1. БЦЖ – 17.07.06

2. R1 полиомиелита – 20.05.08

3. V3 АКДС – 20.05.08

4. V кори – 21.07.08

5. V паротита – 21.04.08

6. V краснухи – 21.04.08

7. V3 гепатита – 3.07.07

8. Реакция манту:

2007 г. – 0 мм;

2008 г. – 0 мм.

Жилищно-бытовые условия:

 Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. У ребенка имеется отдельная кроватка, обеспечена игрушками и бельем. Прогулки осуществляются каждый день по 2 часа.

Сведения о семье больного ребенка.

Настоящее состояние больного.

Состояние ребенка удовлетворительное. Положение ребенка активное, сознание – ясное. Поведение девочки возбужденное, идет на контакт с окружающими.

Вес 13 кг, рост 92 см.

Кожа и ее производные.

Кожа бледная, выражен венозный рисунок на всех участках тела, не выступающий над уровнем кожных покровов. При осмотре ангиом, стрий, очагов пигментации и депигментации, рубцов, сыпных элементов не выявлено. Волосы на голове темные, густые, мягкие. Ногти на руках и ногах обычной формы, не имеют исчерченности, ломкие. Кожа эластичная, бархатистая, влажная, теплая на ощупь.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировой слой развит равномерно на всех участках тела. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка и кнаружи от него 1см, у края грудины 1см, под лопатками 1см, на конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча) 1см, на лице (в области щек) 1см. Тургор сохранен; пастозности и отеков – нет.

Периферические лимфатические узлы.

При осмотре видимого увеличения отдельных групп лимфатических узлов и системного поражения лимфатического аппарата не обнаружено.

 При пальпации определяются:

 - затылочные лимфатические узлы – единичные, до 3 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;

- задние шейные лимфатические узлы – единичные, 4 – 6 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;

- передне-шейные лимфатические узлы – множественные, мелкие – до 2-3 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;

- подчелюстные лимфатические узлы – единичные, 3х3 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;

- паховые лимфатические узлы – множественные, мелкие, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны.

Околоушные, подбородочные, тонзилярные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые (кубитальные), подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная и мышечная системы.

При осмотре костный скелет пропорциональный, симметричный, телосложение астеническое. Форма головы округлая. Малый и большой роднички закрыты.

Грудная клетка цилиндрической формы, ребра расположены перпендикулярно по отношению к позвоночнику. Эпигастральный угол >90°. Грудная клетка резистентная, безболезненна. В месте перехода костной ткани ребер в хрящевую утолщения – «рахитические четки» - отсутствуют. Гарисоновой борозды нет.

Патологических искривлений позвоночника нет, при пальпации безболезненный. Конечности пропорциональны. Подвижность в суставах в полном объеме, кожа над суставами обычной температуры, гиперемии и отеков нет, безболезненны. Рахитические браслеты отсутствуют.

Тонус мышц средний, развитие мускулатуры слабое. Сила мышц в норме – ребенок оказывает сопротивление при активных движениях. Мышцы безболезненны, симптом мышечной защиты отрицательный.

Дыхательная система.

Осмотр. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа не наблюдается. Брюшной тип дыхания. Тембр голоса не изменен; афонии, осиплости – нет. Частота дыхательных движений – 24, одышки не наблюдается. Вспомогательная мускулатура (крылья носа, шейные, межреберные, брюшные мышцы) в акте дыхания не участвуют. Половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Пальпация. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание при крике одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Участков гиперестезии, отечности мягких тканей грудной клетки не выявлено. Симптомов мышечной защиты нет. Шум трения плевры пальпаторно не выявляется.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия: Над всеми отделами легких ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких.

Верхушки легких, поля Кренинга не определяются, так как в этом возрасте верхушки легких не выходят за пределы ключиц.

Нижние границы легких.

Внутригрудные лимфатические узлы:

1. Бифуркационные, притупление перкуторного звука происходит на уровне остистого отростка II грудного позвонка (симптом Кораньи);

2. Бронхопульмональные, притупления перкуторного звука при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечной впадине, не выявлено (симптом Аркавина);

3. Переднего средостения, при перкуссии во II межреберье справа и слева от грудины отмечается притупление перкуторного звука у краев грудины (симптом чаши Философова).

Аускультация.

Выслушиваются пуэрильное дыхание по всем легочным полям.

Графическая запись:

Бронхофония не усилена. Отношение числа дыхания к пульсу 24:112 = 1:4. Дыхательная недостаточность отсутствует.