«QUI BENE DIAGNOSCIT – BENE CURAT»
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Впервые предложена отечественным клиницистом М.Я.Мудровым
Усовершенствована Г.А. Захарьиным и С.П. Боткиным
Паспортная часть
Жалобы больного
Расспрос относительно общего самочувствия
Расспрос по органам и системам
5. Анамнез заболевания (anamneis morbid)
6. Анамнез жизни (anamnesis vitae)
7. Объективное исследование больного
(status praesens objectivus)
Предварительный диагноз
План обследования больного
Обязательные исследования
– Анализ крови клинический.
– Анализ мочи клинический.
– Анализ крови на сахар.
– Анализ мочи на сахар.
– . Анализ кала на яйца глистов.
– Флюорография органов грудной клетки.
– ЭКГ.
Специальное (при поражении конкретной системы )
– сердечно-сосудистой,
– пищеварительной,
– дыхательной,
– мочевыделительной систем,
– опорно-двигательной
– эндокринной.
Результаты дополнительных исследований
– Лабораторные (название, дата, результаты, заключение).
– Инструментальные (название, дата, результаты, заключение).
– Консультации специалистов (дата, заключение).
11. Обоснование клинического диагноза (основного, осложнения, сопутствующее)
План лечения
Дневники наблюдения
14. Эпикриз (врачебное заключение, в котором охарактеризованы особенности заболевания и результаты проведенного лечения)
1.3.ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Цель расспроса – установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни.
1. Расспрос проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не лишиться собственных впечатлений, полученных при расспросе больного
2. Очень важно, особенно вначале, предоставить больному возможность свободно и непринужденно рассказать обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения жалоб может дать очень важные диагностические сведения о больном.
3. В процессе расспроса тактично и незаметно для больного руководить изложением его жалоб в хронологической последовательности.
4. Разговаривать на доступном больному языке (не употреблять медицинских терминов);
5. Не ставить прямых вопросов, на которые могут быть даны ответы «да-нет».
6. «У Вас боль длится 3 – 5 минут?». Ответ: «Да». Правильно же поставить косвенный наводящий вопрос. Отвечая на него, больной должен сам подбирать ответ, который будет полнее соответствовать истине. «Какова продолжительность боли у Вас?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли.
7. Выделить главные и второстепенные жалобы с их детализацией, а затем – расспрос относительно общего самочувствия и расспрос по органам и системам.
8. По ходу расспроса следует записывать только узловые моменты, фиксировать в кавычках наиболее характерные слова и выражения больного.
9. Интимные сведения собирать наедине с больным.
10. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.
11. Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности, что помогает ему правильно оценить жалобы больного. Так, жалобам боязливого ипохондрика следует придавать меньше значения, чем подобным жалобам апатичного больного.
C убъективное исследование больного
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: (обращаться к больному по имени и отчеству, нельзя
обращаться «больной»);
2. Возраст: (болезни новорожденных, детские, подросткового возраста, пожилого и
старческого возраста – все имеют свои особенности течения, диагностики и лечения);
3. Место жительства: (для крупных городов чаще заболевания сердечно-сосудистой,
нервной, пищеварительной системы; для сельской местности – травмы, инфекционные заболевания; эндемические зоны по недостатку йода, клещевому энцефалиту и т.д.);
4. Место работы: (название предприятия или учреждения). (профессиональные
вредности, профзаболевания);
5. Занимаемая должность: (начальник, рабочий, сменная работа, ночные дежурства,
командировки; диспетчер, летчики, учителя, военные);
6. Дата поступления в больницу: (сопоставить с началом заболевания или обострением;
сроки установки клинического диагноза – 3 дня с момента поступления);
7. Откуда, как и чем доставлен в больниц: (косвенно судить о состоянии больного:
пришел самостоятельно, по направлению врача или доставленный МСП).
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Начинают с вопроса: «Что вас беспокоит?» и дают больному возможность высказаться (5-7 мину), в течение которых врач:
– выделяет главные и второстепенные жалобы;
– оценивает характер жалоб и сопоставляет их с общим состоянием больного;
– оценивает психическое состояние больного, его сознание, эмоции, память;
– устанавливает взаимный контакт между с больным.
Основные ( главные) жалобы, которые характерные для основной патологии;
второстепенные – жалобы, не характерные для основной патологии; общие – жалобы, характерные преимущественно для большинства заболеваний (например, слабость, плохое самочувствие, нервная лабильность и т.д.)
Каждая жалоба детализируется путем дополнительных вопросов с целью:
постановки предварительного диагноза ( стенокардии);
– выделения ведущей системы (боль в грудной клетке может быть обусловлена патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной,
– костно-мышечечной, эндокринной систем, заболеванием крови, онкопатологией);
– определения последовательности расспроса по системам.
Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформативна.
Дата: 2019-07-31, просмотров: 212.
