Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Предварительный диагноз ИБС, поставленный на основании жалоб и анамнеза, необходимо подтвердить инвазивными или неинвазивными ме­тодами.

1. ЭКГ покоя. Могут быть выявлены следующие изменения:

· патологические зубцы Q, характерные для перенесенного ин­фаркта миокарда;

· депрессия или подъем сегмента ST;

· инверсия зубцов Т.

Часто ЭКГ покоя не изменена даже у больных с выраженным поражением коронарных артерий. Однако реги­страция изменений сегмента ST или зубцов Т во время приступа боли в грудной клетке служит достаточным подтверждением диагноза ИБС и де­лает излишними другие неинвазивные исследования.

2. Регистрация ЭКГ при физической нагрузке (нагрузочные пробы).

Данный метод используется для распознавания ИБС и оценки риска осложнений у больных со стенокардией. Чувствительность нагру­зочных тестов - около 70%, специфичность - около 90%. Резко по­ложительный результат нагрузочной пробы, свидетельствующий о тяжелом поражении коронарных артерий, характеризуется одним из следующих признаков:

· депрессия сегмента ST вскоре после начала пробы;

· депрессия сегмента ST более 2 мм в нескольких отведениях;

· подъем сегмента ST;

· снижение систолического АД во время нагрузки;

· неспособность переносить нагрузку более 2 минут;

· развитие сердечной недостаточности;

· длительное сохранение ишемических изменений сегмента ST

после прекращения нагрузки.

2.1. Step-тест (проба Мастера) - используют две ступеньки высотой 22,5 см каждая.

2.2. Велоэргометрия - метод ступенчатой физической нагрузки с использованием велотренажера и непрерывной регистрацией показателей ЭКГ (протокол Брюса).

2.3. Тредмил - бегущая дорожка с меняющимся углом подъема.

2.4. ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция сердца.

3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Позволяет выявить признаки ишемии миокарда, которые провоцируются не столько физической нагрузкой, сколько психо-эмоциональным напряжением, курением. Редко дает допол­нительную клиническую информацию к той, что выявляется при на­грузочном тесте. Холтеровское ЭКГ-мониторирование наиболее информативно для диагностики нарушений ритма сердца.

4. Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным талием и изотоп­пая вентрикулография. Проводятся совместно с нагрузочным тес­том на велоэргометре или тредмиле.

5. Доплер-эхокардиография. Ин­формативна для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, хронической аневризмы ЛЖ и кардиодилатационно­го синдрома в рамках ИБС. Доплеровское исследование трансмит­рального кровотока позволяет обнаружить ранний признак сердеч­ной недостаточности - нарушение диастолического наполнения ЛЖ у больных ИБС.

6. Стресс-эхокардиография. Высокоинформативный метод выявле­ния локальных нарушений сократительной способности миокарда ЛЖ вследствие коронарной болезни сердца с использованием ЭхоКГ.

6.1. Динамическая физическая нагрузка (ВЭМП).

6.2. Чреспищеводная электростимуляция сердца.

6.3. Фармакологические пробы.

Главный недостаток cтpecc-ЭхоКГ - в ее относительной субъективнос­ти, то есть в зависимости ее результатов от квалификации функциона­листов.

7. Коронарная ангиография (КАГ). КАГ проводят с це­лью подтверждения диагноза ИБС, если результаты неинвазивных методов оказались неубедительными. Исследование показано в пер­вую очередь больным с высоким риском развития ИБС. С помощью КАГ можно определить прогноз заболевания. Гемодинамически значимым поражением считают сужение просвета коронарной арте­рии более чем на 70%.

Лечение стенокардии

Цели лечения:

· улучшение качества жизни пациента

· улучшение прогноза (путем предупреждения инфаркта миокарда и уменьшения риска смерти);

· уменьшение (устранение) симптомов заболевания.

