Введение обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации в условиях перехода российского общества в целом и здравоохранения в частности к рынку и развивавшегося на этом фоне экономического кризиса было не только своевременным, но, как показало время, единственно правильным политическим и экономическим решением, позволившим уменьшить негативные последствия бюджетного дефицита, развивавшегося в переходный период, и сохранить здравоохранение как отрасль.
Тем самым созданы предпосылки для формирования принципиально новых отношений в здравоохранении, изменения принципов финансирования медицинской помощи, развитие такого социального института, как защита прав застрахованных граждан.
Была обозначена и такая проблема, как достижение сбалансированности обязательств государства по обеспечению конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи соответствующего объема и качества, а так же выделяемых финансовых ресурсов.
Структура системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в Республике Башкортостан представлена страхователями работающих и неработающих граждан, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями.
Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (РФОМС РБ) образован в соответствие с Законом Российской Федерации от 28 июня 1999 года «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции от 23 декабря 2003 года № 185-ФЗ), Закона Республики Башкортостан от 15 июня 1992 № 12/31–ВС «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан» (с изменениями на 2 декабря 2005 года № 247–З) в целях реализации государственной политики в области обязательного социального страхования.
Местонахождение РФОМС РБ: РБ, 450103, г. Уфа, ул. Сочинская, 15
РФОМС РБ является государственным некоммерческим финансово – кредитным учреждением и осуществляет свою деятельность на основании Устава, утвержденного постановлением Кабинета Министров Республики Башкортостан от 30 декабря 1998 года № 307 (в редакции от 31 декабря 2004 года). Управление РФОМС РБ осуществляется коллегиальным органом – правлением Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан и постоянно действующим исполнительным органом – исполнительной дирекцией РФОМС РБ. Состав правления определен постановлением Правительства Республики Башкортостан от 12 июля 1999 года № 215 (в реакции от 14 марта 2006 года). Структура РФОМС РБ представлена исполнительной дирекцией и 22 филиалами, расположенными в муниципальных образованиях Республики Башкортостан (Приложение 1). Филиалы созданы по территориальному признаку, каждый филиал осуществляет обязательное медицинское страхование нескольких районов. Деление осуществлялось в зависимости от количества предприятий, числа работающих и незанятых жителей, лечебных учреждений. Например, Уфимский филиал работает по г. Уфе и Уфимскому району, Нефтекамский филиал объединяет г.Нефтекамск, г.Агидель, г.Янаул, Калтасинский район, Краснокаский район.
Филиалы связаны договорными отношениями с лечебно-профилактическими учреждениями, предприятиями, расположенными на подведомственной территории.
Имущество Республиканского фонда является государственной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Оно состоит из основных и оборотных средств, которые отражаются на балансе.
Бухгалтерский учет осуществляется бухгалтерией. Заместитель исполнительного директора по финансовым вопросам несет ответственность за оформление учетной политики, ведение бухгалтерского учета, своевременное предоставление полной и достоверной бухгалтерской отчетности. Правильность отражения хозяйственных операций в регистрах бухгалтерского учета обеспечивают лица, составившие и подписанные. В филиалах организуются отдельные учетные подразделения – бухгалтерии, возглавляемые главными бухгалтерами филиалов, на которые возлагаются функции ведения бухгалтерского учета, составление финансовой отчетности по финансово-хозяйственной деятельности филиала.
Учетная политика распространяется на все структурные подразделения. Бухгалтерский учет ведется с применением компьютерной технологии обработки учетной информации с помощью программы 1: С Бухгалтерия.
Хозяйственные операции оформляются с помощью унифицированных форм первичных учетных документов, утвержденных в установленном порядке. Для систематизации и накопления информации, содержащейся в принятых к учету первичных учетных документов, для отражения на счетах бухгалтерского учета и в бухгалтерской отчетности ведутся регистры бухгалтерского учета в виде машинограмм соответствующей финансовой системы. Документооборот ведется в соответствии с внутренними организационно-распорядительными документами. Структура бухгалтерской службы ТФ ОМС РБ представлена на рисунке 1.
