1. Определение понятия "Хирургическая инфекция". Классификация хирургической инфекции.

Под хирургической инфекцией понимают инфекционный процесс, возникающий в организме животного на месте внедрения микроорганизмов или вирусов и протекающий в виде местной или общей инфекционной болезни, при котором наилучший лечебный и профилактический эффект достигается хирургическими методами в сочетании с антимикробными и патогенетическими средствами.

Хирургическая инфекция возникает на месте внедрения микробов, реже вирусов на фоне различных повреждений тканей и в большинстве случаев протекает как острыйилихроническийлокализованный воспалительный процесс –местная хирургическая инфекция. При высокой патогенности и вирулентности возбудителя и недостаточности защитно-адаптационной реакции (воспаления) организма животных может наступить генерализация микробов, вирусов, грибков, и в таком случае возникаетобщая хирургическая инфекция – сепсис.Различают:одновидовуюинфекцию, если она вызывается каким- либо одним возбудителем, исмешаннуюинфекцию, когда она обусловлена внедрением и активным проявлением микроорганизмов разного вида. Если первично развившаяся инфекция осложняется дополнительным внедрением других видов микробов, вирусов или грибков, возникаетвторичнаяинфекция.Повторнаяинфекция возникает после повторного заражения теми же возбудителями. По течению хирургическая инфекция может быть острой и хронической.

Классификация хирургической инфекции.

В зависимости от характера возбудителя и реакции организма различают:

1. аэробную, или гнойную хирургическую инфекцию (стафилококки, стрептококки, диплококки, кишечная и синегнойная палочки и т.д.);

2. анаэробную хирургическую инфекцию, вызываемую анаэробами, бациллами (газовая гангрена, злокачественный отек, токсический отек);

3. гнилостную хирургическую инфекцию, вызываемую анаэробами или факультативными аэробами (вульгарные протеи, спорообразующие бациллы, кишечная палочка и д.р.);

4. специфическую хирургическую инфекцию (столбняк, мыт, бруцеллез, туберкулез, ценуроз, эхинококкоз, некробациллез, актиномикоз, актинобациллез и ботриомикоз).

По течению хирургическая инфекция может быть: острой и хронической, а по степени генерализации - местной и общей; по своему возникновению она бывает: первичной, возникающей вслед за ранением; вторичной – на фоне уже имеющегося инфекционного процесса, повторной – возникает в результате повторного заражения теми же микробами.

Классификация.По клиническому течению и характеру процесса разделяются на 2 группы: 1.Острая хирургическая инфекция : - острая гнойная (аэробная ) инфекция; - острая анаэробная инфекция ( гангрена ); - острая специфическая инфекция ( столбняк, сибирская язва ); - острая гнилостная инфекция; 2. Хроническая хирургическая инфекция : - хроническая неспецифическая инфекция; - хроническая специфическая инфекция ( туберкулез, сифилис, актиномикоз и др )

По этиологическому фактору : 1.Неспецифическая гнойная ( аэробная ) инфекция. 2 . Гнилостная инфекция. 3. Анаэробная инфекция. 4 . Специфическая инфекция

По распространенности1.Общая хирургическая инфекция. 2. Местная хирургическая инфекция.

По локализации - мягкие ткани ( кожа, подкожная клетчатка); - кости и суставы; - головной мозг и его оболочки; - органы грудной полости; - органы брюшной полости; - отдельные органы и ткани ( кисть, молочная железа и т.д. )

Виды хирургической инфекциив зависимости от возбудителя: 1 . Стрептококковая - воспалительные изменения в лимфоидных образованиях и регионарных лимфатических узлах (ангина, рожа и т.д.); 2. Стафилококковая - гнойные поражения кожи подкожной клетчатки ( фурункулы, пиодермии, абсцессы, флегмоны, поражения ЦНС и т д ) 3. Пневмококковая - вызывает заболевания с поражением легких и других органов ( менингит, сепсис, ангина и др. )

1. Возбудители, пути распространения

Развитие гнойного воспалительного процесса зависит от 3-х причин :

1. от состояния (восприимчивости ) макроорганизма, т.е. от состояния защитных сил организма( иммунитет);

2.от вирулентности патогенных микроорганизмов (т.е. способности микроорганизма вызывать гнойно-воспалительные заболевания)

3.от своевременно проведенных профилактических мероприятий, воздействующих на «входные ворота « инфекции

Возбудителями гнойнойаэробной инфекции являются патогенные микроорганизмы – это различные виды микробов:

- Staphilicoccus aureus,

- Preudomonas aeruginosa

- Eisherichia coli

- Enterococcus

- Enterobacter

- Streptococcus

- Proteus vugaris

- Pneumococcus

Эти возбудители характеризуются устойчивостью к большинству антибактериальных средств, что является сложностью лечения гнойных заболеваний.

По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные.

Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды. В зависимости от пути проникновения онаподразделяется на:

1.воздушную - из воздуха – пыль;

2. капельную - капли жидкости ;

3. контактную -· с предметами, соприкасающимися с раной: инструментарий, белье,

перевязочный материал, руки хирурга ;

4.имплантационную -с предметами, оставляемыми в ране: шовный материал, дренажи,протезы и т.д.(

Эндогенной называется инфекция, источник которой находится в организме больного. Источники эндогенной инфекции: кожные покровы больного, желудочно-кишечный тракт, ротовая полость, очаги «дремлющей» инфекции: кариозные зубы, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хронический тонзиллит, хронический бронхит и т.д.

Пути попадания микроорганизмов в рану: по сосудам (гематогенный), по лимфатическим сосудам (лимфогенный), непосредственный (контактный).

Пути распространения (« входные ворота «)– повреждения кожи и слизистых оболочек- различные виды случайных ран. Проникновение инфекции возможно через ссадины, царапины, потертости, укусы. Кроме того, микроорганизмы могут проникать через протоки сальных и потовых желез а также через уже имеющиеся очаги гнойной инфекции ( эндогенный путь ); при наличие большого количества некротических тканей в области входных ворот, нарушения кровообращения, охлаждения.

2. Острая неспецифическая хирургическая инфекция: возбудители, патогенез, примеры клинических форм, принципы лечения на стадии воспалительного инфильтрата и абсцедирования.(см. дальше примеры)

Термин «хирургическая инфекция» в отечественной литературе появился относительно недавно – около середины ХХ века. До этого для определения схожих понятий использовались термины «гнойная инфекция», «септическая инфекция». Категория заболеваний, отнесенных к «хирургической инфекции» выделена по принципу выбора способа лечения. Принято считать, что если при лечении какого-либо инфекционного заболевания применяются или могут применяться хирургические методы, то это заболевание относится к категории хирургической инфекции. В то же время, далеко не все заболевания, подходящие под это определение относятся к компетенции хирургов (брюшной тиф, вирусный гепатит, тонзиллит). Ряд заболеваний, ранее входящих в эту категорию, в настоящее время покинули ее в связи с совершенствованием консервативных методов лечения (бруцеллез, сибирская язва, сифилис).

Этиология и возбудители хирургической инфекции

Этиология – учение о причинах заболевания. Хирургическая инфекция - многофакторный процесс. В этом плане необходимо подчеркнуть неправомерность рассмотрения возбудителя инфекции как единственного или главного этиологического фактора. С некоторой долей упрощения этиология инфекционного процесса может быть представлена как интеграция трех этиологических факторов:

патогенного микроорганизма (возбудителя инфекции),

путей передачи

восприимчивого макроорганизма.

Возбудителями различных форм хирургической инфекции могут быть огромное число разнообразных микроорганизмов, которые традиционно принято разделять на:

По форме клетки на кокки и палочки

По окрашиванию на грам-положительных и грам-отрицательных,

По способности вегетировать в присутствии кислорода на анаэробных и аэробных.

Истинное клиническое значение отдельных групп по этой классификации установить трудно, поскольку не все возбудители инфекций в равной степени успешно прорастают на стандартных питательных средах, а анаэробные посевы требуют специального оборудования и пока не вошли в повседневную практику лечебных учреждений.

Основными факторами патогенности микроорганизмов являются:

протеолитические и прочие литические ферменты,

экзо- и эндотоксины

другие токсические метаболиты (индол, сероводород, аммиак),

факторы, обеспечивающие устойчивость микроорганизмов к факторам иммунитета и конкуренцию с другими микробами (капсула, бактериоцины).

Выраженность отдельных факторов патогенности у различных групп возбудителей существенно отличается.

Среди грам-положительных аэробных кокков наибольшее значение имеют стафилококки и стрептококки (Staf.aureus, ,Str.pyogenus,). Обладающие сильными экзотоксинами и умеренными протеолитическими свойствами, эти микроорганизмы вызывают в тканях гнойное воспаление, характеризующееся тяжелой интоксикацией, умеренной экссудативной реакцией, четкой демаркацией с образованием грануляционного вала на границе пораженных и здоровых тканей.Staf.epidermalisиStr.epidermalisвыступают в роли возбудителей хирургической инфекции только у ослабленных пациентов, при иммунодефиците. Они не имеют значимых экзотоксинов. К этому следует добавить, что стафилококки выработали эффективные механизмы антибиотикорезистентности, а стрептококки играют существенную роль в развитии инфекционно-аутоиммунных заболеваний, таких как рожистое воспаление, ревматизм, гломерулонефрит. Редкими возбудителями интраабдоминальных инфекций являются также микробы родаEnterococcus(E.faecalis). Среди их факторов патогенности следует указать ферментный комплекс цитолизин и способность продуцировать внеклеточный супероксид. Инфекции обычно развивются на фоне подавления нормальной кишечной микрофлоры.

Грам-отрицательные аэробные и факультативно-анаэробные палочки – энтеробактерии (в том числе e.coli), протей, клебсиелла, синегнойная палочка наряду с гноеродными кокками являются одними их важнейших возбудителей хирургических инфекций. Они обладают сильными протеолитическими свойствами и эндотоксинами. В тканях они вызывают гнилостное воспаление, характеризующееся наряду с тяжелой интоксикацией выраженной тенденцией к некрозу тканей с их расплавлением, экссудативной реакцией и отсутствием четкой демаркации между пораженными и здоровыми тканями.

