Тема: Заболевание полости носа и придаточных пазух носа.

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Лекция № 2.

Тема: Заболевание полости носа и придаточных пазух носа.

План.

1. Заболевания полости носа.

2. Клиническая анатомия придаточных пазух носа.

3. Острые заболевания придаточных пазух носа.

4. Хронические заболевания придаточных пазух носа.

Заболевания полости носа.

Инородные тела носа.

Чаще встречаются в детском возрасте. Они вводят различные предметы.

1. Инородные тела попадают при рвоте.

2. при травме носа.

3. после операции.

Иногда вокруг инородного тела выпадают соли. Инородные тела чаще задерживаются в нижнем носовом ходе.

Клиника одностороннее:

1. затруднение носового дыхания.

2. слизисто-гнойное выделение.

3. неприятный запах.

Лечение: пинцет, крючок заводят за инородное тело, предварительно анестезировав. Если не удается вывести инородное тело, удаляют оперативным путем через полость рта.

Гематома и абсцесс носовой перегородки.

Причиной гематомы носовой перегородки является травма носа, при которой происходит кровоизлияние под надхрящницу. Гематома всегда двухсторонняя за счёт анастомозов сосудов носовой перегородки. При риноскопии в просвет носовой полости выступают мешковидные ярко-красные выпячивания, легко сжимаемые пуговчатым зондом. Не вскрытая вовремя гематома под влиянием вторичной инфекции нагнаивается и образуется абсцесс носовой перегородки. Незначительная гематома затрудняет дыхание, не беспокоит больного, что ведёт к позднему обращению. При абсцессе очень быстро (несколько дней) вовлекается в гнойный процесс четырехугольный хрящ, хонроперихондрит ведет к дефектам и деформациям носовой перегородки и спинки носа. Ощупывание и пункция определяют окончательный диагноз.(ощупывание производят зондом)

ЛЕЧЕНИЕ: при свежей гематоме 1-2 дня ограничиваются отсасыванием крови, передней тампонадой и введением антибиотиков.

Абсцесс - широкое вскрытии, если двухсторонний, разрез делают не на симметричных участках. Дренирование.

Искривление носовой перегородки.

Могут быть вызваны: физиологическими, травматическими и компенсаторными факторами.

- физиологический фактор - когда искривление наступает в результате того, что рост носовой перегородки опережает рост лицевого скелета.

- травматический фактор - когда искривление наступает в результате неправильного срастания обломков носовой перегородки после травмы.

- компенсаторный фактор - в результате давления опухоли, полипов на носовую перегородку.

Искривления могут иметь различную форму и встречаются в передних и задних отделах. Иногда на перегородке имеются утолщения в виде шипов и гребней. Основными симптомами является затруднение носового дыхания, иногда отмечается головная боль, выделения из носа, сухость в горле. Шип соприкасается с противоположной латеральной стороной носа, что давит на нее, что вызывает рефлекторный симптом, в том числе и головная боль.

Носовые кровотечения.

Кровотечения из носа могут быть симптомами местного поражения носа или общего заболевания. Источник носовых кровотечений может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровотечение передне-нижнего отдела носовой перегородки.

Места кровотечения: - место Киссельбаха;

- вся нижняя носовая раковина;

- передняя треть средней раковины;

- задняя треть верхней раковины;
- область хоан;

- там где начинается костный отдел
носовой перегородки.

Местные причины:

1. Травма;

2. При удалении корок из носа;

3. Кровоточащие опухоли, язвы в носу.

Общие причины:

1. Заболевания легких, печени, селезенки, почек;

2. Заболевания, ведущие к застою в кровеносной системе;

3. Заболевания органов кроветворения - лейкоз;

4. Изменение сосудов при ряде инфекционных заболеваний (грипп, скарлатина, малярия);

5. Гиповитаминозы (особенно С);

6. Понижение атмосферного давления;

7. Физическая нагрузка;

8. Перегревание организма;

9. Геморрагические диатезы;

Иногда кровотечения начинаются неожиданно, иногда предшествует головная боль, шум в ушах, головокружение. Различают незначительные (от несколько капель до несколько мл.) и умеренные (до 200мл в сутки), сильные более 200мл, угрожают жизни больного.

