ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Из anamnesis morbi можно сделать вывод о том, что заболевание началось остро и протекало быстро (в течение 2-х дней).

Из anamnesis vitae сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени; ИБС: СН – III степени, Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.

Обоснование основного диагноза основано на анализе жалоб больного и на основании объективных данных.

На основании жалоб больного (редкий сухой кашель, одышка) можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены органы дыхания.

На основании объективных данных:

1. притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого указывает на наличие инфильтрации в этом отделе;

Крепитация при аускультации в нижнем отделе правого лёгкого может свидетельствовать о наличии воспалительной экссудации в просвете альвеол (синдром воспалительной инфильтрации в легком);

3. сухие хрипы в нижнем отделе правого лёгкого свидетельствуют об воспалении и обструктивных процессах в бронхах, а так как больной жалуется на редкий сухой кашель, начавшийся два дня назад, то можно сделать вывод о наличии острого бронхита;

4. так как пациент жалуется на одышку при ходьбе на 100 м и при подъёме на 2 этаж, то можно сделать заключение о наличии дыхательной недостаточности II степени (ДН-II).

На основании выше перечисленного можно заподозрить у больного наличие правосторонней очаговой нижнедолевой пневмонии, ДН-II и острого бронхита. Тогда предварительный диагноз будет звучать так:

     Основное заболевание – правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле; ДН – II ст., острый бронхит.

     Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь III ст.; ИБС: СН – III ст., Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).

3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи

и главных бронхов в патологическом процессе.

3. ЭКГ.

  РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови:
Эритроциты – 4,5х10^12/л
Hb – 130 г/л
Цвет. показатель – 0,87
Лейкоциты – 6,6х10^9/л 

базофилы – 0
палочкоядерные – 4
сегментоядерные – 55
Лимфоцитов – 32
Моноцитов – 9
CОЭ – 17 мм/ч

2. Биохимический анализ крови
Общ. белок 70 г/л
АСТ 0,14 ммоль/л
АЛТ 0,29 ммоль/л
Билирубин общий 13,2 мкмоль/л

Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л

Билирубин непрямой 10,8 мкмоль/л
Сахар 5,8 ммоль/л
Мочевина 4,15 мкмоль/л

Креатинин 65,7 мкмоль/л

Холестерин 5,17 мкмоль/л

β – липопротеиды 55 мкмоль/л

Сиаловые кислоты 205 мкмоль/л

«С» протеин – 0

3. Анализ мочи
Цвет: жёлтый                         
Прозрачность: прозрачная          
Реакция: кислая          
Уд. вес 1,025                 
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: 2-3 в поле зрения

Белок отриц.

Сахар отриц.

Результаты инструментальных исследований:

1. Рентгенография грудной клетки:
Заключение: Инфильтрация в нижней доле справа.

2. ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 60 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси, гипертрофия левого желудочка, одиночные предсердные экстрасистолы, нагрузка на левый желудочек

PQ – 0,15

P – 0,1

QRS – 0,06

Q-T – 0,34

ST – без особенностей