Отдел бухгалтерии осуществляет своевременное финансирование медицинских учреждений, оказывает методическую помощь медицинским учреждениям в части ведения бухгалтерского учета по средствам ОМС.
| Заместитель исполнительного директора по финансовым вопросам Главный бухгалтер |
| Ведущий специалист бухгалтер | 
| Главный специалист бухгалтер | 
| Ведущий специалист бухгалтер |
| Кассир | 
| Бухгалтер |
Рис. 1. Структура бухгалтерской службы ТФ ОМС РБ.
Основные задачи: формирование полной и достоверной информации о финансово-хозяйственной деятельности Фонда и его имущественном положении; обеспечение контроля за своевременным, правильным оформлением и законностью совершаемых финансово-хозяйственных операций; обеспечение контроля за экономным и целевым расходованием средств ОМС в соответствии с утвержденным бюджетом Фонда и сметой доходов и расходов; обеспечение контроля за сохранностью материальных ценностей и денежных средств Фонда.
Республиканский фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Республиканского фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Республиканского фонда. Право оперативного управления имуществом прекращается по основаниям и в порядке, предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации.
Республиканский фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Кабинета Министров Республики Башкортостан утверждаются Государственным Собранием Республики Башкортостан. В организации взаимодействия медицинских учреждений с фондом, страховыми медицинскими организациями, важнейшими вопросами являются: заключение договоров, ценообразование на медицинские услуги, контроль качества лечения, система оплаты услуг и защита прав субъектов медицинского страхования.
Договор между РФОМС и лечебно-профилактическими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным медицинскую помощь определённого объёма и качества в конкретные сроки в рамках программы медицинского страхования. Взаимоотношения определяются условиями договора. Договор должен содержать: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчётов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон.
Другой важной проблемой является разработка и совершенствование системы тарифов на медицинские услуги. В соответствии с законом в разработке тарифов на медицинские услуги принимают участие фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, органы государственного управления, профессиональные медицинские ассоциации. Тарифы устанавливаются соглашением всех сторон.
РФОМС РБ в процессе своей деятельности постоянно взаимодействует с органами государственной власти и субъектами обязательного медицинского страхования (Приложение 2).
Система ОМС в области полностью соответствует действующему закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Деятельность РФОМС РБ направлена на выполнение задач и функций, определенных законодательством.
Задачи Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан:
- реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования;
- обеспечение предусмотренных законодательством прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования;
- обеспечение в системе обязательного медицинского страхования принципов социальной справедливости и равенства всех граждан в получении медицинских услуг;
- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.
Функции Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан:
- обеспечивает своевременность и полноту сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан (в ред. Закона РБ от 02.12.2002 № 368-з);
- заключает договора с субъектами обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством;
- осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования;
- накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
- разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Башкортостан;
- осуществляет выравнивание условий по обеспечению финансирования Республиканской программы обязательного медицинского страхования в городах и районах Республики Башкортостан на дифференцированной основе с использованием экономических, социально-демографических критериев и показателей здоровья населения;
- осуществляет финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
- осуществляет централизованный контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования филиалами Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями в соответствии с положением, утверждаемым Правительством Республики Башкортостан;
- участвует в разработке Республиканской программы обязательного медицинского страхования;
- аккумулирует финансовые средства Фонда на обязательное медицинское страхование граждан;
- согласовывает тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;
- вносит в Правительство Республики Башкортостан предложения о размерах страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан;
- организует подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
- осуществляет иные предусмотренные законодательством и уставом функции по организации обязательного медицинского страхования.
Кроме вышеназванных функций РФОМС РБ и его филиалы в 2006 году осуществляли функции страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования.
Истекший, 2006 год характеризуется введением в систему обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации и поэтапной передачи функций страховщика с другими медицинскими организациями. В связи с этим в соответствие с Постановлением от 12 июля 2005 года № 142 был проведен конкурс по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения Республики Башкортостан за счет средств бюджета Республики Башкортостан. До конца 2007 года было запланировано закончить передачу функций страховщика страховым медицинским организациям.
В РФ в настоящее время складываются три модели обязательного медицинского страхования:
1. С участием в качестве страховщика страховых медицинских организаций (29 субъектов РФ);
2. С участием в качестве страховщика и страховых компаний и филиалов Фонда (21 субъект РФ);
3. С участием в качестве страховщика только филиалов Фонда (24 субъекта РФ).
В целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи разграничение источников финансирования здравоохранения в Республике Башкортостан принята Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Башкортостан на 2007 год, утвержденная Постановлением Правительства Республики Башкортостан от 11 февраля 2006 года № 19. С целью обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования территориальный фонд разрабатывает проект бюджета, сбалансированный по объемам государственных обязательств по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (территориальная программа ОМС), утвержденной в установленном порядке.
2.2. Показатели финансовой деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан
Республиканский фонд обязательного медицинского страхования, как финансово-кредитное учреждение, на основании законодательства Российской Федерации и законодательства Республики Башкортостан, осуществляет финансирование учреждений здравоохранения республики в соответствии с утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования и обеспечивает оплату оказанных медицинских услуг населению.
Основным источником доходов Фонда являются уплачиваемые налогоплательщиками суммы единого социального налога. Ответственность за правильность исчисления, своевременность, полноту и контроль за внесением в бюджет платежей на ОМС осуществляют налоговые органы в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
В качестве плательщиков взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения законодательно определены органы исполнительной власти субъекта РФ.
Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования является основной задачей фонда ОМС РБ. В целях решения этой задачи Фонд:
- аккумулирует финансовые средства, поступающие от страхователей;
- осуществляет финансирование в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
- выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования граждан;
- формирует финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
- формирует тарифы на медицинские услуги в соответствии с Республиканской программой обязательного медицинского страхования граждан в Республике Башкортостан;
- осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан.
Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью внесения взносов в РФОМС РБ, уплачиваемого в составе единого социального налога (взноса), осуществляется налоговыми органами в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации. Ставки взносов в фонды обязательного медицинского страхования установлены Налоговым кодексом Российской Федерации.
Бюджет Фонда разрабатывается и утверждается в соответствии с Республиканской программой обязательного медицинского страхования и ежегодно утверждается Законом Республики Башкортостан.
Исполнение доходной части бюджета РФОМС РБ за 2006 год составило 7131,1 млн. руб. при плане 6860,8 млн. руб. (103,9 %).
В структуре доходов РФОМС РБ поступление налоговых платежей составило 1906,7 млн. руб. при плане 1785,3 млн. руб., или 106,8 %.
На обязательное медицинское страхование неработающего населения поступило 3611,7 млн. руб., что составляет 100,6 % к уточнённому плану.
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан направлены дополнительные финансовые средства:
- субвенции в размере 15 млн. рублей;
- субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) - 63,5 млн. рублей;
- дотации - 464,2 млн. рублей;
- субсидии федерального бюджета на ОМС неработающего населения (детей) поступили в сумме 79,8 млн. рублей.
Поступление средств, взысканных с медицинских учреждений в отчетном году, в виде штрафных санкций за некачественное оказание медицинской помощи составило 525,4 млн. рублей, а в 2005 году – 28,8 млн. рублей.
Исполнение бюджета по доходам в процентном соотношении и свидетельствует о высоком проценте выполнения плана (таблица 1). Также из таблицы можно сделать вывод, что увеличение доходов в 2006 году по сравнению с 2005 годом произошло за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование (самый наибольший удельный вес). Высокий процент поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование от предприятий, организаций и учреждений и платежей от администраций местных бюджетов обусловлен повышением фонда оплаты труда на предприятиях, инфляционными процессами, а также проведенными РФОМС РБ организационными мероприятиями (усиление арбитражной практики, улучшения схемы взаимозачетов).
Таблица 1
Исполнение бюджета РФОМС РБ по доходам, млн. рублей
| Доходы | 2005г. | 2006г. | Испол-нение в 2006г к 2005г. | ||
| Сумма | Удель-ный вес, % | Сумма | Удель-ный вес, % | ||
| Доходы всего: в том числе | 5517,9 | 100 | 7131,2 | 100 | 129,2 |
| - налоговые платежи | 2426,6 | 43,9 | 1906,7 | 54,7 | 79 |
| - страховые взносы из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения | 2979,6 | 54 | 3611,7 | 50,4 | 121,2 |
| - средства за лечение граждан других субъектов РФ в лечебно- | 50 | 0,9 | 42,2 | 0,6 | 84,4 |
| профилактических учреждениях | |||||
| - средства, взысканные с медицинских учреждений в виде штрафных санкций | 28,8 | 0,5 | 525,4 | 7,4 | 1824,3 |
| - прочие доходы | 32,9 | 0,96 | 97 | 1,3 | 294,74 |
Увеличение доходов в 2006 году по сравнению с 2005 годом произошло за счет взыскания средств с медицинских учреждений в виде штрафных санкций 7,4 % – это произошло из-за реструктуризации части долга и снижению процентов по нему и страховых взносов на обязательное страхование неработающего населения, который составляет наибольшую часть поступивших средств (рисунок 2).