Грамположительные аэробные палочки. Основное значение в этой группе имеет Bac.antracis– возбудитель сибирской язвы, кожную форму которой необходимо дифференцировать с карбункулом, вызванным неспецифической флорой. Другие представители этой группы не играют существенной роли в хирургической инфекции. Очень редко при полимикробной раневой инфекции могут обнаруживаться коринобактерии дифтерии.

Среди грам-положительных анаэробные палочек основное значение в качестве возбудителей хирургической инфекции имеют клостридии, к роду которых относятся возбудители анаэробной газовой гангрены и столбняка. Эти микробы обладают исключительно сильными экзотоксинами, оказывающими разносторонне действие на основные жизненно важные органы, а ряд из них (Cl.histoliticum), и мощными протеолитичекими ферментами. Кроме того, к этой же группе относятся актиномицеты, вызывающие специфическое хроническое воспаление. Меньшее значение имеют пропионобактерии, участвующие в полимикробной гнилостной раневой инфекции.

Грам-отрицательные анаэробные палочки (бактероиды, фузобактерии) и грам-положительные анаэробные кокки (пептококки, пептострептококки) являются основными представителями нормальной микрофлоры толстого кишечника, в связи с чем длительное время рассматривались как так называемая «сапрофитная» или «условно-патогенная» флора. Однако, в последние десятилетия была выявлена существенная роль этих микроорганизмов в генезе тяжелых септических процессов с гнилостным характером воспаления. Появился даже новый термин – анаэробная неклостридиальная инфекция. Из факторов патогенности наряду с экзо- и эндотоксинами, протеолитическими ферментами, эти микроорганизмы вырабатывают токсические метаболиты, приводящие к некрозу колонизируемых тканей и препятствующие осуществлению иммунных функций организма.

По путям передачи выделяют экзогенное и эндогенное инфицирование. Экзогенно возбудители при хирургических инфекциях чаще всего распространяются контактно, реже воздушным путем. Эндогенно инфицирование происходит гематогенно, лимфогенно и контактно.

Восприимчивость макроорганизма определяется наличием входных ворот, которыми при развитии хирургической инфекции чаще всего служат раны и микротравмы. Основное значение с практической точки зрения имеют классификации хирургической инфекции по течению и клиническим признакам.

По течению выделяют острую и хроническую инфекцию. Определяющими моментами в данном случае служат особенности воспалительной реакции: при остром воспалении преобладают процессы альтерации и экссудации, при хроническом – пролиферации. В ряде случаев целесообразно выделение переходных форм – подострых форм заболевания.

По клиническим признакам выделяют специфическую и неспецифическую инфекцию.Специфические инфекции имеют настолько характерные признаки, что возбудитель заболевания может быть определен без микробиологического исследования (газовая гангрена, столбняк, неосложненное рожистое воспаление, туберкулез, актиномикоз). Все прочие заболевания, возбудитель которых без бактериологического исследования может быть назван только предположительно, относят к неспецифической инфекции.

Выделение таких форм как гнойная, анаэробная, гнилостная инфекция следует признать нецелесообразным, так как четкие определения данных понятий отсутствуют, при этом происходит взаимное исключение или дублирование частных видов инфекции.

Весьма ограниченное клиническое значение имеет классификация инфекций по возбудителю: стафилококковая, стрептококковая, колибациллярная и пр. При острой неспецифической инфекции верификация возбудителя существующими в практическом здравоохранении способами совпадает по времени с выздоровлением больного, анаэробные посевы выполняются редко, на стандартных питательных средах прорастает только 30-60% микробных тел.

Не менее проблематично разделение хирургической инфекции на местную и общую. Под общей гнойной инфекцией в отечественной литературе принято понимать сепсис. В связи с изменением в последние годы концепции сепсиса разделение на местную и общую инфекцию практически утратило смысл.

Принципы лечения хирургической инфекции

Принципы лечения хирургической инфекции определяются патогенезом и стадийностью ее течения. Ответом макроорганизма на микробную агрессию является воспаление. Воспалительная тканевая реакция сначала клинически выражается в образовании воспалительного инфильтрата без некроза тканей и образования скопления жидкого экссудата (гноя). В этот период возможно консервативное лечение, заключающееся в применении антибактериальных препаратов, стимуляции воспалительной реакции в виде создания гиперемии методами физиотерапии. Период возможного проведения консервативного лечения при различных заболеваниях может иметь различную продолжительность. При ряде заболеваний некроз тканей и нагноение развивается на самых ранних этапах (анаэробная клостридиальная инфекция), а при других, может не наступать вовсе (рожистое воспаление).

При наличии гнойника (абсцедирование инфильтрата) и (или) развитии некроза тканей необходимо оперативное лечение, заключающееся во вскрытии и дренировании гнойника, удалении некроза (некрэктомия).

Кроме того, на всех этапах лечения применяются по показаниям такие вспомогательные методы как:

Коррекция реологических свойств крови и гиперкоагуляции

Детоксикация

Иммунокоррекция и иммуностимуляция

Коррекция системной и органной патологии