1. Купирование приступа, обучение пациента

2. плановая комплексная терапия

3. реабилитационная терапия (коррекция образа жизни, предотвращение факторов риска)

4. хирургическое лечение (при наличии показаний и возможностей)

1. – Купирование приступа:

· Психический и физический покой (сесть или лечь при возможности)

· Принять нитроглицерин (он нестоек в тубах) в таблетках или аэрозоль (нитромак-спрей, нитроминт). Принимать в положении лежа или сидя, т.к. они снижают АД, м.б. обморок или коллапс; м.б. головная боль вследствие расширения сосудов.

Принимается максимум 3 таблетки в течение 15 мин, с интервалом в 5 мин. Таблетки растворяются в течение 1-2 мин под языком.

1 таблетка нитроглицерина равна 2 впрыскам.

При использовании аэрозоля - его не вдыхать

· Седативные (если приступ на фоне стресса):

Валериана

Пустырник

· при повышенном АД или если приступ стенокардии утром

(вазоспастический): нифедипин 10мг под язык

· при тахикардии: обзидан 1/2т.под язык

· оксигенотерапия

· Если боль не проходит, то дать разжевать 1/2т аспирина.

· Если нет эффекта, то думаем об ОИМ и вводим в/м:

При обследовании на ЭКГ следить на зубцом «Q», «S-T» и «T»

Монофазная кривая, характерная для ОИМ будет через 2-3суток.

Показания для госпитализации:

- впервые возникшая стенокардия

- прогрессирующая стенокардия

- стенокардия ФК IV

- вазоспастическая стенокардия (Принцметалла)

- некупированный приступ

2. Плановая терапия:

На ФАПе - Меры общего воздействия:

1. рассказать об ИБС, ее формах, осложнениях;

2. Отказ от курения - улучшает клиническое течение и прогноз заболе­вания у курящих риск инфаркта миокарда в 2 раза выше, а риск внезап­ной смерти в 2-4 раза выше, чем у некурящих. Интересно, что риск ИБС и инсульта, вызванный курением, полностью устраняется через 2 или 3 года после того, как пациент бросил курить. Вывод Американской кардиологи­ческой ассоциации однозначен: если вы курите, бросайте немедленно, а если не курите, то и не начинайте.

3. Гипертеuзия, диабет и другие сопутствующие заболевания должны учитываться и адекватно лечиться. Особое внимание необходимо уделять контролю АД и содержанию сахара в крови, поскольку нелеченные гипер­тоническая болезнь и сахарный диабет существенно ускоряют прогресси­рование коронарного атеросклероза.

4. Физическая активность. У людей, ведущих сидячий образ жизни, риск ИБС в 1,5-2,5 раза выше. Физические упражнения оказывают одно­временно и профилактическое и лечебное действие. Эксперты рекоменду­ют заниматься физкультурой в течение 30 минут и более не менее 4 раз в неделю, а лучше каждый день.

5. Oжиренue. Снижение веса является важнейшей составляющей лече­ния ИБС. В США около 300.000 смертей в год связано с избыточной мас­сой тела.

6. Диета. Следует придерживаться диеты с частым употреблением ово­щей, фруктов, рыбы и мяса. Рацион должен быть гипокалорийным и со­держать достаточное количество растительных продуктов, богатых клет­чаткой.

7. Алкоголь. Кривая зависимости риска ИБС от употребления алкоголя имеет U-образную форму: умеренно пьющие имеют меньший риск, чем непьющие, а у сильнопьющих риск снова повышается. Под умеренным потреблением алкоголя понимают потребление не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки. Вместе с тем хроническое употребление алкоголя представляет серьезную угрозу здоровью, значи­тельно повышая риск тяжелого поражения печени, некоторых онкозаболе­ван ий, травм, нарушений питания, поражения головного мозга, панкреати­та, импотенции, а также болезней, передающихся половым путем.

