Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Эффект увеличения рентгеновского изображения достигается в результате увеличения при рентгенографии расстояния — объект-пленка. Кассету с пленкой удаляют от объекта на некоторое расстояние при фокусном расстоянии 100 см. Расходящийся пучок рентгеновских лучей при этом воспроизводит увеличенное изображение. Наилучшее по качеству изображение получают при использовании коэффициента увеличения в пределах 1,5–1,6. Телерентгенограмма черепа в боковой проекции 27
Показания: изучение тонких структур костно-суставного аппарата.
2.4 МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОГО КОНТРАСТИРОВАНИЯ
Искусственное контрастирование широко используется в практической работе при исследовании протоков слюнных желез (сиалография), свищевых ходов (фистулография), верхнечелюстных пазух (гайморография) и пр.
Сиалография. На обзорных рентгенограммах слюнные железы (СЖ) обычно не видны, обнаружить можно лишь тени рентгеноконтрастных слюнных камней. Перед сиалографией СЖ необходимо освободить от слюны, что достигается легким массажем желез или жевательными движениями в течение 1 мин, либо с помощью подкожного введения за 15 мин до исследования 0,5 мл 0,1%- ного раствора сернокислого атропина. Для исследования протоков СЖ в устье протока с помощью иглы с тупым концом или через тонкий катетер вводят 1,5– 3 мл контрастного вещества до появления чувства напряжения в области железы. В качестве контрастных веществ применяют водорастворимые контрастные вещества повышенной вязкости или резко разжиженные и эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодол, этийодол, майодил и др.). Снимки выполняются в прямой и боковой проекциях (рис. 28). Для получения контрастного изображения одновременно всех больших СЖ показана также ортопантомография.
Показания: диагностика слюнно-каменной болезни, воспалительных и опухолевых процессов СЖ.
Двойное контрастирование СЖ — заключается в одновременном введении в протоки СЖ липойодола, а в окружающие железу ткани — кислорода. Данная методика наиболее информативна в диагностике опухолевых процессов СЖ.
Фистулография — заполнение контрастным веществом свищевых ходов с целью изучения на снимке их протяженности, направления, связи с патологическим процессом в костях. В качестве контрастного вещества используется подогретый йодолипол. Сразу же после введения контрастного вещества выполняют снимки в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях.
Артрография применяется для изучения состояния височнонижнечелюстного сустава и, в первую очередь, для уточнения состояния внутрисуставного мениска. В полость сустава под контролем телевизионного экрана вводят 0,8–1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного вещества и выполняют томограммы или зонограммы сустава с открытым и закрытым ртом.
Ангиография — методика исследования сосудов челюстно-лицевой области с использованием водорастворимых контрастных веществ (кардиотраст, верографин, гипак, омнипак, ультравист и др). Методика сложная, выполняется в условиях рентгенооперационной. Контрастное вещество может быть введено 3 путями: 1) чрескожной пункцией наружной сонной артерии; 2) ретроградной катетеризацией наружной сонной артерии; 3) чрескожной катетеризацией по методике Сельдингера через бедренную или общую сонную артерию.
Показания: диагностика заболеваний и аномалий сосудистой системы (гемангиомы, юношеские ангиофибромы основания черепа и пр.). Ангиография в практике челюстноРис. 30. Каротидная ангиография в боковой проекции 29 лицевой хирургии применяется достаточно редко.
Гайморография (синусография) — рентгенологическое исследование верхнечелюстных пазух после введения в них контрастного вещества. В качестве последнего используют йодолипол, йодипин, липийодол и др. Эти препараты вводят в верхнечелюстной синус путем прокола стенки пазухи, лунки удаленного зуба или через свищевой ход в слегка подогретом состоянии в количестве 3–7 мл. Предварительно перед введением необходимо аспирировать содержимое пазухи. Снимки выполняют в носоподбородочной и боковой проекциях.
