Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней  

 

АЛГОРИТМ

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

Учебно-методическое пособие

для студентов III курса

 

                                         

 

 

УФА 2019 г.

 

 

Алгоритм обследование больного и оформления истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 2019 г. - 23 с.

Печатается по рекомендации Координационно-методического совета по оптимизации учебного процесса БГМУ и решению РИС.

Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов. В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни (Утв. ГУУЗ, М, 2005); отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследова­ния; приведена медицинская терминология на латинском языке. Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей. Предназначено для самоподготовки студентов во внеаудиторное время и самостоятельной работы на практических занятиях.

 

Рецензенты:

проф. P.M. Фазлыева, зав. кафедрой факультетской терапии

 

Введение

На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает методологией постановки клинического диагноза. С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и основы врачебной деонтологии.

Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и для других клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией постановки клинического диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог, стоматолог и все другие клинические специалисты.

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

 «Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения   Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней   

                                                         Зав. кафедрой

Преподаватель

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного ___ (первая буква фамилии больного).

 

Клинический диагноз:

 

Основное заболевание:___________________________________________________

 

 Осложнения____________________________________________________________

 

Сопутствующие заболевания______________________________________________

 

 

Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________

 

_____________________________________________факультета

 

Время курации с ______________по________________

 

 

Полученные оценки в течение года		Подпись преподавателя
Практические навыки
История болезни
Тестирование
Оценка за год

УФА - 2019

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.

2. Возраст.

3. Профессия, место работы (учебы), должность.

4. Постоянное место жительства.

5. Дата поступления, путь поступления в стационар.

6. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ

 

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их деталь­ная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

 

Вариант вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Характер болезненного явления, например, характер боли:

сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.

3. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

4. Время появления (днем, ночью).

5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По при­веденной примерной схеме вопросов проводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

7. Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

8. Вариант вопросов:

9. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

10. Как быстро повышается температура?

11. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

12. Пределы колебаний температуры в течение суток.

13. Длительность лихорадочного периода.

14. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

15. Что снижает температуру?

 при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты

Жалобы

Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в облас­ти верхушки сердца, слева от грудины на уровне || -V ребер и т.д.); ха­рактер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжи­тельность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитро­глицерин, седативные средства, наркотические препараты).

Одышка ( dyspnoe ): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и дли­тельность одышки, чем купируется.

Удушье ( asthma ): Время и условия возникновения (днем, но­чью, в покое или при физической нагрузке, зависимость от положения тела); продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения ( palpatio cordls ), перебои в сердце: Ха­рактер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжитель­ность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки ( oedema ): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и ус­ловия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Жалобы

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления: Затруднение глотания или прохо­ждения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus). Де­тальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отноше­ние к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются дис­пепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: Частота за сутки, количество (обильное, умеренное, не­большое), консистенция стула (оформленный, жидкий, кашицеобраз­ный, твердый, "овечий"), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечно­го и геморроидального кровотечения - рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena); свежая кровь в кале.

 

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы

Боль в правом подреберье: Характер болей (приступообраз­ные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в облас­ти правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физи­ческой нагрузки и.т.д.); чем купируются боли.

Диспепсические явления: Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их колличество), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Лихорадка: см. Жалобы при лихорадке.

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалобы

Боль: Локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, ал­коголя, физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поно­сы, запоры. Их подробная характеристика.

 

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы

Боль в левом подреберье: Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменени­ем положения тела, физической нагрузкой и т.д.).

Жалобы

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточника); иррадиация; характер боли (острая или тупая, по­стоянная или приступообразная); длительность боли; условия возник­новения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тон­кой струёй, каплями, прерывистое): наличие непроизвольного мочеис­пускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мо­чеиспускания): учащенное мочеиспускание (поллакиурия); ночное моче­испускание (никтурия).

Моча: Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, тем­ный, цвет "пива", красный, цвета "мясных помоев" и т.д.); прозрачность мочи. Наличие примеси крови в моче (в начале или в конце мочеиспус­кания, во всех порциях).

Отеки: локализация; время появления (утром, вечером, на про­тяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.); скорость нарастания отеков;

факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

 

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, лока­лизация, иррадиация, условия возникновения, чем копируются.

Менструальный цикл: регулярность; длительность менструаль­ного цикла; продолжительность менструаций, количество менструаль­ных отделений, болезненность. Маточные кровотечения, другие выде­ления (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

 

Жалобы

Головная боль : локализация, интенсивность, периодичность, ха­рактер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

 

Головокружение: характер головокружения, условия его появле­ния (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Со­путствующие явления.

Состояние психики: Работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности ха­рактера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настрое­ния.

Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, судо­роги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.

