Гемолитическая желтуха. Причиной ее возникновения является избыточное разрушение эритроцитов. Избыток непрямого билирубина в крови обусловливает окрашивание кожи и слизистых. В случаях желтухи, обусловленной избытком лизиса эритроцитов, в крови и моче обнаруживается высокий уровень уробилиногена.

Печеночная желтуха. К ней относят печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности желтух.

a) Паренхиматозная желтуха возникает вследствие прямого поражения ткани печени негативными факторами. Прямой билирубин попадает в кровь, затем и в мочу Практически при любом варианте повреждения печени нарушается желчесинтетическая и желчесекреторная функция гепатоцитов в зоне поражения. При этом не синтезируется прямой билирубин и накапливается непрямой билирубин и исчезает уробилин в крови и в моче.

б) Энзимопатические желтухи обусловлены нарушением интрагепатоцитарного метаболизма билирубина

1) Синдром Жильбера. Это желтуха, в основе развития которой лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в печеночную клетку.

2) Синдром Криглера-Найяра. Этот вариант энзимопатической желтухи развивается вследствие дефицита глюкоронилтрансферазы - ключевого фермента превращения свободного билирубина в связанный.

3) Синдром Дабина-Джонсона. Данный вариант желтухи возникает вследствие дефекта ферментов, участвующих в экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану печеночной клетки в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но частично и в кровь.

Вопрос 16.

Желчекаменная болезнь. Причины и механизмы образования желчных камней, их виды. Последствия желчекаменной болезни для организма.

Этиология.

Этиологию жёлчнокаменной болезни нельзя считать достаточно изученной. Известны лишь экзо- и эндогенные факторы, увеличивающие вероятность её возникновения. К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст. По данным большинства и отечественных, и зарубежных статистик женщины, как уже упоминалось, страдают холелитиазом в 3-5 раз чаще, чем мужчины, а по данным некоторых авторов даже в 8-15 раз. При этом особенно часто камни формируются у многорожавших женщин.

Описаны жёлчные камни у детей даже первых месяцев жизни, однако в детском возрасте ЖКБ встречается исключительно редко. С возрастом распространённость холелитиаза нарастает и становится максимальной после 70 лет, когда частота выявления жёлчных конкрементов на аутопсиях у лиц, умерших от разных причин, достигает 30 и даже более процентов.

Существенную роль играет, по-видимому, и конституциональный фактор. Так, ЖКБ, несомненно, чаще встречается у лиц пикнического телосложения, склонных к полноте. Избыточная масса тела наблюдается приблизительно у 2/3 больных. Способствуют развитию ЖКБ некоторые врождённые аномалии, затрудняющие отток жёлчи, например, стенозы и кисты гепатикохоледоха, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, а из приобретённых заболеваний — хронические гепатиты с исходом в цирроз печени. Определённое значение в формировании главным образом пигментных камней имеют заболевания, характеризующиеся повышенным распадом эритроцитов, например, гемолитическая анемия, хотя образующиеся у большинства больных мелкие пигментные камни, как правило, не сопровождаются типичными для холелитиаза клиническими проявлениями.

Из экзогенных факторов главную роль играют, по-видимому, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Рост распространённости ЖКБ на протяжении XX века, преимущественно в экономически развитых странах, большинство авторов объясняют увеличением потребления пищи, богатой жиром и животными белками. В то же время в экономически процветающей Японии в связи с национальными особенностями питания холелитиаз встречается в несколько раз реже, чем в развитых странах Европы, США или в России. Крайне редко ЖКБ встречается в бедных тропических странах, Индии, Юго-Восточной Азии, где население питается преимущественно растительной пищей и часто страдает от недоедания.

Патогенез .

Начальным процессом образования желчных камней является образование замазкообразной желчи (билиарного сладжа). В 80-85% случаев билиарный сладж исчезает, но чаще всего вновь возвращается. Причиной появления билиарного сладжа являются: беременность, прием гормональных препаратов, резкое снижение массы тела и др. Но при некоторых ситуациях необходим прием препаратов, что решается индивидуально в каждом случае. Жёлчные камни формируются из основных элементов жёлчи. Нормальная жёлчь, выделяемая гепатоцитами, в количестве 500—1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор с удельной массой 1,01 г/см³, содержащий до 97 % воды. Сухой остаток жёлчи состоит, прежде всего, из солей жёлчных кислот, которые обеспечивают стабильность коллоидного состояния жёлчи, играют регулирующую роль в секреции других её элементов, в частности холестерина, и почти полностью всасываются в кишечнике в процессе энтерогепатической циркуляции.

Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Они содержат свыше 90 % холестерина, 2-3 % кальциевых солей и 3-5 % пигментов, причём билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в жёлчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах жёлчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма жёлчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.