При рецидивах из зоны Киссельбаха - отслойка слизистой, под слизистой и надхрящницы.

При неэффективности - тампонада носа. Викасол, аминокапроновая кислота, хлористый кальций, глюконат кальция, децинон в\м, местно можно использовать гемостатическую губку, холод на нос.

Оказание первой помощи больному с носовым кровотечением начинается с того, что его успокаивают, предают полусидячее положение с несколько наклоненной головой. После освобождения кровоточащей половины носа от сгустков крови, заставляют больного прижать пальцами крыло носа к носовой перегородке на несколько минут, при не эффективности вводят в нос ватный шарик смоченный перекисью водорода, если это не поможет, прижигают кровоточащий участок ляписом, хромовой или трихлоруксусной кислотой безуспешность этих мероприятий заставляют предпринимать переднюю тампонаду носа.

Нужна длинная узкая турунда ширина 25 - 30см, которую пропитывают гемостатическим раствором и укладывают на дно носа до хоан. Передний тампон удаляют через 1-2 суток, предварительно пропитав раствором перекиси водорода. Тампон стоит до 6 - 7 суток, каждый день пропитывают аминокапроновой кислотой, антибиотиками.

Сильное кровотечение характеризуется быстрой кровопотерей до 1л. крови. Необходимо определить группу крови, резус-фактор и переливать одногруппную кровь. При не эффективности тампонады - перевязка наружных сонных артерий с обеих сторон.

Задняя тампонада осуществляется, когда передняя тампонада не приносит успехов при кровотечении из средних и задних отделов носа -носоглоточный тампон. 3 - 2см привязывают край к концу катетера.

Вводят тонкий катетер в нос, через глотку достают и привязывают две нитки, тянут катетер из носа, тампон через рот идет в носоглотку. Пальцем правой руки провести тампон за мягкое неба. Валик под носом, и завязываем нитки. Извлекают через 2суток, иногда 3-4 суток и более. Холод на нос и затылочную область.

Острый насморк.

Острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. В этиологии острого ринита основное значение имеет понижение местной и общей реактивности организма и активации микрофлоры в полости носа. Обычно это происходит при местном или общем переохлаждении. Существуют некоторые инфекционные заболевания, сопровождающиеся острым ринитом - грипп, корь, скарлатина.

Насморк у грудных детей.

Носовые ходы у грудных детей очень узкие, поэтому даже незначительный отек слизистой ведет к затруднению дыхания. Закладывание носа ведет к беспокойному и плохому сну, невозможности сосать грудь.

1. Ребенок теряет вес. Заглатывание инфицируемого содержимого может привести к диспепсии.

2. Очень часто процесс распространяется на среднее ухо, т.к. слуховая труба короткая и широкая, и нижележащие дыхательные пути (трахея, гортань, бронхи, легкие)

3. Острый ринит приводит к образованию заглоточного процесса.

1. Перед кормлением отсосать грушей слизь из полости носа.

2. При наличии корок - закапывают в нос грудное молоко или масляные капли (для их размягчения) и ватным жгутом осуществляют их удаление.

3. Перед кормлением закапывают в нос сосудосуживающие капли.

4. Между кормлением - 2% протаргол или колларгол или раствор 20% альбуцида.

Прижигание лазером;

Атрофический ринит.

Под простым атрофическим ринитом понимают такого рода хроническое заболевание полости носа, которое выражается в атрофии слизистой оболочки, истончением её, уменьшение числа слизистых желёз.

Причины: 1. связывают с длительным воздействием пыли, газов, паров.

2. после операции - конхотомии.

3. после травмы.

4. следствие инфекционного заболевания - корь, скарлатина и д.р.

Клиника: скудное слизистое вязкое или слизисто-гнойное отделяемое, которое прилипает к слизистой оболочке, высыхает, образуются корки. Больные жалуются на сухость в носу и глотке, понижение обоняния. Корки вызывают зуд и затруднение дыхания.

При риноскопии: более или менее широкие носовые ходы, уменьшение в объёме раковины, покрытые бледной истонченной сухой слизистой на которой имеются корки и слизь.

