Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

HIPPOCRATIS JUS-JURANDUM

Per Apollĭnem medicum et Aesculapium, Hygiamquem et Panaceam juro, deos deasque omnes testes citans, mepte virĭbis et judicio meo hos jusjurandum et hanc stipulationem plene praestatūrum.

Illum nempe parentum meorum loco habitūrum spondeo, quimeartemistamdocuit, eitquealimentaimpertitūrum, et quibuscunque opus habuerit, suppeditatūrum.

Vistus etiam ratiōnem pro virīli et ingenio meo aegris salutarem praescriptūrum a perniciosa vero et improba eosdem prohibitūrum. Nullīus praeterea precĭbus adductus, mortiferum medicamentum cuique propinabo, neque huius rei consilium dabo. Caste et sancte colam et artem meam.

Quaecumque vero in vita hominum sive medicinam factitans, sive non, vel videro, vel audivero quae in vulgus efferre non decet, ea reticēbo non secus atque arcāna fidēi meae commissa.

Quod si igitur hocce jusjurandum fidelĭter servem, neque violem, contingat et prospĕro successu tam in vita, quam in arte mea fruar et gloriam immortalem gentium consequar. Sine autem id transgrediar et pejerem contraria hisce mihi eveniant.

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

 

«QUI BENE DIAGNOSCIT – BENE CURAT»

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Впервые предложена отечественным клиницистом М.Я.Мудровым

Усовершенствована Г.А. Захарьиным и С.П. Боткиным

Паспортная часть

Жалобы больного

Расспрос относительно общего самочувствия

Расспрос по органам и системам

5. Анамнез заболевания  (anamneis morbid)

6. Анамнез жизни  (anamnesis vitae)

7. Объективное исследование больного

   (status praesens objectivus)

Предварительный диагноз

План обследования больного

Обязательные исследования

–  Анализ крови клинический.

–  Анализ мочи клинический.

–  Анализ крови на сахар.

–  Анализ мочи на сахар.

– . Анализ кала на яйца глистов.

– Флюорография органов грудной клетки.

–  ЭКГ.

Специальное (при поражении конкретной системы )

– сердечно-сосудистой,

– пищеварительной,

– дыхательной,

– мочевыделительной систем,

– опорно-двигательной

– эндокринной.

Результаты дополнительных исследований

–  Лабораторные (название, дата, результаты, заключение).

–  Инструментальные (название, дата, результаты, заключение).

–  Консультации специалистов (дата, заключение).

11. Обоснование клинического диагноза  (основного, осложнения, сопутствующее)

План лечения

Дневники наблюдения

14. Эпикриз  (врачебное заключение, в котором охарактеризованы особенности заболевания и результаты проведенного лечения)

1.3.ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Цель расспроса – установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни.

1. Расспрос проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не лишиться собственных впечатлений, полученных при расспросе больного

2. Очень важно, особенно вначале, предоставить больному возможность свободно и непринужденно рассказать обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения жалоб может дать очень важные диагностические сведения о больном.

3. В процессе расспроса тактично и незаметно для больного руководить изложением его жалоб в хронологической последовательности.

4. Разговаривать на доступном больному языке (не употреблять медицинских терминов);

5. Не ставить прямых вопросов, на которые могут быть даны ответы «да-нет».

6. «У Вас боль длится 3 – 5 минут?». Ответ: «Да». Правильно же поставить косвенный наводящий вопрос. Отвечая на него, больной должен сам подбирать ответ, который будет полнее соответствовать истине. «Какова продолжительность боли у Вас?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли.

7. Выделить главные и второстепенные жалобы с их детализацией, а затем – расспрос относительно общего самочувствия и расспрос по органам и системам.

8. По ходу расспроса следует записывать только узловые моменты, фиксировать в кавычках наиболее характерные слова и выражения больного.

9. Интимные сведения собирать наедине с больным.

10.  Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.

11.  Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности, что помогает ему правильно оценить жалобы больного. Так, жалобам боязливого ипохондрика следует придавать меньше значения, чем подобным жалобам апатичного больного.

