Методика достаточно информативна для оценки состояния верхней и нижней челюстей, включая зубы и альвеолярные отростки, особенно при невозможности выполнения внутриротовой рентгенографии. Выполняется на дентальном аппарате.

Выделяют 1, 2 и 3-ю контактные проекции. При рентгенографии в 1-й контактной проекции (область резцов и клыков) кассету прижимают к надбровной дуге исследуемой стороны; во 2-й (области моляров и премоляров) — к скуловой кости исследуемой стороны; в 3-й (угол и ветвь нижней челюсти) — к скуловой кости и скуловой дуге исследуемой стороны. Центральный луч направляют перпендикулярно пленке в пространство между звоночником и ветвью нижней челюсти противоположной стороны.

1.3. ВНУТРИРОТОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Внутриротовая рентгенография по-прежнему служит основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и периодонта. В настоящее время существуют четыре методики внутриротовой рентгенографии:

 1. Контактная рентгенография по правилу изометрии.

 2. Рентгенография вприкус (окклюзионная).

 3. Интерпроксимальная рентгенография.

 4. Рентгенография с увеличением фокусного расстояния параллельным пучком лучей (длиннофокусная рентгенография).

На протяжении многих лет в рентгенодиагностике заболеваний зубов и периодонта в основном применялась методика контактной рентгенографии по правилу биссектрисы или изометрической проекции, разработанная Cieszinski (1907).

Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку, соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба.

Одна из задач указанной методики — получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Особенности анатомического строения челюстей не позволяют расположить пленку в полости рта строго параллельно зубу. Ее можно установить только наклонно к длинной оси зуба, при этом коронка зуба плотно прилежит к пленке, а корень — находится на некотором расстоянии. Это приводит к проекционным искажениям изображения — чаще к увеличению корней зубов и, соответственно, патологических образований в околокорневых тканях.

Для уменьшения проекционных искажений в практической работе используют правило и з о м е т р и и — центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Любое другое направление центрального луча приводит к удлинению либо к укорочению изображения зуба. При этом необходимо помнить, что допустимое укорочение изображения зуба не должно превышать 0,2, а при удлинении — 0,1 от его истинных размеров.

Однако точное соблюдение правила изометрии, к сожалению, невозможно, т. к. сложно точно определить у каждого больного биссектрису угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Поэтому пользуются углами наклона трубки, рассчитанными эмпирически, для определенных групп зубов. Их величины будут приведены ниже.

Не менее важно соблюдать правило о р т о р а д и а л ь н о с т и , при использовании которого центральный луч в момент снимка направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге верхней или нижней челюсти в области исследуемого зуба.

При соблюдении данного правила изображение исследуемого зуба не накладывается на изображение соседних зубов.

При контактных снимках размер пленки 2´3 см, 3´4 см (последний формат выпускается в виде стандартных упаковок), для снимков вприкус размер пленки несколько больше — 5´6 см, 6´8 см. При отсутствии заводской упаковки используют специальную пленку для рентгенографии зубов РМ. Углы пленки обрезают, чтобы они не травмировали слизистую оболочку полости рта, и помещают в маленький конверт из светонепроницаемой бумаги, а затем в вощаную бумагу. Пакетик с пленкой вводят в полость рта и больной плотно прижимает его к твердому небу и альвеолярному отростку исследуемой области первым пальцем кисти противоположной стороны.

Рентгенография зубов обычно выполняется при положении больного сидя. Голова фиксирована на подголовнике в нужном положении.

При исследовании зубов верхней челюсти голове больного придается положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся в плоскости, параллельной плоскости пола. Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и выступал на 0,5 см из-за края зубов, при этом снимаемый зуб должен находиться в центре пленки. В таком положении пленка прижимается вторым или первым пальцами кисти больного к слизистой оболочке твердого неба. Верхушки корней зубов верхней челюсти обычно проецируются на кожу лица по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха: при исследовании центральных резцов луч направляется на кончик носа: боковых — на крыло носа; клыков — на верхний отдел носогубной складки.

Для снимков зубов верхней челюсти угол наклона рентгеновской трубки к горизонтальной плоскости составляет: для моляров — +25–30°; для премоляров — +35°; клыков — +45°; резцов — +55°.

При рентгенографии зубов нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике так, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной полу. Для этого больной откидывает голову несколько назад. Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти.

Центральный луч направляется снизу вверх и медиально на верхушку исследуемого зуба, соблюдая при этом величину углов для соответствующих групп зубов: для моляров — –5°, премоляров — –10°, клыков — –15°, резцов — –20°.