8. Cнижeнue уровня гомоцистеина. Гомоцистеин является аминокисло­той, повышенное содержание которой может приводить к поражению мышц, а также стимулировать гиперкоагуляцию. Для его снижения пациенты должны получать достаточное количество фолиевой кислоты с пищей. К продуктам, содержащим фолиевую кислоту, относятся овсяные,хлопья, проращенная пше­ница, шпинат, брокколи, ботва репы, брюссельская капуста, салат, апель­сины, мускусные дыни, клубника и овощи.

9. Псuxосоцuальные факторы. Наиболее убедительные научные данные говорят о том, что враждебность и гнев, по-видимому, связаны с риском ИБС, но пока нельзя сделать никаких окончательных выводов. Необходи­мо помнить, что при стрессе люди начинают много курить, пить, пере­едать, бросают занятия спортом. Все это, безусловно, повышает риск ИБС. Больным с ИБС рекомендуются регулярные сеансы релаксации и психо­тренинга для снижения действия хронического стресса.

П. Медикаментозная терапия.

1. Профилактика инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.

· Гиполипидемическая терапия. Если посредством диеты не удается уменьшить содержание холестерина, то должны быть назначены ле­карственные препараты (статины и другие) с целью снижения уров­ня холестерина < 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

· Аспирин - рекомендуется в дозе 75-160 мг в сутки при отсутствии противопоказаний.

· Нитраты - остаются одним из основных средств лечения стенокар­дии. Они вызывают ди­латацию вен, уменьшают преднагрузку и давление в желудочках, что способствует улучшению кровоснабжения субэн­докардиальных слоев миокарда. Антиангинальное действие усили­вается вследствие дилатации коронарных артерий, улучшения кол­латерального кровотока и уменьшения постнагрузки.

А) - Нитраты для купирования приступа: при приступе (не терпеть боль!):

Нитроглицерин (табл под язык, 1% спиртовой раствор – 3-4кап. на кусочек сахара соответствуют 1 табл.)

Нитромак спрей (начало действия через 20-30сек, действует до 20мин. Для купирования приступа -1-2дозы, но не более 3 доз в течение 15мин)

Необходимо научить пользоваться больного нитроглицерином; предупредить, что к нитроглицерину бывает привыкание (снижается его эффективность), но не оказывает никакого вредного воздействия при частом приеме.

Б) – Нитраты для профилактики приступов стенокардии:

Показания: - стенокардия напряжения ФК II-IV

Противопоказания: - аллергия

- гипотония (АД <100/60)

- склонность к обморокам, ортостатическим реакциям

- повышение внутричерепного давления

Побочные действия: -головная боль(для уменьшения – принимать вместе с валидолом)

- гипотония

- тахикардия

- шум в ушах

- тошнота, рвота

- жжение во рту и онемение слизистой

-замедление реакции (учитывать автомобилистам)

Изосорбид динитрат (нитросорбид 3-4р/д (обычной продолжительности), изокет, кардикет 2р/д (средней продолжительности), 1р/д(пролонгированные))

Изосорбид мононитрат (обычной продолжительности), (пролонгированные)- моночинкве, эфокслонг, оликард, изомонат, Моно-Мак, моносан, монолонг

Для предупреждения толерантности к нитратам, необходим :

1. прерывистый их прием в течение суток (3р/д в 7, 12 и 17час с 10-12 часовым перерывом, либо однократный прием пролонгированных форм, либо 10-12 часовой перерыв в применении трансдермальных и буккальных форм с приемом в это время других антиангинальных средств

2. совместное применение нитратов с ИАПФ (каптоприл)

3. использование ацетилцистеина (донаторSH групп)

· Нитратоподобные:

Молсидомин (корватон, сиднофарм)

Молсидомин-форте

Корватон-ретард (пролонгированная форма)

· бета-адреноблокаторы - уменьшают частоту приступов ,

- уменьшают потребность миокарда в ки­слороде

- ограничивают ишемию

- оказывают антиаритмическое действие

- снижают АД

- уменьшают ЧСС

бета-адреноблокаторы показаны большинству пациентов со стенокардией, и особенно тем больным, которые в прошлом перене­сли инфаркт миокарда.

