Определенный процент штаммов гонококка устойчив к антибиотикам за счет наличия R-плазмид, продукции β-лактамазы и других факторов антибиотикорезистентности.
Пили инициируют адгезию (прикрепление) гонококков к клеткам макроорганизма. Они ингибируют фагоцитоз нейтрофилами, участвуют в обмене генетическим материалом между отдельными особями.
Пориновые белки Por, или протеин I, препятствуют слиянию лизосом с фагосомой, способствуя тем самым внутриклеточному выживанию гонококков.
Оpa-белки (от англ. opacity — мутность), или протеин II, усиливают адгезию гонококков к клеткам макроорганизма.
Протеин III блокирует антибактериальное действие сыворотки.
Липоолигосахарид наружной мембраны обладает свойствами эндотоксина — вызывает повреждение клеток и воспалительную реакцию ткани.
IgA-протеазы разрушают секреторный иммуноглобулин слизистых оболочек.
Эпидемиология
Типичным биотопом паразитирования гонококка являются клетки эпителия слизистой оболочки мочеполовых путей человека. Источник инфекции – больной острой и хронической, особенно бессимптомной (торпидной) формой гонореи. Пути передачи половой, контактно-бытовой, может заражаться новорожденный при прохождении через родовые пути. Восприимчивость высокая.
Гонококки паразитируют только в организме человека, являющегося единственным источником заражения, сопровождающегося заболеванием. Входные ворота чаще всего слизистые оболочки, выстланные цилиндрическим эпителием (слизистые мочеполового тракта, глаза), где происходит размножение гонококков. Встречаются аноректальные и орофарингеальные формы гонореи. Механизм передачи — контактный, путь — половой, при бленнорее — путем контакта конъюнктивы глаза новорожденного с инфицированной слизистой оболочкой половых путей матери.
Дата: 2019-07-30, просмотров: 201.