1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

КонсультантПлюс: примечание.

С 01.01.2022 в ч. 6 ст. 40 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ).

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

(часть 6 в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.

(часть 7.1 введена Федеральным законом от 30.11.2011 N 369-ФЗ)

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Блок 7

Современное здравоохранение в странах с развитой рыночной экономикой (Великобритания, Германия, США)

В современных условиях все модели здравоохранения можно условно разделить на три типа.

1. Бюджетная (государственная).(Великобритания)

2. Страховая (социально-страховая)(Германия)

.3. Частная (негосударственная, или рыночная)(США)

Германия

Германия является классическим примером социально-страховой модели. Источники финансирования распределяются следующим образом: социальное медицинское страхование (СМС) — 60 %, частное медицинское страхование (ЧМС) — 10 %, государственный бюджет — 15 % и личные средства граждан — 15 %. Около 90 % населения охвачено программами СМС, 10 % — программами ЧМС, и при этом 3 % застрахованных в СМС имеют полис ДМС. Расходы на здравоохранение из общественных средств составляют 7,8 % от ВВП, совокупные — 11,7 % от ВВП2. Из общественных источников покрывается 75 % от всех расходов на здравоохранение. Движение средств здравоохранения выглядит следующим образом: сначала они аккумулируются в государственном фонде СМС затем поступают на счета частных некоммерческих страховых организаций, которые контролируют оплату услуг ЛПУ. Эти организации, получившие название больничных касс (sickness funds, англ.; krankenkassen, нем.), а также их объединения и объединения врачей больничных касс формируют основу системы социального медицинского страхования (Social Health Insurance, SHI). Они учреждают саморегулирующиеся структуры, которые управляют финансированием и оказанием услуг в объеме, гарантированном законом об обязательном медицинском страховании. Больничные кассы имеют статус частных некоммерческих организаций, занимаются страхованием рисков, связанных с болезнью. Объединенные комиссии плательщиков, состоящие из представителей больничных касс и поставщиков услуг (куда входят ассоциации врачей и стоматологов, а также больницы), на федеральном уровне участвуют в установлении льгот, нормативов, тарифов и цен на медицинские услуги. На региональном уровне эти комиссии заключают договоры на оказание медицинских услуг, выполняют контрольно-разрешительные функции. По законам страны частным медицинским страхованием могут пользоваться только лица с доходами, превышающими ?50 тыс. в год. Все остальные граждане в обязательном порядке должны быть охвачены социальным медицинским страхованием. Начиная с 1996 г. имеется возможность свободного выбора больничных касс, а также возможность смены больничной кассы после 18-месячного срока контракта. В Германии существует несколько больничных касс, доступных только для специальных групп населения, например больничная касса фермеров, но и эти кассы обязаны заключать договоры с любыми гражданами независимо от профессиональной принадлежности. Для страны характерны высокая децентрализация управления здравоохранением и разделение полномочий между федеральным правительством и правительствами земель. Рынок медицинских услуг высокоразвит, государственное медицинское страхование играет ведущую роль, частное страхование — дополняющую. Медицинская помощь оказывается частными врачами и учреждениями различных типов собственности с преобладанием частных некоммерческих ЛПУ. Основными формами оплаты медицинских услуг в стационарах являются методы глобального бюджета и КСГ (клинико-статистических групп)3, первичная помощь оплачивается методом оплаты за услугу.

Великобритания

Великобритания — наиболее яркий пример бюджетной модели. Государственный бюджет, который покрывает 85 % всех расходов на здравоохранение, остальные 15 % оплачиваются за счет ЧМС. Денежные средства аккумулируются в государственном бюджете, откуда они передаются в саморегулирующиеся организации, которые управляют финансированием ЛПУ. Форма управления здравоохранением централизованная. Государственные расходы на здравоохранение составляют 7,7 % от ВВП, совокупные — 9,4 %4. Все население охвачено бесплатной медицинской помощью, соплатежи за медицинские услуги практически отсутствуют. Применяется фиксированный соплатеж в размере £7,85 за один рецепт для трудоспособного населения. Большинство медицинских услуг оказываются государственными ЛПУ, а первичная медицинская помощь — частнопрактикующими семейными врачами. Рынок медицинских услуг и частное страхование играют дополняющую роль. Социальную и медицинскую помощь населению оказывают социальные службы и службы здравоохранения, которые включают Национальную службу здравоохранения Великобритании (NHS) и местные органы власти. В Англии функционируют 10 стратегических органов здравоохранения (Strategic Нealth Аuthorities, SHAs), которые обеспечивают руководство, координацию и поддержку деятельности NHS в регионах. SHAs также работают с местными органами управления, образования, благотворительными и общественными организациями.Оплата медицинских услуг, как правило, производится за законченный случай на основе КСГ (стационарная помощь) и сочетания подушевого принципа, платы за услугу и платы за результат (первичная помощь). Государство занимается аккредитацией врачей и ЛПУ, регулированием деятель-ности врачебных практик. Тарифы и уровни возмещения медицинских услуг находятся в ведении трастов по оказанию первичной медицинской помощи. В настоящее время в Англии существует 152 траста по оказанию первичной медицинской помощи (Primary Care Trusts, PCTs), которые контролируют 80 % бюджета NHS5. Кроме этого в Англии на-считывается 167 больничных трастов NHS и 129 фондовых трастов (новый тип трастов NHS с большей автономией), которые обеспечивают подавляющее большинство ста-ционарного лечения в Англии. В Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии существуют независимые локальные системы NHS.

