Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта - тяжёлое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма.

Причины и локализация кровотечений из ВОПТ    Частота

I. Кровотечения язвенной природы 44-49 %

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки         42-46 %

2. Рецидивные пептические язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки после операций на желудке 2-3 %

II. Кровотечения неязвенной природы       51-56%

II а. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:       49-53 %

1. Симптоматические (так называемые вторичные, в том числе острые язвы) стрессового, лекарственного и иного происхождения 12-15%

2. Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки   7-18%

3. Синдром Мэллори-Вейсса 8-11 %

4. Опухоли (злокачественные и доброкачественные )      4-7 %

5. Варикозно расширенные вены (при портальной гипертензии) 9-17%

6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы пищевода  <0,1 %

7.Ожоги, механические травмы, инородные тела и др.    0,1-0,5%

8. Послеоперационные кровотечения (после хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств)1,2-1,8%

II б. Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы(травма, в т.ч. операционная;опухоли; кисты абсцессы; осложнения желчнокаменной болезни; острый панкреатит)0,3-0,5 %

II в. Заболевания кровеносных сосудов: синдром Дьелафуа (интрамуральные артерио-венозные мальформации); аневризма аорты и/или ее ветвей; кавернозные гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (множественные телеангиэктазии); ангиэктазии, псевдоксантома; и др.)0,1-1,4%

II г. Заболевания крови: лейкозы, гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна-Геноха, пернициозная анемия и др.0,3-0,9 %

II д. Системные и другие заболевания : уремия; амилоидоз; прорыв в ВОПТ внутрибрюшных абсцессов и др.0,6-1,1%

Патогенез: патогенез формирования кровоточащих дефектов внутренней поверхности органов ВОПТ связан с нарушением баланса двух противостоящих факторов: агрессивного воздействия на ткани желудочного секрета (свободная соляная кислота, пепсин) и противостоящих ему защитных механизмов слизистой оболочки. При гиперсекреции, наблюдающейся, например, при формировании большинства дуоденальных язв и предельно выраженной в случае синдрома Цоллингера-Эллисона, агрессивный желудочный сок разрушает слизистую оболочку, а иногда и более глубокие слои стенки органа, что является причиной кровотечений.

Нарушению защитных механизмов слизистой оболочки способствуют, прежде всего, нарушения микроциркуляции, уже обсуждавшиеся в предыдущем разделе, а также хорошо изученный за последние годы бактериальный фактор (Helicobacterpylori), играющий весьма существенную роль в патогенезе хронических язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Важным фактором рассматриваемой группы является и рефлюкс щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок или же кислого содержимого в пищевод (эрозивный рефлюкс-эзофагит), а также ряд других механизмов, имеющих меньшее значение. Представляет интерес патогенез так называемых шоковых, стрессовых или постреанимационных язв, резко участившихся за последние годы, как это ни парадоксально, благодаря успехам современной интенсивной терапии и реаниматологии в лечении терминальных состояний (тяжелый травматический, геморрагический, ожоговый, септический, кардиогенный и другие виды шока, а также прочие состояния, ведущие к тяжелым расстройствам жизненных функций). Если больным с терминально тяжелыми и длительными расстройствами жизненных функций, которые в прошлом погибали, методами современного интенсивного лечения удается сохранить жизнь, то в тканях у этих больных остаются тяжелые изменения, связанные с перенесенными нарушениями микроциркуляции и ишемией. Эти изменения определяют патологическое состояние, называемое постреанимационной болезнью. При этом слизистая желудка, на которую, наряду с длительной ишемией, снижающей ее резистентность, действует пептическая активность желудочного сока, является зоной наименьшего сопротивления. В результате возникает поверхностный, а иногда и достаточно глубокий некроз и формируются острые эрозии или язвы, являющиеся источником ОКВОПТ. Во многих ситуациях в возникновении язв или эрозий имеют значение как кислотно-пептический фактор, так и нарушение противостоящих ему защитных факторов внутренней поверхности полых органов.

