Подготовка: См. терапия геморрагического шока. Минимальная продолжительность ввиду наличия источника кровотечения. При выраженной артериальной гипотонии (АДсист. < 70 мм рт.ст. - подключение допмина до 10-15 мкг/кг мин до восполнения ОЦК.
АБСОЛЮТНО ПPОТИВОПОКАЗАНО ПPИМЕНЕНИЕ ФТОPОТАНА И ВЫСОКИХ ДОЗ БАPБИТУPАТОВ !
Премедикация: преднизолон 60-90мг, атропин (метацин) 0,5-0,7 мг, димедрол 10-20 мг.
Вводный наркоз: калипсол 1,2-2 мг/кг, фентанил (альфентанил, ремифентанил) -50-100 мкг, ГОМК 2-4 г закись азота.
Миоплегия при интубации трахеи:
Поддержание анестезии: калипсол, ГОМК, фентанил 100-200 мкг, бензодиазепины, закись азота.
Релаксант: деполяризующие (листенон, дитилин), ардуан 0,05 мг/кг, тракриум 0,5 мг/кг.
Терапия: см. медикаментозную терапию геморрагического шока Кровопотеря должна быть восполнена на операционном столе.
Дальнейшая тактика: восполнение кровопотери на операционном столе и только при стабильной гемодинамике - транспортировка в палату ИТ.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:
· Остановлено кровотечение.
· СД не менее 100 мм рт.ст.
· Нет нарушений ритма сердца.
· Отсутствует цианоз.
· Эритроциты не менее 2*1012.
· Гемоглобин не менее 70 г/л.
· Гематокрит не менее 25%.
· Время свертывания крови не более 10 мин.
· Количество тромбоцитов не менее 70*109 .
· Фибриноген не менее 1,5 г/л.
· На тромбоэластограмме - нормо- или гиперкоагуляция.
· Диурез не менее 30 мл/ч.
ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА
МАНИПУЛЯЦИИ:
· Искусственная вентиляция легких до достижения указанных выше критериев, но не менее 3-4 ч. в режиме ПДКВ (+5 см вод. ст). Это время используется для стабилизации гемодинамики, восполнения кислородной емкости крови, стимуляции диуреза. Может использоваться вспомогательный режим ИВЛ.
· Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты, перкуссионный массаж грудной клетки).
· При продолжении ИВЛ более трех суток - трахеостомия и фибробронхоскопия.
· Стимуляция моторики ЖКТ.
· Зондовое питание (изокал).
· Эластическое бинтование нижних конечностей.
OБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
· Общий анализ кpови и мочи.
· Система гемостаза (тpомбоциты, фибpиноген, ПТИ, вpемя свеpтывания, тесты паpакоагуляции).
· Электролиты плазмы (возможно сохранение гипокалиемии).
При продлённой ИВЛ:
· КЩС и газы крови.
· Рентгенография легких.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
· Мембраностабилизаторы.
· Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл.
· Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилиза-ция или лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция, гематокрит в пределах 25-35%, п/к гепарин и дезагреганты, активаторы фибринолиза: никотиновая кислота и компламин.
· Гепарин (фрагмин, фраксипарин, клексан) 150-200 ЕД/кг сутки подкожно.
· Дезагреганты: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополиглюкин 400 мл (указаны суточные дозы).
· Антигистаминные препараты.
· Актовегин 40-50 мл в/в.
· Инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг сутки: плазма 600 мл реополиглюкин 400 мл, альбyрмин 200, растворы аминокислот до 1000 мл, глюкоза 10-20 %, кристаллойды, липофундин 500 мл, калия хлорид 6-8 г/сутки на фоне адекватного диуреза. При сочетании гестоза тяжелой степени и геморрагического шока требуется чрезвычайная осторожность при планировании инфузионной терапии. После стабилизации основных параметров гомеостаза возможно резкое сокращение объёма инфузионной терапии вплоть до полной её отмены на 12-24 ч. в первые-вторые сутки после операции. Пренебрежение этим правилом способствует развитию и прогрессированию интерстициального отёка лёгких с переходом в пневмонию, что сопровождается летальностью до 70%.
· Антибактериальная терапия.
· Коррекция анемии эритроцитарной массой до трех суток хранения и отмытыми замороженными эритроцитами.
· Витамины грyппы B.
· Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сутки, нико-тиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг (указаны суточные дозы).
· После декомпенсированного шока - допмин 3-5 мкг/кг*мин в/в микроструйно в течение 2 суток.
· Профилактика развития стрессовых язв и желудочно-кишечного кровотечения: рer os альмагель, циметидин, де-нол, облепиховое масло, омепpазон.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:
· недооценка тяжести гемоppагического шока пpи его сочетании с тяжелыми фоpмами позднего гестоза: нивелиpуется снижение аpтеpиального давления как основного показателя тяжести шока;
· недооценка тяжести суммиpования патогенетических механизмов гемоppагического шока и тяжелых фоpм позднего гестоза: на фоне гестоза пеpеход в стадию декомпенсации и полиоpганной недостаточности пpоисходит чpезвычайно быстpо;
· отсутствие адекватного восполнения кислоpодной ёмкости кpови пеpеливание больших объёмов кpисталлойдов в течение двух-трех суток;
· не уделяется достаточного внимания своевpеменной стимуляции диуpеза пpи помощи салуpетиков, что позволяет диффеpенциpовать пpеpенальную фоpму олигуpии от pенальной.