В известной мере условно различают два типа камнеобразования в жёлчных путях:

· первичный

· вторичный

Формирование конкрементов в неизменённых жёлчных путях является началом патологического процесса, который на протяжении длительного времени или в течение всей жизни может не вызывать значительных функциональных расстройств и клинических проявлений. Иногда обусловливает нарушения проходимости различных отделов желчевыводящей системы и присоединение хронического, склонного к обострениям инфекционного процесса, а, следовательно, и клинику ЖКБ и её осложнений.

Вторичное камнеобразование происходит в результате того, что уже в течение ЖКБ возникают нарушения оттока жёлчи (холестаз, жёлчная гипертензия) из-за обтурации первичными камнями «узких» мест жёлчной системы (шейка жёлчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных рубцовых стенозов, как правило, локализующихся в этих же местах, что способствует развитию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в образовании первичных камней главную роль играют нарушения состава и коллоидной структуры жёлчи, то вторичные конкременты являются результатом холестаза и связанной с ним инфекции жёлчной системы.

Вопрос 17.

Общие закономерности и причины нарушения деятельности эндокринных желез: нарушение центральных и периферических механизмов регуляции, внежелезистые факторы, ведущие к гипо- и гиперфункции желез внутренней секреции

Выделяют следующие механизмы нарушения функции желез внутренней секреции:

1) Нарушение центральных механизмов регуляции железы;

2) Патологических процессы в самой железе;

3) Периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов.

Нарушение центральных механизмов регуляции.

Причины, приводящие к нарушению функций желез внутренней секреции являются инфекционные и воспалительные процессы, влияние стрессовых состояний (например, при стрессах угнетается функция половых желез у мужчин, а у женщин расстройства менструального цикла).

Роль механизма обратной связи.

В той или иной степени, при нарушениях страдает механизм обратной связи, и это нарушение может стать причиной других расстройств. Допустим, при обследовании двух больных сахарным диабетом выявлены два вида изменений в механизме обратной связи. В первом случае в крови оказались увеличенными концентрация инсулина и глюкозы. Во втором случае только глюкозы, а концентрация инсулина снижена. В обоих случаях увеличение концентрации глюкоза свидетельствует об инсулиновой недостаточности. Однако, в первом случае концентрация инсулина увеличена. Следственно функция железы не нарушена, а действие инсулина блокируется где-то на периферии, вне железы, т.е. речь идет о внепакреатическом инсулиннезависимом сахарном диабете. Во втором случае повышенная концентрация глюкозы сопровождается снижением концентрации инсулина, что дает основание говорить о недостаточности островков Ленгерганса – инсулинозависимый сахарный диабет.

Отрицательная обратная связь сохраняет равновесия гормонов в организме. Механизм обратной связи включается и при лечении гормонами, особенно кортикостероидами.

При нарушении центральных механизмов нарушается механизм обратной связи. Например, при болезни Иценко – Кушинга увеличивается концентрация кортизола в крови. В этих случаях обычная концентрация кортизола не тормозит образование кортиколиберина, это ведет к увеличению его образования и к увеличению секреции АКТГ.

Патологические процессы в самой железе.

1) Инфекционные процессы (например, менингококковая инфекция может приводить к кровоизлиянию в надпочечники, что приводит к разрушению ткани железы)

2) Опухолевые процессы в железе. Есть опухоли, которые не секретируют гормоны, а только сдавливают и приводят к атрофии нормальных участков железы. Например, аденома гипофиза. А вот при синдроме Эллисона опухоль синтезирует гастрин – гормон, вызывая высокую секрецию HCl, приводит к развитию язв и диарее.

3) Генетические процессы. Мутация гена может привести к недостаточности образования фермента, или апофермента при котором фермент теряет свою активность.

Периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов.

Большую роль в развитии эндокринных заболеваний играют периферические механизмы, которые определяют активность уже выделившихся в кровь гормонов. Эта активность может изменяться, либо в сторону понижения функции, либо в сторону повышения. Все гормоны, выделившиеся в кровь, связываются с белками, поэтому выделяют процессы в нарушении:

1) Связывания гормонов белками. Например, при синдроме Иценко – Кушинга выявляют случаи, сопровождающиеся снижением связывания кортизола с белками плазмы крови, поэтому концентрация в крови кортизола повышается.

 Усиление связывания инсулина с белками может привести к инсулиновой недостаточности, сахарному диабету 1 типа.

2) Блокада гормонального рецептора. Это имеет место тогда, когда гормон не находит соответствующий рецептор. Например, при отсутствии рецептора при сахарном диабете 2 типа.

3) Нарушение метаболизма гормонов. Например, при гепатитах, циррозах печени метаболизм гормонов угнетается. Замедление метаболизма приводит к включению механизма обратной связи.

Вопрос 18