Голодание – патологический процесс, обусловленный адаптацией к дефициту калорий, пищевых субстратов и незаменимых компонентов пищи. Голодание (субстратно-энергетическая недостаточность) может быть результатом неадекватного питания, либо тех психических, онкологических, гастроэнтерологических, эндокринных нарушений, которые делают прием и усвоение пищи невозможным. Делится по виду на полное, неполное, частичное (качественное) и по форме – с водой и абсолютное (без воды).

При полном голодании поставка энергии и нутриентов идет из внутренних источников, поэтому его называют «эндогенным питанием». Оно возникает при экстремальных ситуациях, социальных бедствиях, «простых» голодовках, при ряде заболеваний, делающих прием пищи невозможным..

Полное и неполное голодание рассматриваются как количественное голодание. Качественное или частичное голодание рассматривается как несбалансированное питание с дефицитом какого-либо ингредиента, в целом, без калорического дефицита. Формально сюда относятся авитаминозы и гиповитаминозы, а также дефицит микроэлементов и воды.

Голодание без воды приводит к смерти от гиперосмолярной дегидратации за 4-7 дней. При этом суточная потеря воды парадоксально велика. Создается порочный круг: для мобилизации эндогенной воды усиливается катаболизм жиров, а продукты катаболизма липидов требуют для своего выделения дополнительного объема воды.

Периоды голодания: начальный, стабилизации, терминальный.

Клиническая классификация голодания подразумевает наличие легкой, средней и тяжелой стадий голодания:

· - легкая, амбулаторная стадия, соответствующая эндогенному питанию за счет жира и углеводов. Дефицит массы достигает 20 %, выраженных симптомов гиповитаминоза нет. Сохраняется чувство голода.

· - среднетяжелая, или стационарная стадия. Организм начинает использовать белки крови и мышц. Дефицит массы достигает 20-40 %, характерны онкотические отеки по квашиоркорному типу. Эпизодически могут наблюдаться поносы, голодные запоры, симптомы гиповитаминозов, адинамия, апатия, чувство голода притуплено. При откармливании усвояемость пищи понижена.

· - тяжелая, необратимая стадия. Для нее характерны дефицит массы более 40 %, угрожающие жизни авитаминозы, вторичный иммунодефицит, анасарка, диарея, дегенеративно-дистрофические изменения внутренних органов, полная неусвояемость пищи при попытке откармливания.

Первый (начальный) период голодания - экстренная адаптация. алиментарной гипогликемии à гипоинсулинизм с преобладанием продукции глюкагона (действия контринсулярных гормонов становится преобладающим). Глюкагон стимулирует фосфорилазу в печени и активирует гликогенолиз. Запасы гликогена заканчиваются в основном через 12-24 часа. Дальнейшее энергообеспечение организма осуществляется вследствие глюконеогенеза, который стимулируется за счет «голодного» стресса (– АКТГ, катехоламинами, глюкокортикоидами, вазопрессином. Длительное возбуждение центра голода формирует пищевую доминанту, которая становится источником отрицательных эмоций и ведет к активации амигдало-лимбических образований, запускающих стресс). Возбуждение центра аппетита в вентролатеральном отделе гипоталамуса. Тормозится центр насыщения за счет отсутствия нервной импульсации от незаполненных органов ЖКТ, а также вследствие пониженной секреции инсулина и холецистокинина, в норме стимулирующих его. С течением времени интенсивность чувства голода притупляется вследствие утомления нервного центра.

Контринсулярные гормоны – глюкагон, АКТГ, СТГ, а так же вазопрессин активируют липазу и стимулируют липолиз, глюкокортикоиды стимулируют превращение глюкогенных аминокислот в глюкозу, вместе с глюкагоном тормозят синтез белка. Вазопрессин тормозит образование кетоновых тел и предупреждает развитие ацидоза в первые дни голодания. В последующий период его продукция падает (о чем можно судить по нарастающему ацидозу) àотсроченный кетоацидоз.

Таким образом, начальный период при голодании состоит в активации гликогенолиза, стимуляции глюконеогенеза в соматическом отсеке (жировая, соединительная ткань, скелетные мышцы) и транспорта аминокислот из крови в пользу висцерального отсека. В этот период временно повышается основной обмен, снижается синтез мочевины, растет доля немочевинного азота в моче, снижается продукция мочевой кислоты в тканях, однако кетоз еще не формируется. Ежесуточные весовые потери в первый период максимальны.

Второй период голодания - стабильная долговременная адаптация. Он начинается со второй недели и определяет всю возможную продолжительность голодания. Усиление кетогенеза с использованием мозгом в качестве источника энергии кетоновых тел (покрывается около 70 % потребностей в энергии) на фоне интенсивного липолиза. Гормональные изменения àснижение продукции стероидных гормонов при сохранении глюкагонового преобладания над инсулином. Замедление образования из тироксина его высокоактивной формы трийодтиронина или синтез метаболически неактивного реверсивного трийодтиронина. Образование трийодтиронина из тироксина тормозится гормонами стресса и лимитируется дефицитом НАДФН, которого не образуется в ходе пентозофосфатного пути превращения глюкозы.