Показания: диагностика кист, полипов пазух, продуктивных форм верхнечелюстного синусита, опухолевых заболеваний.
Таким образом, диагностические методики рентгенологического исследования дают ценную информацию о состоянии различных отделов челюстнолицевой области и показаны для распознавания патологических процессов и оценки их динамики.
2.5 СТАНДАРТИЗАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В практической медицине рациональные схемы исследования используются крайне ограниченно, преимущественно в крупных научно-исследовательских центрах. В основной же массе амбулаторных стоматологических учреждений применяется исключительно внутриротовая изометрическая рентгенография, причем бессистемно и часто в значительно меньшем объеме, чем необходимо. Это лишает клинициста ценной информации и отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.
В хирургических стационарах спектр использующихся методик обычно существенно более велик, но их применение также не упорядочено и в большинстве случаев основывается на устаревших и недостаточно информативных способах рентгенографии.
Учитывая необходимость оптимизации рентгенодиагностического процесса в стоматологии с целью повышения его информативности и лучевой безопасности, Н.А. Рабухина с соавт. (1999) считает целесообразным стандартизировать рентгенологические исследования.
Внедрение стандартизованных программ может быть осуществлено даже независимо от технической базы учреждений. Имеются в виду оптимизация технических условий и схем рентгенографии, пересмотр сроков и порядка динамических контрольных исследований при ряде заболеваний, широкое внедрение зонографии вместо томографии и даже обзорной рентгенографии, повышение квалификации персонала рентгеновских кабинетов, а также более полное ознакомление клиницистов с актуальными проблемами рентгенодиагностики.
Авторы предлагают несколько стандартизованных схем исследования челюстно-лицевой области при различных патологических состояниях.
· Кариес и его осложнения:
Оптимально сочетание ортопантомографии с дополнительными отдельными внутриротовыми снимками, если какие-то участки зубных рядов не получили достаточно четкого отображения на ортопантомограмме, либо использование двух увеличенных панорамных рентгенограмм. Выбор методики дополнительной рентгенографии диктуется данными ортопантомографии и клиническими показателями. При динамическом исследовании в процессе лечения достаточно одиночных «периапикальных» рентгенограмм, которые могут заменяться панорамными, если необходимо контролировать состояние нескольких зубов. Отсутствие специализированной аппаратуры усложняет и удлиняет процесс рентгенологического исследования, так как требует нескольких (минимально 7) дентальных снимков, произведенных параллельными лучами с большого КФР, либо сочетания изометрической «периапикальной» и интерпроксимальной рентгенографии (12–14 снимков). Суммарная доза, измеренная на коже пациента в этих случаях, в несколько десятков раз превышает дозу при ортопантомографии.
· Болезни периодонта:
Диагностику лучше всего осуществлять по ортопантомограммам, сочетающимся с боковыми панорамными снимками, а в отсутствие специальной аппаратуры — по косым внеротовым снимкам. При контрольных исследованиях в динамике схема исследования определяется по клиническим показателям и данным первичного исследования. У детей при диагностике следует принимать во внимание только данные ортопантомографии как наиболее щадящей в лучевом отношении методики.
· Поражения нижней трети лицевого черепа (воспалительные, травматические, опухолевые):
Целесообразно использование ортопантомографии, которая при переломах нижней челюсти дополняется прямыми обзорными снимками черепа и зонограм- 31 мами височно-нижнечелюстных суставов, а при остеомиелите — обзорными снимками тела или ветви нижней челюсти, панорамными рентгенограммами или окклюзионными внутриротовыми рентгенограммами. В случаях, если ортопантомография не проводится, количество внеротовых обзорных рентгенограмм приходится увеличивать.