В некоторых случаях приходится сознательно изменять проекцию луча, чтобы получить раздельное изображение корней многокорневых зубов или выяснить взаимоотношение корней с патологическими образованиями. В таких случаях используют косые внутриротовые проекции: мезодистальную (центральный луч направлен косо спереди медиально и назад) и дистомедиальную (луч направлен сзади медиально и вперед).

Таким образом, контактная рентгенография по правилу изометрии может быть использована для получения изображения зубов, идентичных их истинным размерам, для получения четкого изображения периапикальных тканей и для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей.

В то же время методика изометрической съемки имеет существенный недостаток — она не позволяет оценить состояние краевых отделов межальвеолярных гребней, так как последние снимаются скошенным лучом, что приводит к укорочению их изображения.

Методика рентгенографии вприкус (окклюзионная). Простая и распространенная методика внутриротовой съемки. Снимки вприкус выполняют, когда необходимо исследовать большие участки альвеолярного отростка — 4 и более зубов, при поисках ретенированных и дистопированных зубов. Рентгенографию вприкус применяют при обследовании детей, а также в случаях, когда невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повреждение челюстей, тугоподвижность ВНЧС, повышенный рвотный рефлекс). Методика показана для получения изображения дна полости рта при поиске конкрементов поднижнечелюстной и подъязычной слюнной желез, а также для изучения состояния твердого неба. Рентгенография вприкус позволяет оценить состояние лингвальной и вестибулярной кортикальных пластинок нижней челюсти при кистах и новообразованиях, выявить реакцию надкостницы.

Пленка размерами 5´6 см или 6´8 см вводится между зубными рядами и удерживается за счет их смыкания.

При окклюзионной рентгенографии отдельных зубов (рис. 17) центральный луч направляется на верхушку исследуемого зуба с соблюдением правила биссектрисы и касательной. Угол наклона рентгеновской трубки увеличивают на 20° по сравнению с контактной рентгенографией.

При рентгенографии твердого неба пленка до предела глубоко вводится в ротовую полость (предварительно необходимо «закруглить» ее углы) и зажимается зубами. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагиттальная плоскость черепа перпендикулярна плоскости пола, а линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, должна быть параллельна плоскости пола кабинета. Центральный луч под углом +80° направляется на корень носа. На снимке получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носовой полости.

При снимках дна полости рта голова больного запрокидывается назад так, чтобы линия от угла рта до козелка уха была параллельна плоскости пола кабинета. Центральный луч направляется перпендикулярно к пленке на 3–4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме хорошо отображаются мягкие ткани дна полости рта, щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции.

Интерпроксимальная рентгенография. Методика дает наиболее четкое и правильное изображение краевых отделов альвеолярных отростков челюстей и позволяет объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике. Это также лучший способ выявления апроксимального и пришеечного кариеса.

Рентгеновская пленка располагается в полости рта параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них и удерживается в таком положении пленкодержателем. Для фиксации пленки можно использовать также кусочек плотной бумаги, прикрепленный к обертке пленки и зажатый между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронкам и пленке. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса выполняют 3–4 снимка.

Длиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами) предложена Hilscher в 1960 г. и все чаще используется во многих странах вместо контактной внутриротовой рентгенографии. Длиннофокусная рентгенография позволяет избежать недостатков контактной съемки и сохранить ее положительные стороны: охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, четкая структура костной ткани. Одно из важных достоинств данной съемки — это то, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков не искажается, поэтому методика может быть рекомендована для широкого применения в периодонтологии.

Рентгеновская пленка располагается во рту параллельно длинной оси зуба, для чего используются специальные пленкодержатели или кровоостанавливающие зажимы (можно использовать также валики из ваты или марли).

Для длиннофокусной рентгенографии применяются аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным тубусом-локализатором (36–40 см минимально). Расстояние объект-пленка колеблется от 1,5 см до 3 см, а центральный луч падает на пленку перпендикулярно или под углом не более 15°. Изображение и объект по размерам практически равны друг другу.

При выполнении любых способов рентгенографии зубочелюстного аппарата для исключения динамической нерезкости получаемого на снимке изображения непременным и важнейшим условием является полная неподвижность пациента. Для этой цели необходимо обеспечить стабилизацию больного с помощью удобного кресла с фиксирующим подголовником и подлокотниками для придания необходимого и устойчивого положения. Обычно снимок производится через 3–4 с после команды: «Не дышать».

