Зав. кафедрой
Преподаватель
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного ___ (первая буква фамилии больного).
Клинический диагноз:
Основное заболевание:___________________________________________________
Осложнения____________________________________________________________
Сопутствующие заболевания______________________________________________
Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________
_____________________________________________факультета
Время курации с ______________по________________
Полученные оценки в течение года
| Подпись преподавателя | |
Практические навыки | ||
История болезни | ||
Тестирование | ||
Оценка за год |
УФА - 2019
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.
2. Возраст.
3. Профессия, место работы (учебы), должность.
4. Постоянное место жительства.
5. Дата поступления, путь поступления в стационар.
6. Дата курации.
II. ЖАЛОБЫ
В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.
Вариант вопросов:
1. На что жалуется больной?
2. Характер болезненного явления, например, характер боли:
сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.
3. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.
4. Время появления (днем, ночью).
5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного.
7. Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).
8. Вариант вопросов:
9. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).
10. Как быстро повышается температура?
11. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?
12. Пределы колебаний температуры в течение суток.
13. Длительность лихорадочного периода.
14. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?
15. Что снижает температуру?
при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты
IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении)
СИСТЕМА ОРГАНОВ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Жалобы:
Кашель ( tussis ): его характер (сухой - непродуктивный или с выделением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота ( sputum ): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье ( haemoptoe ): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.
Боль ( dolor ) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.
Одышка ( tachipnoe ): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье ( asthma ): время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.
Лихорадка ( febrls ): см. Жалобы при лихорадке.
СИСТЕМА ОРГАНОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Жалобы
Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне || -V ребер и т.д.); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжительность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотические препараты).
Одышка ( dyspnoe ): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и длительность одышки, чем купируется.
Удушье ( asthma ): Время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке, зависимость от положения тела); продолжительность приступов, их купирование.
Сердцебиения ( palpatio cordls ), перебои в сердце: Характер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.
Отеки ( oedema ): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).
Дата: 2019-07-24, просмотров: 179.