· Поражения средней зоны лица:
Проще всего выявляются на панорамных зонограммах. Последние дополняются лишь боковым обзорным снимком черепа для пространственной ориентации в смещении фрагментов и выявления переломов основания черепа или прорастания новообразований. Только повреждения скуловой дуги могут быть не обнаружены при использовании такой схемы и требуют дополнительного использования снимка в полуаксиальной или аксиальной проекции. Панорамная зонограмма лишь частично заменяется двумя обзорными снимками — прямым эксцентрическим снимком области глазниц и рентгенограммой в полуаксиальной проекции, а также дополнительной линейной зонограммой верхнечелюстных пазух. Кисты верхней челюсти наиболее хорошо видны на прямых панорамных снимках.
· Врожденные деформации:
Схема исследования сложна. Обязательно используется комбинация обзорных снимков (телерентгенограмм) в 2–3 проекциях, панорамных зонограмм нижней и средней трети лицевого черепа, зонограмм суставов, а нередко и фарингограмм.
При сложных костных реконструктивных и пластических операциях, хирургическом лечении больных с новообразованиями дополнительно осуществляются компьютерная томография черепа, стереорентгенография, контрастные исследования.
Особого внимания заслуживает схема рентгенологического исследования, которая должна применяться при ортопедических мероприятиях, когда недостаточно только данных клинического осмотра и изучения моделей. Рентгенограммы дают ценную дополнительную информацию о состоянии сохранившихся зубов и костной ткани, а также зонах дефектов зубных рядов — выявляют анатомические особенности альвеолярных отростков, скрытые кариозные дефекты, периодонтальные изменения, погрешности лечения, аномалии корней зубов, соотношение зубов и межальвеолярных костных гребней, определяют наличие или отсутствие резистентности костных отделов периодонта к нагрузке. Перечисленные показатели требуют применения ортопантомографии и могут оказаться неполными или искаженными на одиночных внутриротовых «периапикальных» рентгенограммах. Ортопантомограммы позволяют получить ориентировочные сведения о состоянии височно-нижнечелюстных суставов, судить о кривизне окклюзионной поверхности, определять величину смещения зубов и зубоальвеолярные удлинения.
Рентгенологическое исследование очень важно и при подготовке зубов к протезированию, поскольку выявляет особенности строения их полостей. В дополнение к ортопантомограммам с этой целью могут быть использованы интер- 32 проксимальные, но не «периапикальные» рентгенограммы. В ортодонтии многие вопросы диагностики, как правило, решаются с помощью ортопантомографии, а для оценки характера деформации необходимо исследовать череп в различных проекциях.
Панорамная томография может использоваться при эпидемиологических исследованиях и скрининге. Скрыто протекающие патологические процессы при этом выявляются на снимках у 35–67 % обследованных.
3. ДРУГИЕ ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
3.1. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)
Метод лучевой диагностики, основанный на регистрации энергии, испускаемой протонами ядер водорода внутренних сред человеческого тела при возвращении их из возбужденного состояния в исходное (т. н. релаксация). Резонансное возбуждение ядер и эффект спина возникают под воздействием радиочастотных импульсов, генерируемых при взаимодействии магнита, создающего статическое магнитное поле, и дополнительной высокочастотной катушки. Последняя одновременно служит и для регистрации сигнала релаксации. Мощный компьютер анализирует получаемую информацию.
МРТ позволяет получить изображение слоев тела человека в любой плоскости — фронтальной, сагиттальной, аксиальной и др., которые затем можно реконструировать в плоские и объемные образы. Для усиления контрастности изучаемых тканей применяют химические вещества, содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов (соединения фтора, парамагнетики), которые изменяют время релаксации воды. Данный метод имеет преимущества в визуализации мягких тканей, таких как мышечная, жировая, хрящевая и т. п., что делает его применение особенно необходимым при исследовании ВНЧС, слизистых оболочек придаточных пазух носа и полости рта, слюнных желез и других мягкотканных структур головы и шеи. МРТ позволяет дать точную топическую диагностику опухолей придаточных пазух носа. Благодаря возможности визуализации самого новообразования, четко определяется распространение опухолевого процесса в смежные области (в крылонебную и подвисочную ямки, орбиту, полость носа и пр.). С помощью МРТ можно отличить опухолевую ткань от отечной и воспаленной слизистой оболочки (рис. 32). Метод необременителен для больного, не несет вредного воздействия на его организм. Противопоказанием для МРТ-исследования является наличие у пациента металлических инородных тел (в т. ч. некоторых типов коронок).