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество:  (обращаться к больному по имени и отчеству, нельзя    

    обращаться «больной»);

2. Возраст:   (болезни новорожденных, детские, подросткового возраста, пожилого и

    старческого возраста – все имеют свои особенности течения, диагностики и лечения);

3. Место жительства: (для крупных городов чаще заболевания сердечно-сосудистой,  

    нервной, пищеварительной системы; для сельской местности – травмы, инфекционные заболевания; эндемические зоны по недостатку йода, клещевому энцефалиту и т.д.);

4. Место работы: (название предприятия или учреждения). (профессиональные

    вредности, профзаболевания);

5. Занимаемая должность: (начальник, рабочий, сменная работа, ночные дежурства,

    командировки; диспетчер, летчики, учителя, военные);

6. Дата поступления в больницу: (сопоставить с началом заболевания или обострением;

    сроки установки клинического диагноза – 3 дня с момента поступления);

7. Откуда, как и чем доставлен в больниц: (косвенно судить о состоянии больного:

    пришел самостоятельно, по направлению врача или доставленный МСП). 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Начинают с вопроса: «Что вас беспокоит?» и дают больному возможность высказаться (5-7 мину), в течение которых врач:

– выделяет главные и второстепенные жалобы;

– оценивает характер жалоб и сопоставляет их с общим состоянием больного;

– оценивает психическое состояние больного, его сознание, эмоции, память;

– устанавливает взаимный контакт между с больным.

Основные ( главные) жалобы, которые характерные для основной патологии;

второстепенные – жалобы, не характерные для основной патологии; общие – жалобы, характерные преимущественно для большинства заболеваний (например, слабость, плохое самочувствие, нервная лабильность и т.д.)

Каждая жалоба детализируется путем дополнительных вопросов с целью:

постановки предварительного диагноза ( стенокардии);

– выделения ведущей системы (боль в грудной клетке может быть обусловлена патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной,

– костно-мышечечной,  эндокринной систем, заболеванием крови, онкопатологией);

– определения последовательности расспроса по системам.

Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформативна.

Методика расспроса

• Расспрос по системам начинают с той системы, на которую больной предъявлял жалобы.

• При расспросе по системам упомянутые выше жалобы не повторяются.

• Вновь выявленная жалоба подвергается детализации аналогично основным жалобам

 

1. Центральная нервная система

Общая работоспособность. Сохранена, снижена, повышена.

а) время суток (утром, днем, вечером, в течение дня);

б) продолжительность ( в течение ___дней, недель, месяцев, указать не может);

Настроение. Хорошее, подавленное, приподнятое;

Память. Сохранена, снижена:

а) время (как давно);

б) причина (переутомление, ЧМТ, заболевания ЦНС, указать не может);

Внимание. Сохранено, снижено:

а) время (как давно);

б) причина (переутомление, ЧМТ, заболевания ЦНС, указать не может);

Сон  Спокойный, нарушен:

а) глубина (глубокий, поверхностный);

б) продолжительность (сколько часов);

в) бессонница (как давно, причина);

Головная боль. Отрицает, отмечает:

а) интенсивность ( незначительная, умеренная, сильная, очень сильная);

б) характер (давящая, сжимающая, пульсирующая, ноющая, неопределенная);

в) локализация (области – лобная, височная, теменная, затылочная; разлитая);

г) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная);

д) продолжительность (мин., часов, суток);

е) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

ж) причина (психотравма, черепно-мозговая травма, метеозависимость, перенесенные   

инфекции, какие;  без видимых причин, указать не может);

з) сопутствующие явления (головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания,  

"мушек"или "сетки" перед глазами, снижение зрения, слуха, потливостью, звоном в 

ушах, нарушение речи, сердцебиение, перебои в работе сердца, боль в области 

сердца, чувство страха, отсутствуют, назвать не может);

и) чем купируется (самостоятельно в покое; лекарственными препаратами – какими, 

доза, назвать не может, не купируются).