США

В США функционирует частная модель здравоохранения, а национальной системы здравоохранения, распространяющейся на все население, фактически нет. Они остаются единственной промышленно развитой страной, в которой гарантии государства в области медицинской помощи распространяются лишь на ограниченный круг граждан, а доступ к услугам здравоохранения носит фрагментарный характер. Основной источник финансирования — частное страхование, покрывающее более 50 % всех медицинских услуг. Другие источники включают программы для пожилых и малоимущих граждан, а также личные средства граждан. Управление финансированием ЛПУ и частнопрактикующих врачей находится преимущественно в руках частных страховых компаний. Государство управляет распределением ресурсов в рамках специальных программ для незащищенных граждан. Форма управления здравоохранением децентрализованная. Расходы на здравоохранение из общественных источников составляют 9,1 % от ВВП, совокупные расходы — 17,2 %6. Обеспечение доступности медицинских услуг ограничивается платежеспособностью пациентов. Программы для пожилых и малоимущих не распространяются на всех нуждающихся и не обеспечивают полного покрытия необходимых медицинских услуг и технологий. Около 50 млн граждан вообще не охвачено никаким медицинским страхованием. Разработкой и реализацией политики здравоохранения занимается Министерство здравоохранения и социальных услуг (Department of Health and Human Services, HHS). Его роль в целом невелика в связи с незначительной долей государственного участия в этой отрасли. Среди основных его задач — контроль над системой оказания медицинской помощи и реализация социальных программ, а также поддержка медицинской науки, мониторинг и донесение до сведения властей ситуации в области здоровья, благосостояния и социального обеспечения населения.

Непосредственно решением проблем медицины занимаются два подразделения в рамках министерства — Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования медицинской помощи. Кроме Министерства здравоохранения функции в области здравоохранения выполняют специальные подразделения Министерства труда, Агентство по охране окружающей среды и другие государственные ведомства. В непосредственном подчинении HHS находятся центры услуг «Медикэр» и «Медикейд» (The Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS). Под их контролем работает программа государ-ственного медицинского страхования для престарелых (старше 65 лет) и тяжелобольных граждан — «Медикэр». CMS совместно с правительствами штатов занимаются управлением программами медицинского обслуживания для малоимущих «Медикейд» и детей из семей с невысокими доходами, не имеющих доступа к частным страховым программам (Children’s Health Insurance Program, CHIP). Больничные учреждения делятся на частные некоммерческие (70 % всего коечного фонда), частные коммерческие (15 % всех коек) и государственные (около 15 % всех коек)7. Преобладают частные больничные учреждения. Государственные больницы имеют право обслуживать частных пациентов. Около 89 % всех больниц в 2009 г. имели 200 и более коек. Услуги больниц оплачиваются при помощи комбинации нескольких мето-дов, включая плату за услугу, день пребывания на койке одного госпитализированного, КСГ, а также в зависимости от числа больных, прошедших стационарное лечение. Первичная помощь оплачивается сочетанием подушевой оплаты и платы за услугу. Труд части врачей — штатных сотрудников больниц — оплачивается в форме заработной платы, но большинство получают вознаграждение в форме платы за услугу. Семейные врачи имеют статус индивидуальных предпринимателей. Государство регулирует деятельность страховых компаний, объемы медицинских услуг в рамках госпрограмм. В рамках частных страховых планов объемы медицинских услуг регулируются страховыми компаниями. Контроль качества осуществляется с помощью аккредитации ЛПУ и лицензирования врачей, которые находятся в ведении профессиональных медицинских союзов и ассоциаций.