3.2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА
Это самостоятельный научно обоснованный клинический раздел медицинской радиологии, предназначенный для распознавания патологических состояний отдельных органов и систем с помощью радионуклидов и меченых соединений.
Исследования основаны на возможности регистрации и измерении энергии излучений от введенных в организм радиофармацевтических препаратов или радиометрии биологических проб (методы in vivo и in vitro).
Радиофармацевтическим препаратом (РФП) называется химическое соединение, содержащее в своей молекуле определенный нуклид, разрешенный для введения в организм человека с диагностической или лечебной целью Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения.
Эти исследования с использованием небольших индикаторных количеств радиоактивных нуклидов не влияют на течение физиологических процессов в организме. Преимуществом радионуклидной диагностики является ее универсальность, которая выражается в возможности изучения как биохимических процессов организма, так и морфологических и функциональных характеристик отдельных органов и систем.
Методы радионуклидной диагностики подразделяются на динамические и статические. Статическое радионуклидное исследование позволяет определить анатомо-топографическое состояние внутренних органов, установить их положение, форму, размеры, структуру (гамматопография, сцинтиграфия).
Динамическое радионуклидное исследование является достаточно точным способом для оценки состояния функции внутренних органов (гаммахронография).
рафия). Определенное место методы радионуклидной диагностики нашли в стоматологической практике.
Радиосиалография
Показания: исследование накопительной и выделительной функций СЖ. Получаем динамическое графическое изображение интенсивности радиоактивного излучения, регистрируемого одновременно над СЖ и сердцем (крупным сосудом) после внутривенного введения РФП (натрий-пертехнетат, меченый Tc 99).
Сканирование и сцинтиграфия
Показания: изучение морфологического состояния СЖ (формы, положения, величины, структуры).
Визуализация СЖ наблюдается через 20 мин после в/венного введения РФП (Тс 99 — пертехнентат).
Метод сцинтиграфии позволяет кроме морфологических данных получить информацию о накоплении и выведении РФП в течение времени исследования (динамическая сцинтиграфия).
3.3. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ)
Метод основан на эффекте регистрации отраженного ультразвукового излучения в пределах 5,0–20,0 Мгц и формировании двухмерного динамического изображения. Метод отличается безвредностью и информативностью при изучении мягких тканей. В стоматологической практике УЗИ достаточно широко используется для диагностики заболеваний слюнных желез, патологии мягких тканей шеи и подчелюстной области, лимфоузлов. Метод позволяет определить положе-ние, форму, величину, структуру изучаемых анатомических объектов, особенности их кровоснабжения.
4. РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Широкое применение рентгенологических исследований в стоматологии требует тщательного контроля за дозами, учитывая, что значительное число больных составляют лица детского и молодого возраста. Биологическое действие малых доз ионизирующих излучений, связанных с рентгенологическими исследованиями, не вызывает непосредственных лучевых реакций, но может обусловить так называемые стохастические отдаленные последствия в виде индуцированных злокачественных заболеваний, генетических последствий, сокращения срока жизни и пр.
щения срока жизни и пр. В соответствии с Законом Республики Беларусь «О радиационной безопасности населения» (№ 122-3 , от 5.01.98 г.) одним из основных элементов организации безопасности населения республики является создание системы контроля и учета степени облучения населения при проведении медицинских рентгенологических исследований.
Рентгенологическое исследование следует производить только по строгим медицинским показаниям, ограничивать количество снимков каждому больному до необходимого минимума, особенно при исследовании детей и беременных женщин. По требованию пациента ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о полученной им дозе облучения и о возможных последствиях.