Образование кетоновых тел из-за избыточной продукции ацетил-коэнзима А вследствие глюконеогенеза и распада жирных кислот, поскольку утилизация ацетил-коэнзима А в цикле Кребса резко ограничивается в условиях гипоинсулинизма и глюконеогенеза. В конечном счете, мозг и сердце приспосабливаются к использованию в качестве основного источника энергии кетоновых тел. Часть ацетил-коэнзима А у голодающих переключается на образование и накопление холестерина. Гиперхолестеринемия может зависеть также от повышенной экскреции печенью в кровь ЛПОНП, которая именно таким способом избавляет печень от развития стеатоза из-за усиленного липолиза.

Одновременно с низким синтезом мочевины увеличивается выделение аммиака для нейтрализации продуктов кетоацидоза, и щелочные резервы организма истощаются. Атрофия органов приводит к внутриклеточной потере калия, кальция, фосфора и нарастанию их количества в моче. Нарастает выведение и продукция с мочой мочевой кислоты,

Терминальный период декомпенсации при голодании развивается при потере 40-50 % массы тела с утратой 100 % запасного жира и почти 97 % жира внутренних органов. Характеризуется распадом белка висцеральных органов. Увеличивается выделение с мочой азота за счет мочевинных и немочевинных фракций. С мочой теряются аминокислоты, пептиды, калий, фосфор, при активном распаде нуклеопротеидов выводятся соли мочевой кислоты. Немного повышается основной обмен и дыхательный коэффициент. Нарушается координирующая деятельность нервной системы, развиваются парезы и параличи.

Неполное голодании (недоедании) - калорическая и пластическая недостаточность (ограничение поступления пищи в организм). Пластическая недостаточность реально проявляется белково-витаминным дефицитом. Неполное голодание – самая распространенная медико-социальная проблема.

Для белково-калорической недостаточности (недоедании) характерна длительная фаза компенсации, когда в качестве энергетических субстратов мобилизуются жиры и белки соматического сектора (кожа, жировая ткань, скелетные мышцы). Это проявляется в виде безотечной, или марантической, форме голодания (алиментарный маразм). При быстром развитии дефицита белка в пище калорический баланс частично компенсируется углеводами, и клиническая картина приближается к отечной форме голодания. При отечной форме голодания декомпенсация наступает раньше и выживаемость намного меньше. Вынужденные случаи неполного голодания занимают промежуточное положение – первоначально напоминая марантическую форму, а в дальнейшем при декомпенсации преформируется в квашиоркорную. Течение голодания также зависит от нейроэндокринных факторов индивидов с различной реактивностью

Вопрос 104 Общий адаптационный синдром.Клинические стадии.Морфологические изменения.Значение работ Селье.Действие стрессорного раздражителя индуцирует развитие общего адап-тационного синдрома. ОАС - проявление стресса в его временном развитии, поэтому под ОАС следует понимать совокупность неспецифических приспособительных реакций, возникающих в ответ на действие стрессорного фактора и направленных на преодоление неблагоприятного влияния указан-ного агента на здоровье. Решающую роль в формировании ОАС играет гипоталамус, активация которого наступает при действии любого стрессора. Гипоталамус – это орган центральной нервной системы, который, получив информацию о появлении стрессора, запускает работу всей стресс-системы, координирует эндокрин-ные, метаболические и поведенческие реакции организма на стрессоры. Ак-тивация передних и средних ядер гипоталамуса приводит к освобождению так называемых рилизинг-факторов, либеринов или как их сейчас чаще назы-вают, регулирующих гормонов, которые направляют функцию переднего ги-пофиза, его секрецию тропных гормонов. В частности при активации КРГ-нейронов паравентрикулярного ядра переднего гипоталамуса освобождается кортикотропин-рилизинг-гормон, стимулирующий синтез и секрецию адре-нокортикотропного гормона (АКТГ). Последний в свою очередь, стимулиру-ет повышенное выделение глюкокортикоидов (ГК) из пучковой зоны коры надпочечников - кортизола (гидрокортизона) и кортикостерона, наиболее ак-тивных и значимых для человека.В развитии ОАС Г.Селье выделил три стадии.Первая стадия ОАС – стадия тревоги (alarm reaction). Эта стадия ста-новления реакций адаптации. Реакция тревоги означает немедленную моби-лизацию защитных ресурсов организма и одновременное угнетение тех функций, которые для выживания организма в условиях действия стрессор-ного фактора имеют меньшее значение, в частности, роста, регенерации, пи-щеварения, репродуктивных фунций, лактации. Эта стадия характеризуется напряжением функций различных структур за счет мобилизации имеющихся резервов. Организм готовится к противодействию стрессорному фактору и, если эти резервы достаточны, то быстро развивается адаптация.Стадия резистентности характеризуется перестройкой защитных систем организма, адаптацией к действию стрессора. Резистентность организма под-нимается выше нормы и не только к агенту, явившемуся причиной стресса, но и к другим патогенным раздражителям. Это свидетельствует о неспеци-фичности стресс-реакции. В этой стадии устанавливаются новые межэндок-ринные взаимоотношения. Продолжается усиленная выработка адаптивных гормонов – катехоламинов, ГК, хотя уровень их секреции снижается по срав-нению с первой стадией. Катехоламины усиливают секрецию глюкагона и тормозят продукцию инсулина, в результате чего значительно снижается уровень инсулина в крови. Резко усиливается продукция соматотропного гормона, пролактина (Зайчик А.Ш., Чурилов А.П., 2001) К этому моменту развиваются и подключаются специфические гомеостатические реакции, ха-рактерные для данного стрессорного фактора.В случае прекращения влияния стрессорного агента или ослабления его силы вызванные ими изменения в организме (гормональные, структурно-метаболические сдвиги) постепенно нормализуются. Сколько-нибудь выра-женных патологических последствий не наступает.Когда же патогенный раздражитель имеет чрезмерную силу или дей-ствует длительно, многократно, то адаптационные возможности организма могут оказаться несостоятельными. Это вызовет потерю резистентности и развитие конечной стадии ОАС – стадию истощения (stagе of exhaustion). Речь идет в первую очередь об истощении пучковой зоны коры надпочечни-ков, ее прогресссирующей атрофии и уменьшении продукции ГК. Эта стадия характеризуется снижением активности симпато - адреналовой системы, уг-нетением всех защитных процессов в организме, малой сопротивляемостью организма к любым стрессорам. На этой стадии появляются изменения, свой-ственные стадии тревоги, но если на стадии тревоги эти изменения носят об-ратимый характер, то на стадии истощения они зачастую носят необратимый характер и нередко приводят организм к смерти. На этой стадии развивается уже абсолютная недостаточность ГК, обусловленная истощением пучковой зоны коры надпочечников. В этой стадии преобладают в организме минера-локортикоиды, которые во многих отношениях являются антагонистами ГК. Стадия истощения характеризует собой переход адаптивной стресс-реакции в патологию.