Рис.2. Структура поступлений денежных средств в 2006 году (%).
Работа Республиканского фонда ОМС Республики Башкортостан по взаиморасчетам с территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, предоставленную вне территории страхования, осуществляется в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 23 августа 2000г. № 70 «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования» и приказом РФОМС РБ от 05 октября 2001 г. № 124-Д.
За 2006 год в РФОМС РБ поступило счетов из других регионов на сумму 34619,2 тыс. руб. Фондом оплачено счетов по случаям оказания медицинской помощи гражданам, получившим медицинскую помощь в других регионах РФ, на общую сумму 33699,9 тыс. руб. Сумма отказа оплаты фондом за медицинскую помощь, предоставленную вне республики, составила 919,3 тыс. руб., или 2,6 % от суммы представленных реестров.
В 2006 году в территориальные фонды ОМС Российской Федерации Фондом направлены счета по случаям оказания медицинской помощи медицинскими учреждениями РБ на общую сумму 52821,6 тыс. руб., получено средств ОМС в объеме 41189,8 тыс. руб., в том числе погашена задолженность территориальными фондами ОМС за предыдущий год в объеме 3320,8 тыс. руб.
Фактически фондом направлено средств ОМС в медицинские учреждения РБ за выполненный объем медицинских услуг, оказанный гражданам других субъектов Российской Федерации, в сумме 62964,6 тыс. руб.
Сумма отказа оплаты по взаиморасчетам другими территориальными фондами составляет 1725,8 тыс. руб. или 3,2 % от суммы выставленных счетов.
Взаимодействие фонда по межтерриториальным расчетам в течение 2006 года осуществлялось с 87 территориальными фондами.
По состоянию на 01 января 2007 г. задолженность фонда перед другими территориями отсутствует, задолженность других территориальных фондов составила 13893,5 тыс. руб. Дебиторская задолженность является текущей. Наибольшую задолженность имеют фонды: Ханты-мансийского АО – 4580,2 тыс. руб., Ямало-Ненецкого АО - 1635,6 тыс. руб., Самарской области – 587,0 тыс. руб., Республики Татарстан – 817,3 тыс. руб., г. Москвы – 1012,9 тыс. руб., Республики Коми - 256,5 тыс. руб., Свердловской обл. - 409,7 тыс. руб., Челябинской обл. - 1339,4 тыс. руб., Оренбургской обл. - 813,9 тыс. руб., Московской обл. – 249,8 тыс. руб.
Финансирование Фондом в 2006 году осуществлялось в пределах средств, утвержденных Законом Республики Башкортостан от 3 декабря 2004 года № 123-з «О бюджете Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на 2006 год» (в редакции Закона РБ от 28 декабря 2005г.), в соответствии с постановлением Правительства Республики Башкортостан от 11 февраля 2005 года № 19 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Башкортостан на 2006 год» (ПГГ), а также с решениями, принятыми в течение года Республиканской комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан. Неотъемлемой частью ПГГ является Республиканская программа обязательного медицинского страхования (Республиканская программа ОМС).
Расходы Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан в 2006 году составили 6992,9 млн. руб. при плане 6860,8 млн. руб., или 101,9%:
1. На финансирование Республиканской программы ОМС направлено 6157,1 млн. руб. при утвержденной ее стоимости в 5866 млн. руб. (исполнение -105%). В 2006 году было направлено 5482,0 млн. руб. при плане 5104,5 млн. руб. (107,4%). По сравнению с 2005 годом в 2006 году объем средств на финансирование Республиканской программы ОМС увеличился на 12,3 %.
Следует отметить, что расходы на финансирование Республиканской программы ОМС включали в себя:
- оплату медицинских услуг – 6137,0 млн. руб., в том числе за лечение граждан Республики Башкортостан в других территориях перечислено млн. руб. (в 2005 году – 25,7 млн. руб.);
- ведение дел в страховых медицинских организациях - 20,0 млн. руб.