Регистрация дозовых нагрузок пациентов рекомендуется производить путем заполнения «Формы учета дозовых нагрузок» в истории болезни или карте амбулаторного больного.
С целью суммарной оценки степени облучения пациента за каждый год, за всю жизнь рекомендуется введение «Индивидуального радиационного паспорта», который предъявляется пациентом при каждом посещении лечебного учреждения.
При назначении на рентгенологическое исследование необходимо данные, отмеченные в «Индивидуальном радиационном паспорте», сопоставлять с пределами дозовых нагрузок для категории, к которым относится пациент.
делами дозовых нагрузок для категории, к которым относится пациент. В зависимости от цели и показаний к проведению рентгенодиагностических исследований выделяются три категории пациентов: АД, БД, ВД.
Категория АД — пациенты, которым лучевые исследования назначаются в связи с наличием или подозрением онкологического заболевания, а также в ургентной практике (травмы, кровотечение и др.).
Категория БД — пациенты, которым лучевые исследования проводятся по клиническим показаниям с целью установления (уточнения) диагноза или выбора тактики лечения при заболеваниях неонкологического характера.
Категория ВД — пациенты, которым лучевые исследования проводятся с профилактической целью, а также периодические исследования после радикального лечения по поводу злокачественных опухолей. В категорию ВД также включены группы риска: работающие во вредных условиях, связанные с воздействием ионизирующих излучений, с предопухолевыми заболеваниями.
Эффективная доза (Е) — условное понятие, характеризующее дозу равномерного облучения всего тела, соответствующую риску появления отдаленных последствий при дозе реального неравномерного облучения определенного органа или нескольких органов. Измеряется в зивертах (Зв). (Для рентгеновского излучения, используемого в практике лучевой диагностики, принимается 1 Зв = 114 мР).
Для категории АД дозовый контрольный уровень рекомендован таким образом, чтобы облучение не могло вызвать непосредственных лучевых поражений (150 мЗв/год).
Для категории БД дозовый контрольный уровень рекомендован в 10 раз ниже, чем для категории АД, в связи с необходимостью ограничения риска появления стохастических (соматических и генетических) последствий облучения (15 мЗв\год).
Для категории ВД дозовый контрольный уровень рекомендуется в 10 раз ниже, чем для категории БД (1,5 мЗв\год).
В соответствии с Законом Республики Беларусь «О радиационной безопасности населения» установлены следующие основные гигиенические нормативы (допустимые пределы доз) облучения на территории Республики Беларусь в результате воздействия источников ионизирующего излучения:
- для работников средняя годовая эффективная доза равна 0,02 Зв или эффективная доза за период трудовой деятельности (50 лет) — 1 Зв;
- для населения средняя годовая эффективная доза равна 0,001 Зв или эффективная доза за период жизни (70 лет) — 0,07 Зв.
По данным Н.А. Рабухиной и А.П. Аржанцева (1999) эффективная эквивалентная доза при панорамной рентгенографии челюстей с прямым увеличением изображения составляет для прямой проекции 0,076 мЗв, для боковой — 0,039 мЗв, при линейной томографии черепа — 0,8 мЗв, при компьютерной томографии — 0,4 мЗв.
рафии — 0,4 мЗв. Важнейшим принципом защиты пациента и персонала является экранирование. Для защиты больных следует обязательно использовать защитные средства (фартук или юбочка из просвинцованной резины, максимально экранирующие туловище и область гонад, экраны-воротники для защиты щитовидной железы). Поле облучения ограничивается диафрагмой строго до необходимых размеров. Персонал кабинета должен обязательно использовать все средства защиты: фартуки, малые и большие ширмы и др. При включении аппарата рентгенолаборант должен находиться в противоположном от хода пучка лучей направлении на расстоянии 1,5–2 м за ширмой или в соседнем помещении — пультовой. Фиксация пленки во рту при интраоральной рентгенографии производится только самим больным.