Головокружение: отрицает, отмечает:

а) характер (постоянный, периодический, приступообразный);

б) продолжительность (мин., часов, дней);

в) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

г) причина (переутомление – умственное, физическое; перенесенные инфекции, 

черепно-мозговая травма, без видимых причин, назвать не может);

д) чем купируется (самостоятельно в покое, лекарственными препаратами –  какими, доза; не

купируется);

Судороги. Отрицает, отмечает:

 а) локализация (указать где)

 б) частота (сколько раз в сутки, неделю, месяц);

 в) продолжительность (мин., часов, дней);

 г) интенсивность (незначительные, умеренные, сильные, очень сильные);

 д) причина (перенесенные заболевания);

Нарушение координации движений. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянное, периодическое);

б) длительность (мин., часов, дней);

в) причина (травмы, операции, перенесенные заболевания ,в том числе ЦНС);

Зрение. Сохранено, нарушено:

 а) характер (снижено постоянно в темноте, дальнозоркость – диоптрии, близорукость –

диоптрии);

 б) причина (перенесенные инфекции, ЧМТ, без видимых причин, назвать не может);

 в) продолжительность (месяцев, лет);

 г) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

 д)сопутствующие явления (боль, жжение, слезотечение, отрицает);

 е) причина (ЧМТ, переутомление, перенесенные заболевания, возраст);

Слух. Сохранен, нарушен:

а) характер (снижен, на одно и/или оба уха);

б) причина (перенесенные инфекции, ЧМТ, без видимых причин, назвать не может);

в) продолжительность (месяцев, лет);

г) периодичность (периодически, постоянно);

д) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

е) сопутствующие явления (боль, шум или звон в ушах, отрицает);

ж) причина (ЧМТ, переутомление, перенесенные заболевания, возраст);

з) чем купируется (самостоятельно проходит, лекарства – каких, доза).

Ощущение запаха. Не изменено, нарушено:

а) характер (обострено, снижено, отсутствует, извращено);

б) периодичность (периодически, постоянно);

в) причина (аллергия, перенесенные инфекции);

г) продолжительность (дней, месяцев, лет);

д) чем купируется (самостоятельно в покое, лекарства – каких, доза).

1. Органы дыхания

Насморк. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (периодический, постоянный);

б) причина (переохлаждение, аллергия, инфекции);

в) продолжительность (дней, месяцев, лет);

Изменение голоса. Отрицает, отмечает:

а) характер (грубый, осиплый, глухой, беззвучный);

б) причина (перенесенные травмы, инфекции, вдыхание паров химикатов, без видимых причин,   

назвать не может);

в) продолжительность( дней, месяцев, лет);

Боль в грудной клетке при дыхании. Отрицает, отмечает:

а) характер (колющая, давящая, распирающая, опоясывающая);

б) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная);

в) локализация (надключичная, подключичная, подмышечная, над-, меж- и  

подлопаточная, межреберная, предсердечная область (справа, слева);

г) иррадиация (по межреберью – какому; эпигастрий, под лопатку (правую, левую), без 

иррадиации);

д) сопутствующие явления (чувством нехватки воздуха, одышкой, головокружением;   

отсутствуют);

е) изменчивость (усиление, ослабление, исчезновение): самостоятельно, сидя, лежа на спине,

лежа на боку, другое положение – какое именно, после приема лекарств (каких, доза), не 

изменяются).

ж) купируется: препаратами (какими, доза).

Приступ удушья. Отрицает, отмечает:

а) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня, указать затрудняется);

б) причина(физические нагрузки, прием пищи, контакт с аллергенами, морозная, ветреная

погода, во время сна, без видимой причины, указать не может);

в) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

г) продолжительность (минут, часов);

д) сопутствующие явления (чувство стеснения в груди, беспокойство,головокружение,

сердцебиение, потливость, чувство страха);

е) изменчивость (усиление, ослабление, исчезновение – самостоятельно, сидя с упором рук,

сидя без упора рук, стоя, лежа, независимо от положения; после приема лекарств – каких,

доза; не изменяются).