2. На содержание исполнительной дирекции Республиканского фонда ОМС было израсходовано 120,3 млн. руб. при утвержденной смете 120,3 млн. руб. (в 2005 году израсходовано 108,0 млн. руб.).
3. Кроме того, в 2006 году на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами через Фонд было направлено 715,5 млн. руб., которые поступили из Федерального бюджета Российской Федерации (поступило 893,2 млн. руб.)
При утверждении бюджета Фонда на 2006 год дефицит средств ОМС на реализацию Республиканской программы ОМС составлял 3351,7 млн. руб. или 38,1%. Сверхплановые поступления в течение года позволили снизить имеющийся дефицит при его первоначальном утверждении до 29 % (исполнение доходной части без средств по ДЛО – 6237,8 млн. руб. при расчетной стоимости программы в 8788,1 млн. руб.), что позволило в течение года осуществить индексацию тарифов медико-экономических стандартов в стационарах и стоимости посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) в целях улучшения финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) республики.
Оплата медицинских услуг по Республиканской программе ОМС составляет наибольшую часть расходов (рисунок 3).
Рис. 3. Структура расходов РФОМС РБ в 2006 году (%)
Отмечается ежегодный рост стоимости Республиканской программы ОМС Республики Башкортостан (рисунок 4).
Рис. 4. Динамика роста стоимости Республиканской программы ОМС
Республики Башкортостан за 2002-2006 гг. (млн. руб.)
С каждым годом значительно возрастает финансовое обеспечение средствами обязательного медицинского страхования в расчете на 1 жителя Республики, что является положительным явлением здравоохранения. Так, в 2004 году финансовое обеспечение средствами обязательного медицинского страхования в расчете на 1 жителя Республики Башкортостан увеличилось на 16,8% к показателю 2003 года, и составила 1096,4 рублей, а в 2005 году по сравнению с 2004 годом увеличился на 19,9% и составил 1314,6 рублей. В 2006 году так же продолжился рост финансовое обеспечение средствами обязательного медицинского страхования в расчете на 1 жителя РБ оно уже составляло 1488,7 рублей.
Необходимо отметить, что в структуре пролеченных больных с каждым годом возрастает количество неработающих граждан. Причина в том, что за последние годы в связи с ухудшением экологии увеличилось заболевание детей болезнями верхних дыхательных путей и болезни кожи, а также увеличились онкологические, сердечно- сосудистые и неврологические заболевания, а этими заболеваниями подвергаются люди пенсионного возраста. И поэтому недостаточное финансирование лечебно-профилактических учреждений ведет к дефициту лекарственного обеспечения, износу медицинского оборудования, тормозит развитие высокоэффективных медицинских технологий.
2.3. Финансирование лечебно-профилактических учреждений за счет средств ОМС
Финансирование ЛПУ республики осуществлялось Фондом в соответствии с объемными нормативами оказания медицинской помощи, определенными ПГГ. Нормативы оказания медицинской помощи, как стационарной, амбулаторно-поликлинической, так и медицинской помощи, оказываемой на койках стационарозамещающих технологий, были утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 19 апреля 2005 года № 302-Д «Об утверждении нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий и форм ежеквартальной отчетности» (с изменениями, вносимыми приказами Министерства Здравоохранения РБ и Фонда от 06 октября 2005г. № 803Д/250Д, приказа Министерства Здравоохранения РБ от 08 декабря 2005г. № 1004-Д).
Оплата услуг медицинских учреждений производится при соблюдении условий, предусмотренных договором между лечебно-профилактическими учреждениями и филиалами РФОМС РБ (страховыми медицинскими организациями). В случае нарушения медицинским учреждением условий договора, РФОМС РБ или страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В настоящее время в Республике Башкортостан сложилась следующая схема взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования:
1. Больной обращается в лечебно-профилактическое учреждение и предъявляет страховой медицинский полис;
2. В лечебно-профилактическом учреждении больному оказывают квалифицированную медицинскую помощь;
3. После выписки больного лечебно-профилактическое учреждение подаёт реестр на пролеченных больных в филиал РФОМС РБ;
4. Экономисты филиала просчитывают стоимость лечения больных, указанных в реестре;
5. Бухгалтерия филиала перечисляет заработанные средства лечебным учреждениям.