Лечение: атрофии медленное, симптоматическое. Для того, чтобы в носу не скапливались корки необходимо:

1. орошать нос изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением йода 200мл - 6-8капель 10% йодной настойки.

2. для смягчения слизистой - масляные капли в нос

3. в более тяжелых случаях периодическую тампонаду носа с мазями на сутки.

4. раздражающая терапия- смазывание слизистой оболочки носа йодом — глицерином 10 раз в день 10 дней, что усиливает деятельность желез слизистой оболочки.

В последнее время эффективные мази: стрептомициновая, левомицитиновая, аэрозоли со стрептомицином, орошение слизистой минеральной водой, смазывать раствором Люголя 1раз в 3 дня, всего 10 раз.

ОЗЕНА — или зловонный насморк. Представляет собой атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопровождающийся образованием секрета, засыхающего в корках, которые плотно покрывают слизистую оболочку.

Необходимо запомнить 3 симптома:

1. наличие корок.

2. специфически неприятный запах.

3. резкая атрофия слизистой и носоглотки.

Жалобы на сильную сухость в носу, затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния. Болеют в основном женщины, при риноскопии в обеих половинах носа хорошо видны буроватые или желто-зеленые корки. После удаления корок носовая полость расширена. В начале заболевания поражается в основном нижние раковины, затем процесс переходит на все стенки. Для озены характерно полное исчезновение запаха, после удаления корок.

Вазомоторный ринит.

(аллергическая риносинусопатия, аллергический ринит, ринопатия)

В процесс вовлекается не только слизистая оболочка полости носа, но и придаточные пазухи.

Различают 3 формы вазомоторного ринита: аллергическая, нейровегетативная, смешанная.

В этиологии аллергической формы решающую роль играет аллерген - вещество, к которому имеется повышенная чувствительность. Попадание такого вещества на слизистую оболочку носа вызывает приступ ринита.

Существует 2 типа аллергического ринита:

Сезонная ринопатия (полиноз) которая возникает в весенне-летнее время, причиной которой является пыльца растений. П. Постоянный тип аллергического ринита.

1. Алиментарная ринопатия - аллергенами являются пищевые продукты (клубника, яйца, мед и т.д.)

2. Лекарственная ринопатия.

3. Бытовая ринопатия - ковры, шерсть, пыль, перо, птички, рыбки и т.д.

4. Бактериальная ринопатия - при попадании бактерий, вирусов.

Предрасполагающими факторами являются:

1. Охлаждение организма.

2. Наличие очагов инфекции.

3. Интоксикации.

4. Эндокринные заболевания.

5. Отрицательные эмоции.

Основными симптомами являются:

1. Обильные водянистые, слизистые, пенистые выделения из носа.

2. Резкое затруднение носового дыхания.

3. Пароксизмальное чихание, зуд в носу.

Заболевание протекает приступообразно. Краснеет коньюктива глаз, слезотечение.

При риноскопии: в межприступном периоде раковины в норме, слизисто - синюшная, (пятна Воячека). На высоте приступа слизистая - перламутрово-серая, раковины отечны. В крови и отделяемом эозинофилия.

Положительные кожно-аллергические пробы.

Нейровегетативная форма - имеется та же триада симптомов + дисфункция в В.Н.С. (потливость, быстрая смена окраски кожи, утомляемость, слабость, сердцебиения).в некоторых случаях отмечается снижение слуха, в связи с отеком глоточных устьев слуховых труб. Во всех случаях страдает обонятельная функция.

ЛЕЧЕНИЕ: при аллергической форме исключить аллерген, если он не найден, применяют метод специфической гипосенсебилизации – найденный аллерген в больших разведениях и увеличивая дозу вводят п\к или эндоназально.

Метод неспецифической десенсебилизации используют при обеих формах

вазомоторного ринита.

1. антигистаминные препараты (диазолин, кларетин, цетрин, димедрол, зестра).

2. гормональные средства

3. препараты кальция

4. витамины

Сосудосуживающие капли не применяются, используют капли с димедролом, гидрокортизоном, инталом.