Кашель. Отрицает, отмечает:

а) интенсивность (покашливание, умеренный, сильный, очень сильный);

б) периодичность (постоянный, периодический, приступообразный);

в) характер (сухой, с мокротой);

г) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня, указать не может);    

д) причина (физические нагрузки, травма грудной клетки, перенесенные инфекции, 

переохлаждение, изменение положения тела, глубокое дыхание, сухая и/или влажная

погода, без видимых причин, назвать не может);

е) чем купируется(самостоятельно в покое, приемом лекарств – какими, доза, не купируется);

Мокрота. Отрицает, выделяет:

а) количество (незначительное в виде "плевков", "полным ртом”, 0,5-1 стакан, литров за сут.);

б) цвет (белая, желтая, золотистая, "ржавая", темно-зеленая, зеленая, красная, черная,

бесцветная, прозрачная);

в) время выделения (утром, вечером, ночью, в течение дня);

г) в каком положении усиливается выделение (лежа, лежа на боку (каком), сидя, сидя с

 наклоном вперед, коленно-локтевом, не зависит от положения).

Кровохарканье. Отрицает, отмечает:

а) вид ("прожилки" в мокроте, отдельные плевки, сгустки крови, алая пенистая мокрота);

б) причина (травма грудной клетки, чрезмерная физическая нагрузка, без видимой причины);

в) частота (раз в день, неделю, месяц, год).

 

Сердечно-сосудистая система

Боль в области сердца. Отрицает, отмечает:

а) локализация (область сердца, верхушка сердца, за грудиной, в левой половине грудной

клетки, указать локализацию затрудняется);

б) интенсивность (незначительные, умеренные, сильные, очень сильные);

в) характер (давящая, жгучая, колющая, сжимающая, пекучая, ноющая, неопределенная);

г) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразнвя);

д) продолжительность ( 1-2, до 5, 5-10, до 20,более 20, 30 мин., час);

е) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

ж) иррадиация ( плечо, рука, лопатка, шея, нижнюяя челюсть, межлопаточная область,

 эпигастрий, поясничную область, без иррадиации, указать затрудняется);

з) сопутствующие явления (чувство страха, нехватка воздуха, удушье, одышка, перебоями,

 сердцебиением, головной болью, головокружением, "потемнением" в глазах, "звон" в ушах,

тошнота, рвота, потеря сознания, потливость, дрожь во всем теле, повышение температуры,

озноб, общее напряжение, беспокойство, прочее );

и) причина (физическая нагрузка – ходьба обычная, ускоренная, бег, подъем по лестнице ___   

этаж, занятие физкультурой, спортом; бытовые или сексуальные нагрузки, нервно-эмоциональное  

напряжение, психотравма, прием пищи, крепких  напитков; холодное время года (мороз, ветер), в  

покое, без видимых причин, назвать затрудняется);

к) время возникновения (утром, днем, вечером, ночью, в течение суток);

л) чем купируется(самостоятельно в покое, прием лекарств – какими, доза; наркотикам, не  

купируется).

Одышка . Отрицает, отмечает

 а) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная);

 б) характер (затруднен вдох или выдох, смешанная, затрудняется ответить);

 в) причина(физическая нагрузка –обычная, незначительная, умеренная, значительная, в покое, 

волнение, без видимых причин, назвать не может);

 г) частота (раз в сутки);

 д) чем купируется (самостоятельно в покое, прием лекарств – какими, доза; наркотикам, не   

купируется).

Приступ удушья: отрицает, отмечает

а) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня, указать затрудняется);

б) причина (физические нагрузки – обычные, умеренные, незначительные, значительные;

волнение, эмоциональное напряжение, в покое, прием пищи, контакт с аллергенами,  

морозная, ветреная погода, во время сна, без видимой причины, указать не может);

в) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

г) продолжительность (минут, часов);

д) сопутствующие явления (чувство стеснения в груди, головокружение, сердцебиение,  

перебои, потливость, чувство страха, потеря сознания);

е) изменчивость (усиление, ослабление, исчезновение – самостоятельно, сидя с упором  рук,

сидя без упора рук, стоя, лежа, независимо от положения; после приема лекарств – каких,

доза; не изменяются);

ж) чем купируются (проходят самостоятельно, прием лекарств – каких, доза).