Принцип работы амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях бюджетно-страховой медицины идентичен работе стационаров, но имеет свои особенности.
С 1 апреля отчетного года финансирование АПУ осуществлялось не по смете расходов, а по врачебным посещениям, что является значительным шагом в системе ОМС республики.
В 2006 году финансовое обеспечение средствами ОМС в расчете на 1 жителя Республики Башкортостан увеличилось на 13,3 % к показателю 2005 года (рис. 5).
Рис. 5. Динамика финансового обеспечения средствами ОМС в расчете на 1 жителя РБ за 2002 – 2006 гг. (в рублях)
Средняя стоимость койко-дня по фактическому финансированию в стационарах сложилась в 437,3 рублей, в том числе:
- в республиканских ЛПУ – 580,0 рублей;
- в городских ЛПУ – 415,7 рублей;
- в районных ЛПУ – 295,8 рублей
Стоимость одного койко-дня в 2006 году увеличилась на 33,7% по сравнению с 2005 годом (327 рублей).
Рис.6. Динамика средней стоимости одного койко-дня в системе ОМС
Республики Башкортостан за 2004-2006 гг. (в рублях)
Значительно выросла стоимость одного койко-дня в стационарных лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования (рисунок 6). С учетом динамики роста цен тарифы медико-экономических стандартов индексируются по согласованию с Министерством финансов Республики Башкортостан, Министерством здравоохранения Республики Башкортостан. В итоге индексации в 2005 году стоимость одного койко-дня в стационар составила 437 рублей и по сравнению с 2005 годам возросла на 7,8 %.
Стоимость лечения одного больного в стационаре в 2006 году увеличилась до 5207 рублей против 3747 рублей в 2005г.
Рис.7. Динамика средней стоимости одного пролеченного больного в
стационаре в системе ОМС РБ за 2004-2006 гг. (в рублях)
Рис.8. Динамика средней стоимости одного посещения врача за 2004-2006 гг. (в рублях)
В связи с тем, что в текущем году из состава тарифов МЭС исключены коммунальные и прочие расходы и с целью их частичного покрытия за счет средств ОМС в ноябре 2006 года была осуществлена разовая индексация тарифов (решение республиканской комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС от 22 ноября 2006г.), на что было направлено 72 млн. руб. Финансовый результат данного мероприятия позволил в основном всем ЛПУ на начало 2007 года выйти без кредиторской задолженности по коммунальным и прочим хозяйственным расходам. В целом же сумма кредиторской задолженности ЛПУ по всем статьям затрат по сравнению с началом 2006 года снизилась на 87,2 млн. руб.
Выполнение объемных нормативов оказания медицинской помощи по итогам 2006 года (без учета оказания медицинской помощи инотерриториальным больным) следующее:
- объемы стационарной помощи без учета инотерриториальных граждан – 9038045 койко-дней при утвержденном нормативе – 8626475 койко-дней или 104,8 %,
- объемы амбулаторно-поликлинической помощи – 26986,6 тыс. посещений при утвержденном нормативе – 34612,7 тыс. посещений или 78 %;
- объемы медицинской помощи, оказанной на койках стационарозамещающих технологий – 1752603 койко-дней при утвержденном нормативе 1960217 койко-дней или 89,4 %.
Таким образом, имеет место превышение нормативных объемов оказания стационарной медицинской помощи при невыполнении объемных нормативов оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на койках стационарозамещающих технологий.
Рис. 9. Объёмы оказания стационарной помощи по сравнению с нормативами Программы государственных гарантий в 2004-2006 годах (тыс. койко-дней)
Рис.10. Объёмы оказания амбулаторно-поликлинической помощи в 2004-2006 гг. по сравнению с нормативами Программы государственных гарантий (тысяч посещений)
Рис. 11. Объёмы оказания стационарозамещающей помощи в 2004-2006 годах по сравнению с нормативами Программы государственных гарантий
(тысяч койко-дней)
Анализ расходования средств по основным статьям затрат ЛПУ по итогам деятельности за 2006 год показал следующее.