Вопрос 105

Стресс – общая неспецифическая реакция организма на действие раздражителей самой разной природы. Описан как набор физиологических и биохимических изменений в организме в опасной ситуации. Она протекает универсально, по общим закономерностям в ответ на разные раздражители. Селье называет стресс общим адаптационным синдромом. Он состоит из 3 фаз:

1) Реакция тревоги (alarm-реакция)– проявляется в усилении работы эндокринной системы организма. Активизируется работа гипофиза, вилочковой железы, коры надпочечников. Происходят гормональные изменения. Селье рассматривает их как полезную приспособительную реакцию организма в ответ на стресс (если стрессор очень силен для организма, то адаптации не происходит и смерть);

2) Стадия резистентности (resistance);. Заключается в восстановлении запасов тех гормонов, которые были израсходованы в состоянии тревоги. Адаптация (организм нашел возможность нормально функционировать при действии стрессора)

3) Стадия истощения. Наступает в том случае, если стрессорные условия продолжают свое воздействие на организм. Это повторная реакция тревоги, но уже без последующей стадии резистентности.

Частый стресс в полном объеме вызывает целый ряд заболеваний: язва желудка и кишечника, сердечно-сосудистые заболевания, артрит, некоторые кожные болезни, отеки.

Первоначально Селье изучал стрессорную реакцию в ответ на физические раздражители (как ОАС - общий адаптационный синдром, “синдром просто болезни”. Общий - потому, что вызывается лишь теми объектами, которые приводят к общему состоянию стресса, поскольку они воздействуют на большие области тела. Адаптационный - способствует адаптации организма к стрессовому воздействию. В качестве стрессоров при этом выступают химические, механические, температурные, психологические и др.факторы), а затем выяснилось, что и психические факторы вызывают стресс. Синдром является генерализованной реакцией всего организма и тесно связан с адаптацией. Поскольку любой агент, требующий адаптации вызывает стресс, то и любая болезнь связана с некоторым проявлением стресса (болезнь влечет за собой некоторые адаптивные реакции). Для болезней, возникающих в основном вследствие дефектов адаптации (неправильное протекание синдрома стресса), Селье предложил называние «болезни адаптации», т.к. они в меньшей степени зависят от природы патогенного фактора, чем от адаптации реакций организма на неспецифические стрессорные эффекты.

Главную роль в развитии ОАС играет состояние гиоталамо-гипофизарно-над почечниковая система (ГГН). Систему ГГН составляют следующие компоненты. Гипоталамус. В нейронах гипоталамуса вырабатывается кортиколиберин (CRF), который по аксонам достигает портальной системы гипофиза и далее в аденогипофиз (АГ). АГ секретирует кортикотропин (АКТГ), который с кровью достигает коры надпочечников и стимулирует выработку глюкокортикоидных гормонов. Глококортикоиды (кортикостерон и гидрокортизон) кровью разносятся к органам-мишеням и обуславливают развитие ОАС.