Сердцебиение. Отрицает, отмечает:

а) периодичность( постоянное, периодическое, приступообразное);

б) интенсивность(незначительное, умеренное, сильное, очень сильное);

в) продолжительность (мин., часов, дней);

г) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

д) сопутствующие явления (потливостью, головокружением, потерей сознания, боль в  

области сердца, прочие );

е) причина (физические нагрузки – обычные, незначительные, умеренные,значительные;

эмоциональное напряжение, в покое, без видимых причин, указать не может);

ж) время появления (утром, вечером, ночью, в течение суток);

з) чем купируется (самостоятельно в покое, прием лекарств – каких, доза; не купируется).

Перебои в работе сердца. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянные, периодические, приступообразные);

б) форма проявления ("замирания", "остановки", "внеочередного удара", «выпадение пульса»,  

беспорядочной работы);

в) продолжительность (мин., часов);

г) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

д) сопутствующие явления (головокружение, потеря сознания, боль в сердце, прочие);

е) причина (физические нагрузки – обычные, незначительные, умеренные, значительные;

 эмоциональное напряжение, в покое, без видимых причин);

ж) время возникновения (утром, днем, вечером, ночью, в течение суток);

з) чем купируются (прием лекарств – каких, доза; не купируются);

Отеки. Отрицает, отмечает:

а) локализация (лицо, нижние конечности – тыл стопы, голеностопные суставы, голени,бедра;   

поясничная область, кисти рук, общий отек, локальные – где именно);

б) вид (пастозность, отеки);

в) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня, не зависит от времени суток);

г) длительность (часов, дней);

д) уменьшаются или исчезают (самостоятельно,как быстро;  после приема мочегонных

препаратов – каких, доза, как быстро).

 

 4. Органы пищеварения

Аппетит. Сохранен, хороший, повышенный, сниженный, отсутствует

Жажда. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянная, периодическая);

б) причина (употребление соленой, острой, жареной, жирной пищи; сладостей; пребывание в жарком, душном помещении, без видимых причин);

в) употребляет жидкости (литров в сутки).

Сухость во рту. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянная, периодическая);

б) причина (употребление соленой пищей, сладостями, волнение, стресс, прием лекарственных   

препаратов, без видимой причины);

в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток);

г) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов – каких, доза; проходит

самостоятельно).

Слюнотечение. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянное, периодическое);

б) причина (употребление острой, жареной, сладостями, приемом лекарственных препаратов,

без видимой причины);

в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток);

г) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов,каких и доза);

Привкус во рту. Обычный, специфический (кислый, горький, металлический, сладкий):

а) периодичность (постоянный, периодический);

б) причина (приём пищи и/или лекарственных препаратов, без видимых причин);

в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток);

г) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов – каких, доза).

Вкус. Сохранен, изменен:

а) вид (снижен, извращен – отвращение к мясу, жаренному, пряностям, жирному, пристрастие

к мелу, углю и т. д., отсутствует):

б) периодичность (постоянно, периодически);

б) длительность (дней, месяцев, лет);

в) чем купируется (диета, прием лекарственных препаратов – каких, доза).

Запах изо рта. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянно, периодически);

б) причина (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, кариез,хронический

 тонзиллит);

в) время появления (утром натощак, в течение дня, не зависит от времени суток);

Кровоточивость дёсен. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянная, периодическая);

б) причина (повреждение, без видимых причин);

в) уменьшается и/или исчезает (прием лекарственных препаратов – каких, доза; витаминов,   

указать не может; проходит самостоятельно).

Ощущение жжение языка.   Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянное, периодическое);

б) чем купируются (прием лекарственных препаратов – каких, доза; проходят самостоятельно).

Глотание и прохождение пищи по пищеводу. Свободное, нарушено:

а) вид (затрудненное, "поперхивание", "комок в горле", "тяжесть в горле"; безболезненное,

болезненное);

б) причина (волнение, эмоциональное напряжение, характер пищи – твердая, жидкая, горячая,  

холодная), указать не может);

в) давность (дней, недель, месяцев);

г) облегчается (в покое, прием теплой, измельченной, полу жидкой или жидкой пищи, прием

лекарственных препаратов – каких, доза; не изменяется, прогрессирует).