Сметы расходов ЛПУ на 2006 год были утверждены в сумме 5748,7 млн. руб. При этом сумма предъявленных реестров за оказанную медицинскую помощь с учетом уменьшения финансирования в течение года за сверхнормативные объемы стационарной помощи составила 6213,7 млн. руб.
Кассовые расходы ЛПУ, функционирующих в системе ОМС, по итогам 2006 года составили 6103,3 млн. руб., из них:
- на оплату труда и начисления – 3731,2 млн. руб. при утвержденной смете в 3545,9 млн. руб. (105,2 %);
- на приобретение медикаментов - 963,6 млн. руб. при утвержденной смете в 967,7 млн. руб. (99,5 %);
- на приобретение продуктов питания – 326,7 млн. руб. при утвержденной смете в 370,8 млн. руб. (88,1 %);
- на коммунальные и прочие хозяйственные расходы – 1034,6 млн. руб. при утвержденной смете расходов в 864,3 млн. руб. (120 %);
- на приобретение мягкого инвентаря - 47,2 млн. руб.
Вышеприведенные показатели свидетельствуют о том факте, что затраты на коммунальные и прочие хозяйственные расходы превышают сметные назначения, а расходы на основные статьи затрат (особенно питание) ниже утвержденных сметных ассигнований.
Структура кассовых расходов средств ОМС в ЛПУ за 2004 - 2006 годы (рисунок 12).
Рис. 12. Сравнительная характеристика структуры кассовых расходов средств ОМС в ЛПУ за 2004 - 2006 гг. (%)
Значительное превышение кассовых расходов наблюдается по коммунальным и прочим хозяйственным расходам. Данный факт объясняется тем, что в конце года (декабрь) ЛПУ должны были окончательно рассчитаться с поставщиками этих услуг, так как в 2007 году указанные статьи затрат перешли на финансирование за счет средств бюджета.
В соответствии с утвержденным планом проверок и ревизий на 2006 год контрольно-ревизионным отделом Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, ревизионными и бухгалтерскими службами филиалов планировалось в 2006 году организовать 323 проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в 165 медицинских учреждениях, в 4 страховых медицинских организациях и в 22 филиалах.
Фактически проведено 424 проверки в 167 медицинских учреждениях, в 4 страховых медицинских организациях и в 22 филиалах, получающих средства обязательного медицинского страхования, или охвачено проверками 82,7% лечебно-профилактических учреждений. Из общего числа проведенных проверок 30 проведены специалистами контрольно-ревизионного отдела РФОМС РБ. Из 424 проведенных проверок: 5 – контрольные, 23 – комплексные, 135 – тематические, 261 – документальная.
В ходе проводимых проверок в филиалах Республиканского Фонда осуществляются проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях.
По итогам проверок и ревизий выявлено нецелевое и нерациональное использование средств ОМС на сумму 11811,8 тыс. руб. Восстановлению подлежало 10617,5 тыс. руб. или 89,9 %:
- 38,1 % или 4046,5 тыс. руб. израсходовано ЛПУ на финансирование структурных подразделений в ЛПУ, финансируемых за счет бюджета;
- 37,6 % или 3991,1 тыс. руб. использовано на оплату видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС;
- 14,2 % или 1503,5 тыс. руб. использовано ЛПУ на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС;
- 6,9 % или 733,8 тыс. руб. использовано ЛПУ на оплату собственных долгов, не связанных с деятельностью по ОМС;
- 1,9 % или 199,4 тыс. руб. средства ОМС израсходованы сверх норм, установленных соответствующими министерствами;
- 1,0 % или 110,5 тыс. руб. израсходованы средства ОМС при отсутствии подтверждающих документов;
- 0,3 % или 32,9 тыс. руб. использованы средства ОМС не по назначению, содержащемуся в платежном поручении.
В результате проведенной Фондом и филиалами РФОМС РБ целенаправленной работы по восстановлению средств обязательного медицинского страхования в течение 2006 года восстановлено 9134,8 тыс. руб. или 86,0% средств ОМС, подлежащих восстановлению.
В 2005 – 2006 году в ЛПУ проведены комплексные проверки по вопросам организации лекарственной помощи, закупа, учета, хранения и использования медикаментов и изделий медицинского назначения, проведено анкетирование пациентов для изучения общественного мнения по организации лекарственного обеспечения.
Дата: 2019-07-30, просмотров: 176.