Пропранолол

Атенолол

Метопролол

Противопоказания: - БА

- брадикардия

- гипотония

- A-V блокады

· Антагонисты кальция - оказы­вающих более или менее выраженное дилатирующее действие на периферические и коронарные артерии. Антиангинальный эффект антагони­стов кальция обусловлен прямой дилатацией коронарных артерий и благоприятным действием на миокард. Эти препараты можно на­значать как средство первого ряда в качестве монотерапии, а также в сочетании с бета-адреноблокаторами и нитратами. Особенно эффективны антагонисты кальция при вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала).

Верапамил

Нормодипин

Амлодипин (норваск)

· Дезагреганты:

Аспирин п/еды

Курантил

Тиклид

Трентал

Пентоксифиллин

· Фитотерапия:

Мята

Валериана

Пустырник

Пион

Корвалол

Валосердин

Микстура Кватера

· При депрессии (по назначению психотерапевта):

Амитриптилин

Грандаксин

Фенозепам

Леривон

· Кардиометаболическая терапия:

Предуктал (триметазидин) - единственный препарат, рекомендо­ванный Европейской ассоциацией кардиологов в качестве средства метаболической терапии больных ИБС.

Использование других препаратов (кокарбоксилаза, АТФ, рибок­син) представляется нецелесообразным. Усиливая метаболизм орга­низма в целом и миокарда в частности, эти препараты повышают потребность миокарда в кислороде, что недопустимо у больных с коронарной недостаточностью и миокардиальной ишемией.

 

                       9.Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия – это одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для возникновения некроза миокарда. Нестабильная стенокардия проявляется типичными болями в грудной клетке, во время которых на ЭКГ отмечают признаки ишемии миокарда в виде стойкой либо преходящей депрессии сегмента ST, инверсии, сглаженности или псевдонормализации зубца Т, однако в плазме крови отсутствует повышение уровня биохимических маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов I или Т либо МВ-КФК). Необходимо подчеркнуть, что вне приступа болей ЭКГ может быть нормальной.

Эпидемиология

По данным Национального регистра США, в 1999 г. число больных, перенесших ОКСбпST, составило 1 932 000 человек, при этом 953 000 человек были выписаны из стационаров с диагнозом нестабильной стенокардии, а 530 000 человек – с диагнозом ИМ без зубца Q. Национальные регистры ИМ в США (NRMI I, II и III) показали, что за период 1990–1999 гг. произошло относительное увеличение частоты ОКС без подъема сегмента ST с 45 до 63%.

Клиническая картина

Основной жалобой больных с нестабильной стенокардией являются типичные ангинозные боли в грудной клетке, локализующиеся чаще всего в области сердца. Однако уже на первом этапе диагностического поиска можно определить ряд особенностей, заставляющих заподозрить «нестабильность» стенокардии, поэтому в соответствии с клинической картиной нестабильной стенокардии, выделяют следующие ее клинические варианты:

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Под этим термином понимают стенокардию напряжения, возникшую в течение последних 2 мес и имеющую тяжесть не ниже III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения, т. е. прогрессирование ранее существовавшей стабильной стенокардии напряжения как минимум на 1 класс (по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) с достижением как минимум III ФК. Ангинозные боли становятся более частыми, более продолжительными, возникают при более низких физических нагрузках.

3. Стенокардия покоя, возникшая в течение последних 7 дней, с длительностью приступов до 20–30 мин, в том числе и стенокардия покоя, трансформировавшаяся из стенокардии напряжения.

Все эти варианты клинического течения нестабильной стенокардии могут возникнуть как у пациента, не переносившего ранее ИМ, так и у больного, имевшего в анамнезе ИМ. Все они требуют скорейшей регистрации ЭКГ и решения вопроса о госпитализации. С формальной точки зрения все больные, имеющие ту или иную вышеописанную клиническую картину, должны быть госпитализированы, поскольку у них имеется ОКС без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия). Однако риск смерти и развития ИМ, несомненно, выше у лиц, имевших длительные приступы стенокардии покоя в последние 48 ч, по сравнению с лицами, у которых умеренно выраженная стенокардия напряжения возникла 3–4 нед назад.

