Для стабилизации центральной гемодинамики первостепенное значение имеет возмещение дефицита ОЦК. Тактика борьбы с гиповолемией до настоящего времени продолжает оставаться дискуссионной. Существует три группы препаратов, применяющихся с этой целью:

Солевые растворы - кристаллоидные плазмозаменители;

Коллоидные плазмозаменители.

Консервированная донорская кровь (сейчас не используется) и препараты крови (эритроцитсодержащие препараты и препараты плазмы);

Поскольку анемия не является основным патогенетическим звеном острой кровопотери, использование консервированнной крови в качестве основного лечебного препарата при острой кровопотере, принцип возмещения «капля за каплю» в настоящее время повсеместно признан не верным. Кроме того, консервированная кровь, обладая большой вязкостью, значительно ухудшает микроциркуляцию, усугубляет ацидоз, может вызывать иммунологические осложнения. Особенно велик риск проведения массивной трансфузионной терапии у больных пожилого и старческого возраста и детей. В то же время компоненты крови являются совершенно незаменимыми для восполнения кислородотранспортной функции, факторов свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Инфузионная терапия всегда начинается с введения кровозаменителей, а не компонентов крови. Переливание крови и ее компонентов никогда не является реанимационным мероприятием.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере должен существенно превышать объем кровопотери (может составлять до 2-3,5 объемов кровопотери).

Наряду с восполнением ОЦК в ходе инфузионно-трансфузионной терапии должна проводиться коррекция нарушений коагуляции и реологии крови. Основные препараты для этого – это СЗП и гепарин.

Переливание препаратов эритроцитов показано только при клинически значимых признаках дефицита кислородоносителя, которые развиваются только при массивной кровопотере (более 25% ОЦК, то есть около 1500 мл для взрослого человека).

При переливании препаратов эритроцитов, перед ними и вместе с ними (две системы через тройник или в разные вены) необходимо переливать свежезамороженную плазму (СЗП) из расчета не менее трех доз СЗП на дозу эритроцитов (понятие «дозы» - см. часть третья, Источники крови для переливания). Цельная кровь при острой кровопотере может использоваться только при отсутствии фракционированных препаратов эритроцитов и СЗП, т.е. в крайних случаях, безвыходных ситуациях.

За последние 50-60 лет было предложено большое число схем инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери, отражающих состояние научного изучения проблемы, появление новых кровезаменителей, личный опыт авторов. К сожалению, ни одна из схем не может предусмотреть многообразия индивидуальных реакций и клинических ситуаций. По мнению большинства современных исследователей придерживаться какой-либо одной схемы не возможно. Тактика должна гибко меняться в зависимости от состояния пациента и его реакций на проводимые мероприятия. На сегодняшний день можно рекомендовать следующий примерный алгоритм действий:

Инфузионную терапию целесообразно начинать со струйного или быстрого капельного (100 мл/мин) вливания 1-2 литров физиологического раствора в периферическую вену.

При отсутствии повышения систолического АД хотя бы до 60 мм рт.ст. необходимо катетеризировать центральную вену и начать струйное введение коллоидных плазмозаменителей. Препаратами выбора при этом являются плазмозаменители на основе ГЭК и модифицированной желатины. Следует указать, что в современной зарубежной литературе часто рекомендуется начинать инфузионную терапию при острой кровопотери с препаратов ГЭК или модифицированной желатины, а не с физиологического раствора. Данные рекомендации можно считать вполне обоснованными, однако данные препараты в России пока не производятся, достаточно дороги и в отечественном практическом здравоохранении в качестве препаратов экстренной помощи обычно отсутствуют. Использовать вместо них другие коллоиды, в частности декстраны, опасно, поскольку может развиться острая почечная недостаточность.

В дальнейшем восполнение ОЦК должно строиться на совместном применении коллоидов и кристаллоидов. Соотношение их может быть различно и определяется онкотическими свойствами переливаемых препаратов и сохранением сократительной способности сердца. При низком ЦВД, у молодого пациента без фоновой патологии сердечно сосудистой системы в инфузионной программе могут преобладать гиперосмотические коллоиды, что обеспечит быстрое восстановление ОЦК и органной перфузии, но будет сопряжено с некоторой дегидратациенй тканей. У пожилого больного с сопутствующей сердечной недостаточностью слишком быстрое восстановление ОЦК может привести к перегрузке сердца с развитием отека легких. Назначение гиперосмотических коллоидов в этом случае должно быть ограничено. В целом, следует согласиться с мнением академика А.И.Воробьева (2001): «…в действительности мы не знаем ответа на вопрос «Каково оптимальное соотношение солевых растворов и коллоидов в структуре трансфузионных сред при острой массивной кровопотере?» и должны ориентироваться на индивидуальные клинические показатели и их динамику в ответ на терапию».

В это время необходимо организовать и провести подготовительные мероприятия для переливания СЗП, которую следует начать переливать как можно раньше, в количестве не менее 1 литра (3-4 дозы).

Препараты эритроцитов следует переливать при наличии признаков гемической гипоксии – бледность, заторможенность, одышка, тахикардия (ЧСС>100). Из инструментальных методов исследования наиболее веские аргументы в пользу назначения переливания препаратов эритроцитов могут быть получены при исследовании показателей сатурации и газового состава (см ниже – Критерии эффективности терапии).

Препаратом выбора в данном случае является ЭМОЛТ, которую следует переливать по одной дозе, чередуя с СЗП и постоянно оценивая клинический эффект трансфузии.

Результатом такой коррекции (при любой степени кровопотери) должна являться нормоволемическая гемодилюция. Изложенная тактика отвечает патогенетическому принципу терапии, поскольку гемодилюция является естественным адаптационным механизмом при острой кровопотере. Особенно ценной оказывается создание гемодилюции при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, в геронтологической практике, поскольку при этом снижается вязкость крови, что обеспечивает уменьшение периферического сопротивления и улучшение микроциркуляции.

Важной особенностью современной тактики инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери является определение тактики в первую очередь на основании клинических показателей характеризующих центральную гемодинамику, микроциркуляцию и оксигенацию организма (см. ниже – критерии эффективности). Концентрационные показатели красной крови, которым ранее придавалось большое значение (Hb, Ht) не должны являться определяющими.