Интенсивность и объем кровотечения во многом зависят от глубины изъязвления. При острых поверхностных язвах и эрозиях в пределах слизистой оболочки кровотечение из относительно мелких сосудов бывает не слишком обильным и в большинстве случаев останавливается спонтанно или в результате использования консервативных мер. Подслизистая оболочка, как уже упоминалось, отличается густой сетью более крупных сосудов и язвы соответствующей глубины дают более массивные и труднее останавливаемые кровотечения. Наиболее обильные и упорные кровотечения возникают при пенетрирующих хронических язвах, для которых характерна аррозия крупных экстраорганных артерий, например, левой желудочной артерии и ее ветвей и, особенно, желудочно-двенадцатиперстной артерии, идущей позади луковицы двенадцатиперстной кишки, где часто локализуются пенетрирующие хронические язвы.

Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери.

Кровотечения легкой степени из верхних отделов пищеварительного тракта

При легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 350-400 мл, субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти симптомы, если не появляется рвота кровью. Наиболее постоянные признаки - позыв на дефекацию и «дегтеобразный» стул. Кровопотерю, не превышающую 10% исходного объема циркулирующей крови (ОЦК), организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации.

Во время и сразу после кровопотери в результате рефлекторного выброса надпочечниками катехоламинов возникает спазм периферических сосудов, что сопровождается уменьшением объема сосудистого русла и компенсацией гемодинамики, благодаря которой сохраняется достаточный кровоток в жизненно важных органах (мозг, миокард, печень). Одним из важнейших механизмов саморегуляции организма в данный момент является аутогемодилюция. Мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло приводят к восстановлению ОЦК, уменьшению вязкости крови, вымыванию застойных эритроцитов из депо и поступлению их в циркуляцию. Тем самым при относительно небольшой кровопотере создаются условия для быстрой нормализации не только центральной, ной периферической гемодинамики. Показатели крови быстро выравниваются мдовуорное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нормы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита. Однако с З-4-roдня в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритролоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение двух недель, а мелена - 3-5 сут.

Кровотечения большой степени из верхних отделов пищеварительного тракта

При большой потере крови или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы - влажными (холодный липкий пот), пульс - учащенным, малым, систолическое АД снижается. Появляется осиплость голоса, жажда, адинамия, одигурия. Необходимо иметь в виду, что перечисленные субъективные и объективные симптомы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопотери, но и от ее скорости.

При язвенной болезни в фазе обострения кровотечения возникают довольно часто, но из-за отсутствия явных симптомов (гематомезис, мелена, анемия) они не диагностируются. «Скрытое», т.е. незначительное, кровотечение проявляется микросимптоматикой (кратковременные - обморок, потливость, жажда и др.), в основном же характеризуется положительным анализом кала на «скрытую кровь». Однако при этом для исключения ложноположительного анализа необходимо за 3 дня до исследования исключить из рациона питания мясо и овощи, содержащие пероксидазу (репа, брюква, цветная капуста, редька, дыня), а также не употреблять аскорбиновую кислоту и НПВП.

Под влиянием указанных выше компенсаторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие разжижения крови развивается нормохромнаягиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Однако в первые часы даже после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики показателей эригропоэза в течение 3-5 последующих суток после кровопотери свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении. Кроме того, при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ часто присоединяется азотемия с увеличением в крови концентрации мочевины. Причиной ее обычно становится резорбция белка крови. Резорбционная азотемия имеет какдиагностическое, так и прогностическое значение.

Иногда у больных определяется небольшаятипербилирубинемия, снижается уровень протромбина и альбумина крови.

На 2-й день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся на фоне антибактериальной терапии и клизм.

Диагностика кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

Симптоматика (жалобы и анамнез). Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей, либо видоизменённой кровью; мелена или гематохезия). Разумеется, жалобы пациентов не так сухи и зачастую окрашены их эмоциональными переживаниями, а искусство врача состоит в умении разложить эту мозаику на составляющие компоненты. В частности, важно выяснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное

состояние или потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизоды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»); частоту эпизодов мелены.