Электрофорез с хлористым кальцием и димедролом, фонофорез с гидрокортизоновой мазью, ингаляции с инталом, аэрозоли с декарисом 0,1% №12. в передние каналы нижних носовых раковин можно вводить гистоглобин, гидрокортизон на 1,0 через 3 дня 10 раз, иглотерапия.

При сильном увеличении объёма носовых раковин используют прижигание ляписом, криовоздействие.

Анатомия гайморовой пазухи.

Верхнечелюстные пазухи парные, расположенны в теле верхней челюсти. Они самые крупные, объем каждой из них 10,5-20 см³. на передней стенке пазухи имеется углубление – собачья ямка. Сразу над ней из кости входит n.infraorbitalis. При радикальной операции вскрытие пазухи производят через эту ямку, так как здесь кость наиболее тонкая. Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовому ходу. Верхняя стенка наиболее тонкая, является и нижней стенкой глазницы, иногда здесь встречаются дегисценции (врожденные расщелины в гости) закрытые лишь слизистой оболочкой. Нижней стенкой или дном, является альвеолярный отросток верхней челюсти. В большинстве случаев дно пазухи находится ниже дна полости носа. Задняя стенка пазухи толстая – образованна верхнечелюстным бугром. В норме пазухи стерильны и заполнены воздухом. Острое воспаление наблюдается при попаданиях патогенных микроорганизмов в пазуху через естественное отверстие, реже гематогенным и травматическим путем.

Различают острый катаральный и гнойный гайморит.

При катаральном гайморите – слизистая оболочка, которая в норме имеет толщину десятые доли мм, утолщается и может заполнять всю пазуху.

При гнойной форме – отечность не велика, и в пазухе гной.

Острый гайморит.

Симптомы острого гайморита могут быть местными и общими.

Местные: 1. боль в области пазухи, лба, скуловой кости. Очень часто болеет половина лица. Боль отдаёт в зубы. Головная боль связана с вовлечением в процесс ветвей тройничного нерва. Усиливается при надавливании на точки выхода его ветвей.

2. односторонние выделения из носа серозные, затем гнойные.

3. нарушается тембр голоса.

4. снижается обоняние.

5. носовое дыхание затруднено.

Общие симптомы:

1. повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр.

2. плохое самочувствие, вялость, слабость.

Признаками острого гайморита при передней риноскопии являются гиперемия и отёк слизистой оболочки полости носа и наличие гнойного отделяемого в среднем носовом ходе. При выраженном отёке слизистой оболочки, гной может появиться только после смазывания её раствором адреналина.

Для постановки диагноза необходимы:

1. R – графия гайморовых пазух.

2. Диафаноскопия.

3. Пункция, которая проводится в верхней точке свода нижнего носового хода. Здесь стенка пазухи наиболее тонкая (предварительно производим анемизацию и анастезию).

Лечение:

1. А/Б (грамокс, амоксиклав, аугментин, зиннат и т.д.)

2. Сосудосуживающие капли в нос.

3. Болеутоляющее средства.

4. Физиотерапия (УВЧ)

5. Гипосенцибилизирующая терапия

6. Пункция на 6-7 дней, посек гноя, промывание антисептическим раствором – фурациллин, диоксидин и т.д. вводят растворы а/б и гормонов, если гной густой вводят ферменты. Показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются флегмона орбиты, внутричерепные осложнения. Операцию начинают разрезом слизистой оболочки десны под верхней губой, затем отслаивают ткани, обнажают костную лицевую стенку гайморовой пазухи долотом и щипцами вскрывают пазуху. Через отверстие лицевой стенки удаляют из пазухи гной и патологически изменённую слизистую оболочку. Сообщение с носовой полостью устанавливают путем удаления части внутренней стенки гайморовой пазухи в области нижнего носового входа.

АНАТОМИЯ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ

Лобная пазуха находится в чешуе лобной кости, объём 4,7 см³имеет 4 стенки

1. Передняя- лицевая

2. Задняя- граничит с черепной ямкой

3. Нижняя- с верхней стенкой глазницы

4. Внутренняя- перегородка

Конфигурация и размеры пазух различны. Иногда одна или обе пазухи могут отсутствовать.

