Академическая история болезни
Больной: Черноусов Михаил Петрович
Куратор: студентка 319 группы III курса лечебного факультета Никитина Дина Анатольевна
Время курации: 25.03 – 02.04.2003 г.
Преподаватель: Кац Ю.Н.
Барнаул, 2003
Паспортная часть :
1. Ф.И.О.: Черноусов Михаил Петрович
2. Возраст: 59 лет
3. Место работы: центр занятости населения
4. Место жительства: г. Барнаул, ул. А. Петрова д. 166 кв. 28
5. Дата поступления в клинику: 19.03.2003 г.
Диагноз: Пневмония в правой нижней доле. ДН II. Острый бронхит.
Pneumonia crouposae dextri lobi inferioris. Insufficientia respiratoria gradus II.
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
Жалобы больного на момент осмотра:
· редкий сухой кашель;
· одышка при физической нагрузке;
· лёгкая слабость, недомогание;
· головокружение
Жалобы на момент поступления:
· редкий сухой кашель;
· одышка при физической нагрузке;
· слабость, недомогание;
· распирающие головные боли;
· головокружение;
· шум в ушах, закладывает уши при повышении и снижении АД
· боли за грудиной давящего характера.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 17.03.2003 г., когда появился редкий сухой кашель, одышка при физической нагрузке, головные боли, головокружение. К врачу обращаться не стал. Самостоятельно ни чем не лечился. Заболевание не прогрессировало. Состояние больного было удовлетворительным. 19.03.2003 из-за выраженных головных болей вызвал скорую помощь и был госпитализирован в городскую больницу №12 с диагнозом гипертонический криз (на момент поступления АД 180/100 при рабочем 130/80, температура 36,6).
ANAMNESIS VITAE
Родился 1.07.1943 г. в деревне в многодетной семье. В детском возрасте переехал с родителями в город. Младший ребёнок в семье, имеет пять братьев и три сестры. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В период с 1962 г. по 1963 г.проходил службу в рядах Советской Армии. В 1963 г. сбежал из армии, женился и устроился работать в ГАИ. После некоторое время работал в сфере связи монтёром. Окончил Оренбургский железнодорожный техникум, получил профессию машиниста и в течение 20-ти лет работал по профессии. Затем в течение пяти лет электромонтёром на АТС, где, как утверждает, работал с кислотами. В данное время не работает и состоит на учёте в центре занятости.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Женат, имеет двух взрослых детей и двух внуков.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Легенда: Пробанд – II-9; отец пробанда – I-1 (умер естественной смертью в старческом возрасте, причина неизвестна); мать пробанда – I-2 (умерла естественной смертью в старческом возрасте, причина неизвестна); братья пробанда – II-1,2,3,4,5 (здоровы); сестры пробанда – II-6,7,8 (здоровы); жена пробанда – II-10 (здорова); сын пробанда – III-2 (здоров); дочь пробанда – III-3 (здорова); внуки пробанда – IV-1,2 (здоровы).
Наследственные и онкологические заболевания у родителей не знает, у родственников отрицает.
БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ
Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной квартире. Питание регулярное 3-4 раза в день, полноценное, разнообразное.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Пережил тяжёлое психоэмоциональное переживание в 2000 г., когда попал в автомобильную аварию, в результате которого произошёл инфаркт миокарда.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В детстве несколько раз болел ОРЗ. Сведениями о перенесённых детских заболеваниях не располагает. В 1966 году была произведена аппендэктомия. ОИМ в 2000 году. Травм не было.
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
- Стенокардия напряжения III функционального класса (в течение 3-х лет).
Принимает сустак 1 таблетку 1 раз в день.
Дата: 2019-07-30, просмотров: 270.