Нередко (у 60-70 % пациентов) анамнез жизни указывает на наличие заболеваний, которые могут осложниться кровотечением, что в переплетении с результатами анализа симптомов кровотечения и объективного статуса пациентов позволяет установить клинический диагноз уже на этапе приёмного отделения. В то же время следует отчётливо понимать, что при наличии современной лабораторной и инструментальной диагностики этот диагноз, конечно же, носит предварительный характер, но он очень важен для правильного определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

У значительного числа больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни либо в анамнезе удается отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. У ряда больных можно встретить указания на неэффективность проведенного ранее хирургического лечения: появившийся вновь болевой синдром следует связать прежде всего с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще наблюдается изолированная мелена.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. Уже на первом этапе диагностики у пожилых больных следует помнить о возможных «предрасполагающих факторах» к развитию СМВ, которыми могут явиться фоновые хронические заболевания, о чём было сказано выше.

Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита. Из клинической практики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.

Данные анамнеза должны быть скрупулезно уточнены, чтобы не пропустить очень важных факторов, могущих обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение: тяжелые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), лечение медикаментами, обладающими «ульцерогенным» эффектом, наличие системных заболеваний (болезни крови, уремия и др.).

Данные объективного обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения, его источнике, основном и сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выявить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздочек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях кровеносных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиническими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК. Данные перкуссии и пальпации в ряде случаев приносят очень ценные опорные пункты для диагноза: пальпируемая опухоль желудка, определяемое увеличение печени и селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатические узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.

Лабораторная и функциональная диагностика. Экстренный анализ крови является ценным диагностическим методом. Падение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов и снижение гематокрита, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь попрошествии суток и более, когда уже разовьется гемодилюция, вследствие восстановления внутрисосудистого объема за счет внесосудистой жидкости. При подозрении на заболевание крови должны быть определены лейкоцитарная формула, число тромбоцитов.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объем кровопотери. Среди существующих методов наибольшее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием эритроцитов, меченных 51Сг. Следует подчеркнуть, что для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например, определение глобулярного объема (ГО) по данным гематокрита и уровня гемоглобина (Горбашко А. И., 1982). Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение ГО. Этот показатель является наиболее стойким, так как восстановление дефицита ГО происходит медленно, в то время как снижение показателей ОЦП и ОЦК относительно быстро нивелируется.

Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесенную кровопотерю достаточно точно характеризует ряд гемодинамических показателей (ЦВД, показатели центральной гемодинамики), показатели транспорта кислорода (рО2, минутный транспорт кислорода), а также метаболичес кие показатели (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Все эти данные, определяемые повторно, имеют большое значение в построении программы интенсивной терапии, в особенности у больных в состоянии глубокой гиповолемии с тяжелыми системными заболеваниями.

Нарушение показателей свертывающей системы крови (удлинение времени свертывания и времени кровотечения) помогает заподозрить заболевание, относящееся к группе геморрагических диатезов (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.). Следует однако иметь в виду, что сама кровопотеря, в особенности, тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удлинением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена и даже к развитию острого фибринолиза. Небольшое повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопутствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие цифры билирубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Оценка степени тяжести больного с кровотечением. Данные клинического обследования больного и ряд лабораторных показателей позволяют определить степень тяжести кровопотери. Подчеркнем еще раз, что значение этих показателей возрастает при их повторном исследовании, ибо наряду с основным вопросом о степени тяжести кровопотери они могут дать важную ориентировку в отношении эффективности гемостатической терапии и рецидива кровотечения, а также используются при определении степени операционно-анестезиологического риска.

Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоде-носкопия (ЭГДС) на сегодня, безусловно, является ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.

Основными показаниями к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта является наличие у больного клиники острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрения на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется: в идеале - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

Дифференциальный диагноз в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить легочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Проведенное рентгенологическое исследование обычно решает диагностическую проблему. Следует также помнить, что черная окраска кала может наблюдаться после приема некоторых медикаментов (препараты железа, викалин, карболен и др.). В сомнительных случаях помощь оказывает лабораторное исследование кала на кровь.

