Кафедра пропедевтики внутренних болезней   
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

                                                         Зав. кафедрой

Преподаватель

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного ___ (первая буква фамилии больного).

 

Клинический диагноз:

 

Основное заболевание:___________________________________________________

 

 Осложнения____________________________________________________________

 

Сопутствующие заболевания______________________________________________

 

 

Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________

 

_____________________________________________факультета

 

Время курации с ______________по________________

 


 

Полученные оценки в течение года

 

Подпись преподавателя
Практические навыки  
История болезни  
Тестирование  
Оценка за год  

УФА - 2019

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.

2. Возраст.

3. Профессия, место работы (учебы), должность.

4. Постоянное место жительства.

5. Дата поступления, путь поступления в стационар.

6. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ

 

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их деталь­ная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

 

Вариант вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Характер болезненного явления, например, характер боли:

сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.

3. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

4. Время появления (днем, ночью).

5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По при­веденной примерной схеме вопросов проводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

7. Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

8. Вариант вопросов:

9. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

10. Как быстро повышается температура?

11. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

12. Пределы колебаний температуры в течение суток.

13. Длительность лихорадочного периода.

14. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

15. Что снижает температуру?

 при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты

IV курса заносят       в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении)

СИСТЕМА ОРГАНОВ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Жалобы:

Кашель ( tussis ): его характер (сухой - непродуктивный или с вы­делением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота ( sputum ): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одно­моментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наи­лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье ( haemoptoe ): количество крови (прожилки, сгуст­ки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль ( dolor ) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, силь­ные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь бо­лей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка ( tachipnoe ): условия возникновения (в покое, при физиче­ской нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); харак­тер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье ( asthma ): время и условия возникновения, продолжи­тельность приступов, их купирование.

Лихорадка ( febrls ): см. Жалобы при лихорадке.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Жалобы

Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в облас­ти верхушки сердца, слева от грудины на уровне || -V ребер и т.д.); ха­рактер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжи­тельность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитро­глицерин, седативные средства, наркотические препараты).

Одышка ( dyspnoe ): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и дли­тельность одышки, чем купируется.

Удушье ( asthma ): Время и условия возникновения (днем, но­чью, в покое или при физической нагрузке, зависимость от положения тела); продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения ( palpatio cordls ), перебои в сердце: Ха­рактер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжитель­ность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки ( oedema ): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и ус­ловия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Дата: 2019-07-24, просмотров: 162.