Симптомы: локальная боль в области лба (область проекции пазух) которая усиливается при пальпации и перкуссии. Боль усиливается при надавливании на верхневнутренний угол глазницы (здесь стенка пазухи наиболее тонкая). Иногда у внутреннего угла глазници может образовываться свищ.

Выделения из носа вначале серозные, жидкие затем приобретают гнойный характер. Дыхание нарушается на стороне пораженной пазухи. Больные жалуются на слабость, плохое самочувствие. Температура может быть повышена. В области проекции пазухи часто появляются припухлости и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко.

Лечение острого Фронтита - чаще консервативное.

1. а/б

2. сосудосуживающие препараты

3. УВЧ

4. трепанопункция ( как дигностическая или зондирование пазухи)

ХРОНИЧЕСКИЙ ФРОНТИТ

Острое воспаление лобной пазухи переходит в хроническое если оно продолжается 1- 1,5 мес. Частой причиной перехода о. фронтита в хронический является стойкое нарушение проходимости лобноносового канала.

Симптомы:

1. головная боль

2. выделения часто неприятного запаха

3. нарушение носового дыхания

4. боли в области лобной пазухи могут усиливаться от различных причин, взывающих прилив крови к голове (алкоголь, курение, переутомление и т. д.).

Лечение- консервативное то же, что и при острой форме.

При неэффективности консервативного лечения- оперируют. Разрез делают по верхнему краю орбиты от середины брови кнутри до боковой стенки носа.

Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты, формируя отверстие в пазуху в виде овала 4х2 см.

Чаще после фронтита и этмоидита возникают внутречерепные осложнения 70% заканчиваются смертью.

Признаками острого этмоидита являются давящая боль в области спинки носа и переносицы у внутренней глазницы, различной локализации головная боль, значительные затруднения носового дыхания. В первые дни имеются обильные серозные выделения и серозно-гнойные в последствии. В детском возрасте часто появляется отёк и гиперемия в области внутреннего угла орбиты и предлежащих отделов верхнего и нижнего века, температура обычно нормальная или субфебрильная.

Риноскопия – отёк и гиперемия средней раковины, гной в среднем ходе и в верхнем ходе при поражение задних клеток. Иногда разрушается часть костных стенок клеток решётчатого лабиринта образуется абсцесс из такого абсцесса гной может прорваться в клетчатку глазницы.

Лечение при остром этмоидите корсервативное, при осложнениях – хирургическое.

1. с/суживающие капли в нос

2. УВЧ

3. а/б

Хроническое воспаление клеток решётчатого лабиринта.

В большинстве случаев встречаются катарально-серозные, катарально-гнойные формы, которые характеризуются утолщением слизистой оболочки, образованием полипозных разращений. Иногда бывают полипы одиночные, но чаще они множественные, каждый из них имеет тонкую ножку.

Симптоматика – беспокоит периодически головная боль чаще в области корня носа. При серозно-катаральном – выделения слизисто-гнойные, скудное отделяемое.

Лечение – при не осложнённых формах консервативное; в ряде случаев его сочетают с внутри-носовыми операциями. Частичная резекция носовых раковин, резекция искривленной части носовой перегородки для улучшения оттока из пазухи. При неэффективности вскрывают клетки решётчатого лабиринта. Для проникновения в зону решётчатой кости необходимо расширить средний носовой ход. Это достигается путём удаления переднего кольца и смещения средней раковины. Затем следует инструментально скрывать клетки решётчатого лабиринта.

Аллергические синуситы.

Аллергические заболевания околоносовых пазух у детей встречаются сравнительно часто. Под аллергией понимают состояние повышенной и извращенной чувствительности организма к веществам белковой и небелковой природы. В последнее время выделена группа особых аллергических болезней — респираторные а л л е р г о з ы. В патогенезе этих заболеваний решающая роль принадлежит аллергии, а клиническое течение характеризуется поражением органов дыхания. Существует мнение что плацента, в организме матери является барьером препятствующим проникновению аллергенов в организм плода. Однако при некоторых видах патологии беременности барьерная функция плаценты нарушается. Организм ребенка становится незащищенным от попадания аллергенов и сенсибилизируется. Чаще наблюдается пищевая сенсибилизация. В связи с этим предполагают, что у детей первых лет жизни (до 3—4 лет) нередко встречается алиментарная аллергия, проявления которой отмечаются на коже и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Аллергия нередко возникает в раннем детском возрасте, чему способствуют особенности организма ребенка этого возраста, частые острые респираторные заболевания, наследственность, гормональные и другие факторы. Пути проникновения аллергена в организм ребенка различны: через плаценту, рот, дыхательные пути, кожу.