Диспептические явления. Отрицает, отмечает:

а) вид (изжога, тошнота, отрыжка, рвота);

– отрыжка (воздухом, горечью, тухлым, пищей);

– рвота  (пустая, пищей, желчью, кровью, "печенкой", калом, предшествует тошнота приносит

облегчение );

б) причина (погрешности в диете – жирная, жаренная, копченая пища, пряности, не зависит от   

приёма пищи, употребление алкоголя, физические или эмоциональные нагрузки, без

видимой причины, указать не может);

в) время появления (натощак, во время приема пищи, после приема пищи, через __ минут

  после еды, утром, вечером, ночью, не зависит от времени суток);

г) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

д) уменьшаются или исчезают (самостоятельно,после приема лекарственных препаратов каких, доза).

Боль в животе. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная);

б) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная);

в) характер (колющая, давящая, ноющая, схваткообразная, “кинжальная", "пекучая","жгучая",

"режущая", неопределенная);

г) локализация (локальная – указать где; разлитая, трудно локализовать);

д) иррадиация (подреберье правое или левое, пупочная, паховая, поясничная области,

позвоночник, грудная клетка, мошонка, уретра, прямая кишка, без иррадиации);

е) сезонность (весна, осень, не зависит от времени сезона);

ж) время появления (утро, день, вечер, ночь, не зависит от времени суток );

з) причина (натощак, во время приема пищи – какой; после приёма пищи – через сколько мин.,

часов; не зависит от приема пищи; погрешность в диете – острое, жареное, соленое, жирное,  

пряности; злоупотребление алкоголем, кофе, употребление некачественных продуктов,

консервов, грибов; контакты с промышленными ядами, химикатами, с бытовой химией;

травмы живота, без видимой причины, причина неизвестна);

з) продолжительность (мин., часов, суток);

и) частота (раз в сутки, неделю, месяц, год);

к) сопутствующие явления (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, потеря

сознания, потливость, сердцебиение, перебои в работе сердца, повышение температуры,

озноб,  прочие явлениями);

л) чем купируется или уменьшается (самостоятельно в покое, соблюдение диеты,    

 положение тела, прием лекарств – каких, доза).

Дефекация.

а) регулярность (регулярная, нерегулярная);

б) частота (раз в сутки, неделю);

в) болезненность (болезненная, безболезненная, свободная, затрудненная).

Кал.        

а) цвет (коричневый, светло-коричневый, желто-коричневый, желтый, белый, бесцветный,

красно-коричневый, розовый, тёмно-красный, зеленоватый, черный", дёгтеобразный");

б) консистенция (обычная, твердый, очень твердый, "овечий" кал, полужидкий, жидкий,

водянистый, "рисовый отвар", пенистый);

в) примеси (слизь, кровь, гной; на поверхности, в общей массе);

г) количество (незначительное, умеренное, большое);

Отхождение члеников гельминтов. Отрицает, отмечает:

а) продолжительность (дней, недель, месяцев);

б) сопутствующие явления (зуд, кровоточивость, отсутствуют);

в) уменьшается (после приема противоглистных препаратов – каких, доза).

Мочевыделительная система

Боль. Отрицает, отмечает:

а) локализация (поясничная, подвздошная области; над лобком, по ходу мочеточника);

б) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная);

в) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная);

г) характер (ноющая, колющая, давящая, режущая,“кинжальная”,«коликообразная",   

"схваткообразная");

д) иррадиация (паховая область, бедро, уретра, спина, живот, прочее);

е) начало (внезапное, постепенное);

ж) причины (физические нагрузки – подъем тяжести, бег, прыжки; переохлаждение, травма

поясничной области, перенесенные инфекции, нарушение диеты, без видимых причин);

 з) время возникновения (утро, вечер, ночь, в течение дня);

 и) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

 к) продолжительность (мин., часов, дней);

 л) сопутствующие явления (слабость, головокружение, головная боль, потеря сознания,

повышением температуры, дизурия, потливость, озноб, частое мочеиспускание, болезненное 

мочеиспускание, тошнота, рвота, выделение кровавой мочи, сердцебиение, перебои, боль в

области сердца);

 м) чем купируется (положение тела, соблюдение диеты, тепло, прием лекарств).