Другим важнейшим принципом защиты является защита временем, что означает сокращения времени рентгенологического исследования до минимума без потери качества изображения. Кроме того, с целью предотвращения необоснованного повторного облучения пациентов на всех этапах медицинского обслуживания учитываются результаты ранее проведенных рентгенологических исследований и дозы, полученные при этом в течение года. При направлении больного на рентгенологическое исследование, консультацию или стационар- 38 ное лечение, при переводе больного из одного стационара в другой результаты рентгенологических исследований (описание, снимки) передаются вместе с индивидуальной картой.
Принцип защиты расстоянием предполагает удаление персонала из зоны воздействия ионизирующего излучения в момент исследования, а для защиты пациента — обеспечение строго определенного кожно-фокусного расстояния (расстояние тубус трубки — поверхность тела больного).
Таким образом, радиационная безопасность пациентов может быть обеспечена следующими путями:
· знанием врачом-стоматологом показаний к лучевому исследованию челюстно-лицевой области
; · знанием врачом-стоматологом оптимальных алгоритмов обследования пациентов с различными видами патологии;
· знанием врачом-стоматологом величин радиационной нагрузки при различных методах рентгенологического исследования;
· экранированием жизненно важных и высокочувствительных органов пациента;
· сокращением до минимума времени исследования, что обеспечивается качеством пленки и усиливающих экранов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев, Ю. И. Рентгенография зубов и челюстей / Ю. И. Воробьев. М. : Медицина, 1989.
2. Дозовые нагрузки на взрослых пациентов при рентгенологических исследованиях : метод. указания № 3, МНПЦ медицинской радиологии Комитета здравоохранения г. Москвы, 1997.
3. Закон Республики Беларусь «О радиационной безопасности населения». 1998.
4. Зедгенидзе, Г. А. Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей / Г. А. Зедгенидзе, Р. С. Шилова-Механик. М. 1962.
5. Кишковский, А. Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях / А. Н. Кишковский, Л. А. Тютин, Г. Н. Есиновская. Л. : Медицина. 1987
. 6. Компьютерная томография в диагностике заболеваний головы и шеи / А. Г. Приходько [и др.] // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1991. № 4. С. 38–43.
7. Контроль дозовых нагрузок на детей при рентгенологических исследованиях : метод. указания № 4, МНПЦ медицинской радиологии Комитета здравоохранения г. Москвы. 1997.
8. Линденбратен, Л. Д. Медицинская радиология и рентгенология / Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк. М. : Медицина. 1993.
9. Нормы радиационной безопасности (НРБ 2000). Мн. : РЦГЭ МЗ РБ. 2000. 115 с.
10. Общее руководство по радиологии / под ред. Х. Петтерссона. Т. 1. М. РА «Спасс». 1996. 668 с.
11. Ортопантомография в стоматологии : метод. реком. / МЗ СССР, разраб. ЦНИИ стоматологии ; сост.: Н. А. Рабухина [и др.]. М., 1989. 17 с.
12. Особенности панорамного изображения зубочелюстной системы, полученного на ортопантомографах разных конструкций / Н. А. Рабухина [и др.]. // Стоматология. 1991. Т. 70. № 3. С. 63–65.
13. Постановление Совета Министров Республики Беларусь № 929 «О единой государственной системе контроля и учета индивидуальных доз облучения». Мн., 1999.
14. Рабухина, Н. А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н. А. Рабухина, А. П. Аржанцев. М. : ООО «Мед. информ. агентство». 1999. 452 с.
15. Радиационная безопасность в челюстно-лицевой рентгенологии / Н. А. Рабухина [и др. ] // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1993. № 3. С. 55–57.
16. Заболевания и повреждения слюнных желез / Ромачева И. Ф. [и др.]. М. Медицина. 1987. 240 с.
17. Чибисова, М. А. Цифровая рентгенография в практической стоматологии : метод. пособ. / М. А. Чибисова, В. В. Позняк-Гугман. СПб. Ин-т стоматологии. 2001.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 537.