4. Ранняя постинфарктная стенокардия. Стенокардия напряжения или покоя, возникшая в ближайшие дни после перенесенного ИМ, особенно после успешной тромболитической терапии у больных с ИМ с подъемом сегмента ST. Данный вариант стенокардии чреват развитием повторного ИМ и требует скорейшего проведения коронароангиографии для решения вопроса о реваскуляризации миокарда. В настоящее время общепринята клиническая классификация нестабильной стенокардии, предложенная E. Braunwald в 1989 г. (табл. 2–10).

Таблица 2–10. Клиническая классификация нестабильной стенокардии

Тяжесть стенокардии

Клинические условия

А. Вторичная нестабильная стенокардия. Возникает при наличии экстракардиальных факторов, усиливающих ишемию миокарда В. Первичная нестабильная стенокардия. Возникает при отсутствии экстра кардиальных причин С. Постинфарктная нестабильная стенокардия. Возникает в течение первых 2 нед после инфаркта миокарда Вновь возникшая или прогрессирующая тяжелая стенокардия напряжения; стенокардии покоя нет IА IB IC Стенокардия покоя, возникшая в течение последнего месяца, но без прогрессирования в течение последних 48 ч (стенокардия покоя, подострая) IIА IIВ IIС Стенокардия покоя в течение последних 48 ч (стенокардия покоя, острая) IIIА IIIВ IIIС

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ИМ без подъема сегмента ST - одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой достаточны для возникновения его некроза.

ИМбпST, так же как и нестабильная стенокардия, проявляется типичными болями в грудной клетке, во время которых на ЭКГ могут отмечаться признаки ишемии субэндокардиальных слоев миокарда в виде стойкой либо преходящей депрессии сегмента ST, инверсии, сглаженности или псевдонормализации зубца Т. Однако, в отличие от больных с нестабильной стенокардией, у больных с ИМбпST в плазме крови выявляют повышение уровня биохимических маркеров некроза миокарда (тропонинов I или Т либо МВ-КФК), что свидетельствует о возникновении ИМ. Обычно это повреждение (некроз) миокарда локализуется в тех же субэндокардиальных зонах, которые подвергались ишемии. Развитие некроза миокарда отражается на ЭКГ формированием характерного негативного равнобедренного (так называемого «коронарного») зубца Т, т. е. образуется ИМ без зубца Q (ранее он носил название субэндокардиального, мелкоочагового ИМ).

Нестабильная стенокардия и ИМбпST – состояния очень близкие, имеющие общий патогенез и схожую клиническую картину, которая может отличаться только тяжестью (выраженностью) симптомов. Обычно термин ИМбпST используют непродолжительное время, до тех пор, пока не станет ясно, что ОКС закончился развитием ИМ без зубца Q, а не обширным ИМ с зубцом Q, либо нестабильной стенокардией.

Само понятие ИМбпST появилось с широким внедрением в клиническую практику определения сердечных тропонинов. Больные ОКСбпST, имеющие повышенный уровень сердечных тропонинов в плазме крови, имеют более серьезный прогноз, более высокий риск смерти, требуют более активного лечения и наблюдения, нежели больные с нестабильной стенокардией, имеющие нормальный уровень биохимических маркеров некроза миокарда.

Таким образом, для быстрого и правильного разграничения внутри ОКСбпST больных с нестабильной стенокардией и больных с ИМбпST, необходимо определение таких биохимических маркеров некроза миокарда, как сердечные тропонины Т или I. Использование с этой целью других, менее чувствительных биохимических маркеров, в частности МВ-КФК, возможно, но может привести к ошибкам.