Мочеиспускание.

а) характер (свободное, непроизвольное, затруднено – в начале и/или в конце; прерывистое);

 б) сопутствующие явления (боль, рези или жжение при мочеиспускании – в начале, в конце,  

на всем протяжении);

 в) струя мочи (тонкая, слабая, прерывистая, в виде капель);

 г) влияние на мочеиспускание (положения тела, переохлаждения, тряской езды);

 д) чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания (отрицает,

отмечает);

 е) суточный диурез( литров в сутки);

 ж) преобладание диуреза (дневного, ночного, без преобладания);

Моча.    

а) количество (литров в сутки);

б) прозрачность (умеренная, мутная, прозрачная).

Опорно-двигательная система

Бол ь в суставах. Отрицает, отмечает:

а) в суставах (каких – указать; летучесть, симметричность);

б) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная);

в) характер (ноющая, сверлящая, дергающая, выкручивающие, неопределенные);

г) периодичность (постоянные, периодические, приступообразные);

д) причины (переохлаждение, изменение погоды, физические нагрузки, травмы, нарушение

диеты, сезонность, без видимых причин);

е) время появления (утром, днем, ночью, в течение суток);

ж) частота (раз в сутки, неделю, месяц);

з) длительность (мин., часов, дней);

и) соп утствующие явления (скованностью по утрам, нарушением подвижности, потливостью);

к) чем купируются или уменьшаются (самостоятельно в покое, тепло, соблюдение диеты,

противовоспалительные и болеутоляющие препараті – какими,  доза; ФТЛ, массаж,

иглотерапия и другие (указать);

л) движение в суставах (сохранено, ограничено, отсутствует, свободное, болезненное,   

безболезненное);

Бол ь в костях. Отрицает, отмечает:

а) локализация (указать в каких);

б) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная);

в) интенсивность (незначительная, умеренная, сильная, очень сильная);

г) характер (ноющая, давящая, неопределенная);

д) причина (травма, поднятие тяжести, изменение погоды, переохлаждение, сезонность, без

видимых причин);

е) чем купируется или уменьшается (самостоятельно в покое, прием лекарств  – какие,  

доза;  ФТЛ, теплом, массажем, не купируется).

Бол ь в мышцах. Отрицает, отмечает:

а) периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная);

б) интенсивность (незначительные, умеренные, сильные, очень сильные);

в) характер (ноющие, давящие, пульсирующие, неопределенные);

г) причины (переутомление, переохлаждение, растяжение, перенесенные инфекции, травмы);

д) чем купируются или уменьшаются (самостоятельно  в покое, прием лекарственных  препаратов  – каких, доза; теплом, ФТЛ, массаж).

 

1.4.5. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (anamnesis morbi)

(«анамнез» – воспоминание о развитии заболевания»)

 

Обоснование госпитализации.

Когда наступило последнее ухудшение (дата).

Причини последнего ухудшения (указать по мнению больного).

Чем проявилось последнее ухудшение (перчислить симптомы или изменения характера прежних симптомов)

Обращался ли к врачу? Цель госпитализации (обследование, лечение, уточнение диагноза, профилактическое лечение, установление или изменение группы инвалидности).

ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Считает себя больным с весны 2010 года, когда впервые и после переохлаждения появился кашель, общая слабость, к вечеру повысилась температура до 38.2°С. Больной принимал жаропонижающие средства (аспирин, парацитамол). Температура снизилась до 36,9°С., утром появилась слизисто-гнойная мокрота. Больной обратился к врачу в поликлинику, где после обследования (рентгенологически «затемнения в нижней доле правого легкого») поставлен диагноз «пневмония». Больной направлен на лечение в стационар 11 ГКБ.

 

2. Считает себя больным с осени 2005 года, когда впервые после погрешности в диете появились ноющие боли в эпигастральной области, изжога. К врачу не обращался, самостоятельно соблюдал диету, при изжоге принимал соду. Через месяц после возвращения из командировки возобновились боли в эпигастральной области, изжога, горечь во рту. Обратился к врачу в поликоинику. Обследован (ФГДС – поверхностный гастрит). Было проведено стационарное лечение (ноябрь 2005г.), выписан с улучшением.