Неотложная помощь:

На догоспитальном этапе

-не давать пить и есть

-уложить больного на спину, повернуть голову набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток

-на эпигастрий - пузырь со льдом

-контроль гемодинамики, ЧДД и температуры

-посчитать индекс Альговера

-дать 20-30% кислород

-физраствор 500мл в/в капельно

-гидроксиэтилкрахмал 6% 500мл в/в капельно

-ε-аминокапроновая кислота 200мл в/в капельно

-дицинон (этамзилат) 12,5% 2-4мл в/в струйно с 16-18мл физраствора

-викасол 1% 2мл в/м

В стационаре

-взять кровь из вены для клинического и биохимического анализа

-транексамовая кислота по 1,0-1,5 г 3-4 раза в сутки в/в капельно

-переливание свежезамороженной плазмы

Патогенетичекое лечение: Если провести эндоскопию по каким-либо причинам невозможно, можно попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой оболочке. Особенно показано применение блокаторов кислотной продукции при эрозивно-язвенных кровотечениях. По последним данным, применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) может уменьшать вероятность оперативного вмешательства и летального исхода на 20 и 30%, соответственно [13, 14]. Особенно эффективны современные ИПП, характеризующиеся быстрым воздействием. Обычно пациентам внутривенно вводят 40 мг омепразола (лосек) или 50 мг ранитидина (зантак и др.). Хороший эффект дает и применение фамотидина (квамател в дозе 20 мг от двух до четырех раз в сутки, в зависимости от степени кровопотери и выраженности эндоскопических изменений [15]. Одновременно с блокаторами кислотной продукции целесообразно назначение цитопротективных средств: сукральфата (вентер), лучше в виде эмульсии по 2,0 г через каждые 4 ч, препаратов висмута (де-нол, вентрисол и др.).

Диагностическая и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, диатермокоагуляция, клипирование, химическая коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ [12]. По имеющимся данным, при кровотечениях, вызванных эрозиями, хороший эффект (80—90%) дает интраартериальнаяинфузия вазопрессина во время ангиографии и катетеризации, меньше выражен эффект после внутривенных вливаний вазопрессина [16]. При язвенных кровотечениях действие вазопрессина малозаметно, возможно, из-за большего калибра кровоточащих сосудов [17]. В остальном лечение кровотечений при гастропатиях не отличается от вышеописанного.

Что касается кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, то здесь препаратом выбора является синтетический аналог соматостатина (октреотид), вытеснивший в настоящее время вазопрессин. Октреотид (сандостатин) вводят в дозе 25—50 мкг/ч в виде продолжительных инфузий в течение пяти дней. Дает эффект также комбинированное применение метоклопрамида и внутривенныхинфузий нитроглицерина [18]. Основные же формы лечения данного вида кровотечения — это срочнаясклеротерапия или наложение лигатур [19].

Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, в связи с чем лечебная эндоскопия требуется редко, а ангиодисплазии лечатся в основном с помощью лазерной эндоскопической коагулирующей терапии [20, 21].

Следует отметить, что для полноценной терапии больного с кровотечением из верхних отделов ЖКТ недостаточно остановить кровотечение и стабилизировать состояние пациента, необходимо назначить рациональное лечение основного заболевания, вызвавшего кровопотерю. Так, для лечения эрозивно-язвенных процессов, ассоциированных с НР, совершенно очевидна необходимость назначения полноценной эрадикационной терапии, учитывающей не только резистентность НР к метронидазолу, но и полирезистентность к другим антибактериальным средствам. По результатам наших исследований, речь может идти о недельной тройной терапии коллоидным субцитратом висмута (240 мг два раза в день), тетрациклином (750 мг два раза в день) и фуразолидоном (200 мг два раза в день). Возможна и недельная, а при устойчивости к метронидазолу — 14-дневная квадротерапия: омепразол (20 мг два раза в день), коллоидный субцитрат висмута (240 мг два раза в день), тетрациклин (500 мг четыре раза в день) и метронидазол (500 мг два раза в день). Эрадикация НР при данном лечении достигает 85,7—92% [22, 23].