На втором этапе диагностического поиска можно и не получить какойлибо существенной информации. Тем не менее важнейшей задачей второго этапа диагностического поиска служит исключение внесердечных причин болевого синдрома (пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот), а также некоронарной природы поражения сердечно-сосудистой системы (тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающаяся аневризма аорты, перикардит, клапанные поражения сердца и др.).

В клинической оценке больных с ОКСбпST исключительно важен третий этап диагностического поиска, позволяющий осуществить среди них стратификацию риска и на этом основании выбрать оптимальную тактику лечения (медикаментозную, инвазивную либо хирургическую).

1. Электрокардиография является основным инструментальным методом диагностики ОКСбпST и должна быть зарегистрирована и оценена квалифицированным специалистом в течение первых 10 мин поступления больного в стационар. Существенную помощь в интерпретации имеющихся изменений ЭКГ может оказать сравнение ее с предыдущими ЭКГ. При наличии соответствующей клинической симптоматики, характерными для ОКСбпST изменениями ЭКГ служат горизонтальная либо косонисходящая депрессия сегмента ST глубиной не менее 1 мм (0,1 мВ) в двух смежных отведениях и более, а также инверсия зубца Т глубиной более 1 мм (0,1 мВ) в отведениях с преобладающим зубцом R (рис. 2–16, 2–17).

2. Помимо ЭКГ в покое у больных с ОКСбпST может применяться холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно позволяет выявить продолжающиеся эпизоды ишемии миокарда (в том числе и безболевые), а также нарушения ритма сердца (в особенности желудочковые), что может иметь большое значение при стратификации риска этой категории больных.

3. Ультразвуковое исследование сердца у больных с ОКСбпST позволяет оценить наличие нарушений локальной сократимости, глобальную сократительную функцию левого желудочка и тем самым помочь в стратификации риска.

4. Наибольшее значение в диагностике ОКСбпST, его варианта (нестабильная стенокардия или ИМбпST), а также для стратификации риска имеют биохимические маркеры некроза миокарда. Наиболее предпочтительным считается определение содержания в крови сердечных тропонинов Т или I, повышение которых представляет собой наиболее надежный критерий некроза миокарда. Сердечные тропонины – белковые комплексы, регулирующие мышечное сокращение, состоят из трех субъединиц: тропонин Т (ТнТ), тропонин С (ТнС), тропонин I (ТнГ). Считается, что ТнI и ТнТ – наиболее чувствительные и специфичные маркеры некроза миокарда. Их уровень повышается в крови уже через 4–6 ч после ИМ по сравнению с нормой и сохраняется повышенным в течение 10- 14 дней.

5. Менее специфичным для определения некроза миокарда служит повышение содержания в крови фермента креатинфосфокиназы (КФК) за счет ее МВ изофермента (МВ-КФК). Повышение уровня КФК-МВ в плазме крови регистрируется через 4–6 ч от начала формирования ИМ и сохраняется до 2–3 суток.

При сравнении чувствительности МВ-КФК и сердечных тропонинов у больных с ОКС без подъема сегмента ST оказалось, что у 30% больных с нормальными значениями МВ-КФК уровень сердечных тропонинов был повышенным. Поэтому в настоящее время золотым стандартом биохимического выявления некроза миокарда считают сердечные тропонины Т или I. С практической точки зрения необходимо подчеркнуть, что определение уровня сердечных тропонинов у больных с ОКС без подъема сегмента ST нужно осуществлять как минимум 2 раза с интервалом 6–12 ч, при этом первое определение должно быть выполнено не ранее, чем через 6 ч от начала болевого приступа.

Рис. 2–16. Выраженная ишемия миокарда переднебоковой, верхушечной и перегородочной областей левого желудочка у больного с нестабильной стенокардией: депрессия сегмента ST ›1 мВ в отведениях I, II, aVL,V2-V₆

Рис. 2–17. Распространенный передний инфаркт миокарда без зубца Q: глубокие негативные симметричные («коронарные») зубцы Т в отведениях I, II, aVL, V2-V6.