Симптомы. Об аллергической форме заболевания носа свидетельствуют длительное течение его с частыми обострениями весной и последующими ремиссиями зимой, распространенность процесса, обильные водянистые или слизистые выделения из носа. Отмечается выраженный отек слизистой оболочки полости носа, белые или сизые пятна, бледность или синюшность слизистой оболочки, особенно передних или задних концов носовых раковин, полипоз носа. Вследствие зуда в носу дети, теребя кончик носа, приподнимают и опускают его чаще всей ладонью, что принято» называть «аллергическим салютом»

Диагностика. Для распознавания заболевания важны динамичность рентгенологических данных (пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, распространенность процесса), неэффективность противоаллергического лечения. Нередко выявляется эксудативный диатез — своеобразное состояние реактивности организма детей раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим катаральным воспалительным процессам кожи в слизистой оболочки. Отмечаются «географический» язык, аллергические риниты, фарингиты, обильное серозное отделяемое в носовых ходах, гиперемия слизистой оболочки полости носа с синюшными пятнами на отдельных местах.

Лечение. Терапия заключается в основном в обнаружении и устранении аллергена, проведении специфической десенсибилизации, применении средств, способствующих нормализации состояния вегетативной нервной и эндокринной систем, введении гипосенсибилизирующих средств и осуществлении мер борьбы с сопутствующей инфекцией (санация очагов инфекции).

Профилактика. Результаты исследований, проведенных в ряде детских коллективов, убедительно свидетельствуют о том, что у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями и гриппом, синуит возникает значительно чаще, чем у других. Диспансеризация часто болеющих детей, их раннее выявление и рациональное лечение открывают широкие возможности профилактики синуита.

Своевременное хирургическое лечение часто предупреждает от разрушения стенок околоносовых пазух, распространению воспалительного процесса в орбиту, ринногеных внутренних осложнений.

Выводы.

Патология придаточных пазух занимает второе место среди всех заболеваний ЛОР органов. Число больных синуситами особенно увеличивается в осенне-зимний период и во время эпид. вспышек гриппа, при этом они не редко являются причиной тяжелых осложнений, а так же представляют опасные очаги инфекции, способствуя заболеваниям многих органов и систем. С патологией придаточных пазух носа связывается ряд заболеваний ЦНС, бронхолегочной системы и органа зрения. Придаточные пазухи носа, будучи богатой рефлексогенной зоной часто способствуют возникновению аллергических состояний организма.

После изучения материала лекции вы должны:

Знать: Анатомию и физиологию полости носа и придаточных пазух носа.

Заболевание полости носа и придаточных пазух носа.

Понимать: Особенности клинического течения острого ринита у грудных детей.

Причины носовых кровотечений.

Возможности внутричерепных и внутриглазничных осложнений при синуситах.

Вопросы для самоконтроля.

1. Этиология, клиника, диагностика, лечение заболеваний:

а) носовые кровотечения

б) гематома носовой перегородки

в) острый ринит

г) хронический ринит

д) заболевание придаточных пазух носа.

Глоссарий.

Ринит – воспаление полости носа

Гайморит – воспаление гайморовой пазухи.

Пансинуит – воспаление всех придаточных пазух.

Фронтит – воспаление лобной пазухи.

Игла Куликовского – игла для пункции гайморовой пазухи.

Риноскопия – осмотр полости носа.

Этмоидит – воспаление клеток решетчатого лабиринта.

Гальванокаустика – электрокоагуляция.

Криодеструкция – воздействие холодом.

Диафаноскопия – просвечивание придаточных пазух носа.