1.4. ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

 В последние годы появилась новая отрасль лучевой диагностики — цифровая рентгенография, которая представляет собой не столько самостоятельный метод рентгенодиагностики, сколько прогрессивную модификацию трансформации энергии рентгеновского пучка. Если при классической рентгенографии приемником излучения является рентгеновская пленка, то при цифровой — это высокочувствительные датчики, непосредственно формирующие цифровое изображение (прямая цифровая рентгенография), или электронно-оптические преобразователи, которые создают аналоговый видеосигнал, в дальнейшем с помощью аналогово-цифрового преобразователя превращаемый в цифровой сигнал. Цифровой код затем обрабатывается компьютером и трансформируется опять в видимое (аналоговое) изображение на экране монитора. Компьютерная обработка информации позволяет улучшить качество изображения путем манипуляций с контрастностью, яркостью, четкостью, размерами, путем устранения технических погрешностей, выделением зон интереса.

К достоинствам цифровой рентгенографии можно отнести: значительное снижение лучевой нагрузки (в десятки раз), экономических затрат (поскольку не используется дорогостоящая рентгеновская пленка), возможность архивирования информации.

Принцип цифровой обработки информации используется также в компьютерной, магнитно-резонансной томографии и при некоторых режимах ультразвуковой диагностики. В настоящее время цифровая рентгенография стала ведущим методом лучевой диагностики. Цифровая рентгенография лицевого и мозгового черепа выполняется в тех же проекциях и укладках, что и обычная рентгенография. В последние десятилетия созданы и успешно применяются цифровые ОПТГ и аппараты для внутриротовой рентгенографии, получившие в литературе название радиовизиографов.

2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

2.1. ПАНОРАМНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Методика, позволяющая получить на одной пленке развернутое (несколько увеличенное) изображение одной из челюстей.

Показания: воспалительные процессы, кисты, новообразования и травматические повреждения челюстей. Однако для оценки степени резорбции межальвеолярных гребней этот метод не подходит.

Для получения изображения применяется рентгеновский аппарат со специальной острофокусной рентгеновской трубкой (диаметр фокусного пятна 0,1– 0,2 мм). Анод рентгеновской трубки во время съемки вводится в полость рта пациента. При съемке верхнего зубного ряда фокус трубки располагают над языком на уровне пятых зубов, для съемки нижнего ряда — в области уздечки под языком. Рентгеновская пленка форматом 18´24 см помещается в гибкую полиэтиленовую кассету с усиливающими экранами высокой разрешающей способности. Во время съемки, в зависимости от области исследования (верхней или нижней челюсти), больной фиксирует руками кассету вокруг средней или нижней области лица. Если кассета прижата неплотно, изображение структуры костей получается нечетким.

Поскольку фокус рентгеновской трубки максимально приближен к объекту исследования, а пленка находится на некотором расстоянии от зубов, обусловленном толщиной мягких тканей, изображение получается увеличенным почти в 2 раза. Благодаря этому на панорамных снимках различимы мелкие детали, плохо видимые на обычных рентгенограммах.

На панорамных рентгенограммах верхней челюсти кроме изображения альвеолярного отростка можно изучить состояние верхнечелюстных пазух, полости носа, бугров верхней челюсти и скуловых костей.

На нижней панорамной рентгенограмме хорошо видны нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости. На боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.

Недостатком панорамной рентгенографии является невозможность контролировать во рту положение аппликатора рентгеновской трубки.

Существенно облучается при этом методе исследования слизистая оболочка полости рта, поэтому панорамную рентгенографию рекомендуется использовать только при показаниях и не более 1–2 раз в год для каждого пациента. Дополнительная защита при данном виде рентгенографии малоэффективна, т. к. облучению подвергаются органы полости рта, находящиеся вне защитной зоны.

Следует отметить, что данная методика, в связи с появлением в последние годы более современных способов исследования, используется редко.

2.2. МЕТОДЫ ПРОСТРАНСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

К этой группе специальных методов относятся линейная и панорамная томография, линейная и панорамная зонография, компьютерная томография.

Линейная томография — метод, позволяющий устранить суммационный характер изображения и наиболее отчетливо выделить определенный плоский слой исследуемого органа или области. Суть метода заключается в том, что рентгеновская трубка и кассета с пленкой, закрепленные на противоположных концах рычага, в процессе съемки синхронно перемещаются относительно больного. При этом на снимке получается более четкое изображение того слоя в толще объекта, который расположен в плоскости, лежащей на уровне геометрической оси вращения рычага. Изображение участков объекта и его деталей, расположенных выше и ниже оси вращения системы, получается нечетким (размазанным). Угол качания рентгеновской трубки при томографии составляет 30–60°, толщина среза — 0,2–0,5 см.

Обычно томография производится после выполнения обзорных рентгенограмм, позволяющих определить необходимую глубину среза. Исследование проводится в стандартных проекциях.