Гемотрансфузионный шок
Гемотрансфузионные реакции и осложнения классифицируются:
ИММУННЫЕ:
- несовместимость по АВО, Rh, HLA - гемолитические реакции
- фебрильные - HLA;
- анафилактические - IgA;
- аллергические - белки плазмы;
- синдром массивных гемотрансфузий.
НЕИММУННЫЕ:
- недоброкачественная кровь;
- инфицированная кровь;
- погрешности в технике переливания;
- состояние реципиента.
Гемотрансфузионный шок проявляется во время или в ближайший час после гемотрансфузии в виде падения артериального давления, появления мочи темно-бурого цвета и олигоанурии, озноба, болей в области поясницы, одышки, желтухи.
ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ ПРИ КОНСЕРВАЦИИ
| Показатель | При заборе крови | 21 день |
| Температура С0 | +37 | +4 |
| рН | 7,4 | 6,0 |
| ВЕ | 0 | - 9-15 |
| рСО2 мм рт.ст. | 40 | 210 |
| Калий, ммоль/л | 4 | 32 |
| Свободный гемоглобин, г/л | 0 | 1 |
| Аммиак, ммоль/л | 0 | 5 |
| Тромбоциты | Активные формы исчезают в первые - вторые сутки | |
| Лейкоциты | ||
| 2,3-ДФГ | Снижается на 50% к 3 суткам | |
| фактор У111 | 100% | 20% |
| Микротромбы | 0 | 100000 в мм3 |
ПАТОГЕНЕЗ:
Гемотрансфузионный шок относится ко 11 типу анафилактических реакций - цитотоксических. Разрушение эритроцитов обеспечивается системой комплемента. Из эритроцитов в кровоток поступают тромбопластин, АДФ, калий, свободный гемоглобин, эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. Развивается метаболический ацидоз, запускается ДВС-синдром, развивается ОПН, снижается кислородная емкость крови, повышается содержание билирубина, мочевины, креатинина, калия.
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
· Прекратить введение препарата и заменить инфузионную систему.
· Катетеризация центральной вены.
· Ингаляция yвлажненного kислорода.
· Контроль диуреза
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
· Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
· Диурез.
· ЦВД.
· Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
· Калий, натрий плазмы.
· Проба Бакстера.
При возможности:
· КЩС и газы крови.
· ЭКГ.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
(диурез сохранен более 30 мл/ч):
· Инфузионная терапия в объеме 5000-6000 мл/4-6 ч. с обязательным включением декстранов, бикарбоната Na 4% - 600- 800 мл, маннитола 30 г, кристаллойдов, растворов глюкозы с параллельной стимуляцией диуреза лазиксом для поддержания темпа диуреза более 100 мл/ч. Эта тактика продолжается до появления светлой мочи. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери. Стимуляция диуреза начинается после проведения ощелачивания мочи, иначе происходит повреждение канальцев солянокислым гематином.
· Мембраностабилизаторы: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 1000 мг, цитохром-С 30 мг, цито-мак 35 мг.
· Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг в сутки подкожно с учетом противопоказаний !
· Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6 мл).
· Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.
· Дезагреганты: аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг, трентал 1000 мг/сут.
· Коррекция острой коагулопатии.
· В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
(диурез менее 30 мл/ч):
· Ограничение введения жидкости до 600 мл + величина диуреза. Вводится реополиглюкин 200 мл и бикарбонат Na 4% 200 мл. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери.
· Проведение гемосорбции или экстренного гемодиализа для удаления продуктов гемолиза.
· Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром-С 10 мг цито-мак 35 мг.
· Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг подкожно с учетом абсолютных противопоказаний.
· Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл).
· Дезагреганты: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 300 мг, трентал 300 мг, курантил 40 мг.
· Коррекция острой коагулопатии.
· В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.
ПРИ РАЗВИТИИ ОПН ПЕРЕВОД БОЛЬНОЙ В ОТДЕЛЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМОДИАЛИЗА ВОЗМОЖЕН ТОЛЬКО ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ГЕМОЛИЗА !!!
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:
пpоведение фоpсиpованного диуpеза без пpедваpительного введения бикаpбоната натpия;
тpаспоpтиpовка больной пpи явлениях массивного внутpисосудистого гемолиза;
консеpвативное ведение ОПН в стадии олигоануpии;
избыточная гидpатация в стадии олигоануpии.
Септический шок
ЭТИОЛОГИЯ :
· Хорионамнионит.
· Эндометрит, метроэндометрит.
· Септический аборт.
· Пиелонефрит.
· Пельвиоперитонит.
· Параметрит.
· Нагноившиеся гематомы.
· Мастит.
· Заболевания печени.
· Злокачественные заболевания.
· Иммунодефицит.
· Кесарево сечение.
В 70% случаев развитие септического шока связано с грамотрицательной флорой и воздействием эндотоксина.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 182.