На протяжении последующих 2 лет соблюдал диету, периодически принимал альмагель, де-нол. С 2008 года ежегодно весной проводил стационарное лечение по поводу обострения хронического гастрита.

Последнее ухудшение наступило в октябре 2010 г. после систематических физических и нервно-психических нагрузок усились боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, изжога; повысилась утомляемость, снизилась работоспособность. Обратился к врачу в поликлинику, с подозрением на язвенную болезнь желудка больной был направлен в стационар для обследлвания и лечения.

HIPPOCRATIS JUS-JURANDUM

Per Apollĭnem medicum et Aesculapium, Hygiamquem et Panaceam juro, deos deasque omnes testes citans, mepte virĭbis et judicio meo hos jusjurandum et hanc stipulationem plene praestatūrum.

Illum nempe parentum meorum loco habitūrum spondeo, quimeartemistamdocuit, eitquealimentaimpertitūrum, et quibuscunque opus habuerit, suppeditatūrum.

Vistus etiam ratiōnem pro virīli et ingenio meo aegris salutarem praescriptūrum a perniciosa vero et improba eosdem prohibitūrum. Nullīus praeterea precĭbus adductus, mortiferum medicamentum cuique propinabo, neque huius rei consilium dabo. Caste et sancte colam et artem meam.

Quaecumque vero in vita hominum sive medicinam factitans, sive non, vel videro, vel audivero quae in vulgus efferre non decet, ea reticēbo non secus atque arcāna fidēi meae commissa.

Quod si igitur hocce jusjurandum fidelĭter servem, neque violem, contingat et prospĕro successu tam in vita, quam in arte mea fruar et gloriam immortalem gentium consequar. Sine autem id transgrediar et pejerem contraria hisce mihi eveniant.

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОСНОВОПОЛОЖНИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ШКОЛЫ

   

МУДРОВ Матвей Яковлевич (1776–1831) Основоположник клинической медицины в России,  профессор Московского университета, профессор и директор Московского Клинического института

« ОТЕЦ РУССКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ШКОЛЫ»:                                                                                                         

• заложил основы анамнестического метода в медицине;

• впервые ввёл методику научного опроса больного и составление истории болезни;

• разработал схему клинического исследования пациентов;

• показал роль органов чувств в оценке состояния больного;

• предложил индивидуальное лечения больного: «…лечить следует не болезнь, а больного», «каждый больной требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же»;

• внёс значительный вклад в развитие высшего медицинского образования – ввёл практические занятия для студентов по патологической и сравнительной анатомии;

• основоположник профилактического направления в медицине и военной гигиены.

 

ЗАХАРЬИН Григорий Антонович (1829– 1897) Великий русский клиницист, основатель знаменитой московской тер апевтической школы

· ЗАХАРЬИНСКИЙ МЕТОД РАССПРОСА – анамнез, доведенный

· «… до высоты искусства» – стал важнейшим элементом формирования и характерной чертой московской терапевтической школы, развивавшей передовые традиции отечественной клинической медицины: профилактическое направление, индивидуальный подход к больному;

· рассматривал организм человека как единство физического и психического, причем

физическое, материальное – первично, а психическое – его производное;

· создал самостоятельную кафедру диагностики (пропедевтической терапии);

БОТКИН Сергей Петрович (1832–1889 Русский врач-терапевт, основоположник физиологического направления в клинической медицине, общественный деятель.

• Впервые в России создал экспериментальную лабораторию для исследования

физиологического и фармакологического действия лекарственных веществ, заложив

основы экспериментальной фармакологии, терапии и патологии в России;

• инициатор создания клиник «нового типа», основанных на достижениях современной физиологи и лабораторно-экспериментальных исследованиях;

• ввел в клинику лабораторные исследования и понятие «функциональный диагноз»;

• открыл первую в истории бесплатную амбулаторию для лечения больных, добился постройки бесплатной больницы (ныне больница им. С.П. Боткина);

• определил цель клинической медицины как «…предупреждение болезней, лечение развившейся болезни и облегчение страдания больного человека»/