Показания: изучение ВНЧС, сложные переломы костей средней зоны лица, посттравматические деформации, новообразования, воспалительные процессы.

Широкое применение в практике получила также линейная зонография — послойное исследование с малым углом качания рентгеновской трубки (8– 10°). Ее преимущество — получение более «толстых» срезов (1,5–2,5 см), что позволяет сократить число снимков, сделать процедуру более экономичной и безопасной в плане лучевой нагрузки и получить такую же информацию, какую дает серия томограмм.

Ортопантомография (панорамная томография) — метод позволяет получить изображение объемных изогнутых поверхностей обеих челюстей на плоской рентгеновской пленке (рис. 23). На ортопантомограмме (ОПТГ) получается изображение всех зубов, челюстей и ВНЧС. Исследование выполняется на специальном аппарате — ортопантомографе, принцип работы которого подобен линейному томографу. При выполнении ОПТГ больной сидит в кресле, голова фиксирована специальными упорами. Кассетодержатель в виде полуцилиндра расположен по одну сторону больного. На общей оси с ним по другую сторону головы помещена рентгеновская трубка. Во время выполнения снимка трубка и кассетодержатель с пленкой описывают эксцентрическую неполную окружность вокруг неподвижной головы больного. При этом кассета с пленкой совершает еще и дополнительное движение вокруг собственной вертикальной оси, как бы «обкатывая» челюсти больного спереди. Рентгеновский луч проходит через щелевидную диафрагму шириной 2 мм, далее через анатомические структуры головы и лицевой части черепа, и попадает на новые неэкспонированные участки пленки. Все это обеспечивает прохождение рентгеновских лучей перпендикулярно (орторадиально) к каждому отделу челюсти. Изображение на пленке неодинаково увеличено в центральных и боковых отделах челюстей. Толщина выделяемого среза в боковых отделах составляет 16 мм, в центральных — около 5 мм.

В современных ортопантомографах предусмотрены программы для изучения зубных рядов, костной структуры верхней, средней и нижней зон лицевого черепа, ВНЧС, а также краниовертебрального перехода, внутреннего и среднего уха, канала зрительного нерва. Имеется возможность изменять толщину и глубину изучаемого слоя.

Простота метода, большая информативность и относительно малая лучевая нагрузка позволяют широко использовать его для диагностики практически всего спектра заболеваний челюстно-лицевой области.

К недостаткам метода следует отнести неодинаковую степень увеличения получаемого изображения, а также деформацию анатомических структур.

Панорамная зонография. Помимо традиционных способов рентгенографии и линейной томографии в настоящее время для исследования лицевой части и других отделов черепа используется современная методика зонографии со сложным циклом движения рентгеновской трубки. Система представлена панорамным зонографом «Зонарк» (Финляндия), где с помощью движущейся по круговой траектории рентгеновской трубки вокруг объекта (черепа) узким рентгеновским пучком производится панорамный снимок среза различной толщины на заданной глубине. Этот аппарат позволяет производить зонограммы различных отделов черепа, не меняя положения пациента, что очень важно при исследовании больных, находящихся в тяжелом состоянии. Лучевая нагрузка минимальна. В системе «Зонарк» предусмотрена возможность исследования по нескольким (до 7) программам.

Получаемое на зонограммах изображение отличается высокой информативностью, т. к. деформация полученного изображения минимальна. Увеличение изображения равномерно по всему выделяемому слою.

 Компьютерная томография — позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа.

Метод основан на регистрации энергии пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека под различными углами при вращении трубки, высокочувствительными датчиками, которые преобразуют полученную информацию в электрические сигналы. Последние «оцифровываются» и поступают для анализа в компьютер, где программа позволяет рассчитать плотность каждого воксела (объемной единицы слоя) и представить ее на экране дисплея в виде пиксела соответствующей яркости. Для усиления контрастности тканей используется методика контрастного усиления. Серия поперечных срезов может быть трансформирована в плоскостное или объемное изображение в любой продольной плоскости.

Исследование необременительно для пациента, при исследовании челюстно-лицевой области не требует специальной подготовки.

Показания: КТ используется при диагностике заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез и ВНЧС (рис. 26). Особенно показано КТ-исследование при процессах труднодоступных локализаций (решетчатый лабиринт, основная кость, крылонебная ямка и др.). В спиральных компьютерных томографах предусмотрена новая «дентальная» программа для изучения зубных рядов.

Однако использование данного метода сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Так, при КТ лицевого черепа поверхностная доза в 2–10 раз, а доза на хрусталик глаза в 100 раз превышает таковую при рентгенографии и линейной томографии. Поэтому назначение КТ исследования должно быть обоснованным, особенно, у молодых или ослабленных пациентов.