 

III . ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( anamnesis morbi )

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболева­ния от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Вариант вопросов:

1. В течение какого времени считает себя больным?

2. Факторы, способствовавшие началу заболевания.

3. С каких признаков началось заболевание?

4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся иссле­дований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффектив­ность.                                                 

5. Последующее течение заболевания:                    

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения за­болевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен­тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания. 

6. Подробное описание настоящего обострения заболевания, за­ставившего больного обратиться к врачу.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( anamnesis vitae )

Краткие биографические данные:

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

Для женщин - время появления менструаций, длительность менстру­ального цикла, продолжительность менструаций, количество отде­лений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез:

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности).

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь поме­щений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зо­нах экологических бедствий.

Питание:

Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, кало­рийность и т.д.

Вредные привычки:

Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкого­ля, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возрас­та больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложне­ний и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные ин­фекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез:

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вак­цин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного рини­та, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез:

Длительность последнего больничного листа, общая продолжитель­ность больничных листов по данному заболеванию за последний ка­лендарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа ин­валидности).

 

Наследственность:

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболе­вания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность:

Наличие у ближайших родственников злокачественных новообра­зований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, арте­риальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диате­зов, алкоголизма. Наличие в анамнезе у ближайших родственников ту­беркулеза.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ( status praesens )

ОБЩИЙ ОСМОТР ( inspectio )

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое 

Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астени­ческий), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).

Температура тела:

Выражение лица:

спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы:

Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация вы­сыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездоч­ки", их локализация и количество.                         

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, раз­мер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локали­зация, размер.

Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, жел­тушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отло­жения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или об­щие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко вы­раженные), консистенция отеков.

Антропометрическое исследование (определение формулы Брока, индекса Брока (индекс массы тела) и др.).

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, на­личие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы:

Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышеч­ные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, конси­стенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окру­жающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы:

Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости:

Форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных пальцев").

Суставы:

Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гипере­мия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

 

 СИСТЕМА ОРГАНОВ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Осмотр

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, за­трудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.

Грудная клетка:

Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, ас­теническая: патологические формы (эмфизематозная, или бочкообраз­ная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втя­нуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);

величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение ло­паток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Сим­метричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. ды­хание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).

Пальпация

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуп­ленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по реб­рам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:                                         справа слева

высота стояния верхушек спереди                            ...     ...

высота стояния верхушек сзади                                  ...    ...

Нижняя граница легких:

по околоградинной линии                                                     ...    неопредел.

по срединноключичной линии                                              ...    неопредел.

по передней подмышечной линии                                        ...    ...

по средней подмышечной линии                                         ...    ...  

по задней подмышечной линии                                           ...    ...

по лопаточной линии                                                             ...    ...

по околопозвоночной линии                                                   ...   ...

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по среднеключичной области

по средней подмышечной

по лопаточной линии.

Аускультация

  Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких у здорового человека везикулярное, бронхиальное, у болных − ослабленное, усиленное, жесткое, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их лока­лизация и детальная характеристика.

Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ос­лаблена с одной стороны).

 

Осмотр

Осмотр шеи: усиленная пульсация сонных артерий ("пляска каротид"). Набухание шейных вен. Видимая пульсация вен (наличие отрицательного или положительного венного пульса).

Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца (Gibbus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца); их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение, к фазам сердечной деятельности).

 

Пальпация

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии); сила (нормальный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульса­циями брюшной аорты, сердца, печени) сила, распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца: ( fremitus ): его локализация;

отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности и зон гипересте­зии в прекордиальной области.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая     .......

левая      .......

верхняя    .......

Поперечник относительной тупости сердца (в см) ......

Ширина сосудистого пучка (в см)          .......

  Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.).

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая     .......

левая      .......

верхняя    .......

 

Аускультация

Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.

Первый тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение первого тона.

Второй тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный - акцентированный); расщепление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны: пресистолический и/или протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп и др.

Шумы: Отношение к базам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий); громкость (тихий, громкий); продолжи­тельность (короткий, продолжительный), форма (нарастающий, нарастающе-убывающий - ромбовидный, убывающий и др.).

Изменения шума в зависимости от положения тела, задержки ды­хания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий или тихий и нежный).

Исследование сосудов

Исследование артерий: Осмотр и пальпация височных, сон­ных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выражен­ность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, изви­тость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслу­шивание сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной аорты (наличие сосудистых шумов, двойной тон Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых арте­риях: сравнение пульса на обеих руках (наличие pulsus dificiens), часто­та пульса, ритм (наличие аритмий), наполнение; напряжение; величина; скорость; форма пульса. Наличие дефицита пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: Осмотр и пальпация шейных вен, их набу­хание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительно­го венного пульса.

Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

Наличие расширения вен* грудной клетки, брюшной стенки, конеч­ностей, с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и про­тяженности уплотнения или болезненности.

Перкуссия

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: болез­ненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защи­та - defance musculaire), расхождение белой линии живота и наличие грыж, наличие округлых образова­ний, симптомов раздражения брюшины (перитонеальных симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя и др.).

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражвско: Определение локализации, болезненно­сти, размеров, формы, консистенции, характера поверхности, подвиж­ности и урчания сигмовидной, слепой кишки, поперечно-ободочной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желуд­ка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации - определение шума плеска, и методом аускультаторной пальпации).

 При наличии округлых образований описываются также их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость,  локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

Аускультация

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. .

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ,

 

Осмотр

Пальпация

Печень: Уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.

Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при её увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Размеры печени по Курлову:

  По правой среднеключичной линии (в см)

  По передней срединной линии (в см)

  По левой реберной дуге (в см)

 

 

 Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его пальпируемость (в точке Кера), болезненность, размеры, а также наличие симптомов Кера, Курвуазье, френикус-симптома.                       

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области печени.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Пальпация

Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудоч­ной железы.

      

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подребе­рья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия

Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

Пальпация

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спи­не. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селе­зенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или буг­ристая, болезненная или безболезненная.

Аускультация

Наличие шума трения брюшины в области селезенки.

Осмотр

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

Перкуссия

Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.

 

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря.

Пальпация

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя; при уве­личении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря; при увели­чении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точ­ки).

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Осмотр и пальпация

Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, жен­ский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Наличие гинекомастии. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.

Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин):

 степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжения. Симметричность желез. Фор­ма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.

Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яи­чек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опу­холевых образований. Недоразвитие яичек (анархизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена.

Предстательная железа (у мужчин): размер, консистенция, пальлаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.

Гинекологическое исследование (у женщин )': состояние ка-ружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануапьной пальпации.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

 

Осмотр и пальпация

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдель­ных частей тела.

Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализа­ция жира. Исхудание, кахексия.

Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубе­ние; гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий; атиличное оволосение; лунообразное лицо.

Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кис­тей рук и стоп.

Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и конси­стенция, болезненность, подвижность.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ  (является объектом исследования врачом неврологом)

 

VII. ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ

 

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания;

 

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

План обследования больного разрабатывается, исходя из пред­варительного диагноза, с целью установления окончательного клини­ческого диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указы­вается перечень необходимых лабораторных и инструментальных ис­следований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.

 

XIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и про­филактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физиче­ские средства, санаторно-курортное лечение) с указанием эффектив­ности той или иной терапии.

После этого на основе представлений об индивидуальных осо­бенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного разрабатываются конкретные, наи­более оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

 

- Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

Далее необходимо определить способы достижения постав­ленных целей, т.е. основные направления лечения. К ним относятся:

а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и

т. д.,

б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллер­гия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.),

в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффектив­ности или невозможности первых двух.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении дан­ного больного.

Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полипрагмазии, учитывать взаимодействие ле­карств, стремиться к индивидуализации лечения.

У медикаментозных средств указывать дозировки и режим дозирования.

XIV. ДНЕВНИК

 

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного ле­чащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех про­явлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возмож­ного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описыва­ются жалобы за истекшие сутки, в т.ч. количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), а различные врачебные назначения - в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения в состоянии больного или при выявлении но­вых диагностических признаков, существенно меняющих представле­ния врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях те­чения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков за­болевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инст­рументального исследования больного с указанием ведущих лабора­торных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих па­раметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном эта­пе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности на­значенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план даль­нейшего лечения и обследования больного.

В случаях ухудшения состояния больного приводятся сооб­ражения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение диеты, режима, прогрессирование основного заболевания, неэффек­тивность или неадекватность назначенной терапии и т.п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необхо­димо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.

XVI. ПРОГНОЗ

 

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).         

 

XVII. ЭПИКРИЗ

 

 Эпикриз (этапный, выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.

2. Основные жалобы при поступлении (кратко).

3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенности течения заболевания и его ос­ложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Основные патологические данные по органам.

5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического ис­следования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментоз­ные средства (их дозировка и длительность приема), физические ме­тоды лечения, операции и т.д.

7. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений болезни. Состояние больного при выписке.

8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ог­раничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направ­ляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препа­рата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других ме­тодов лечения. Санаторно-курортное лечение.

XI II . СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ*

 

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, ис­пользованной куратором при написании данной истории болезни.

Подпись куратора.________________       Дата.__________________

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

 

Примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях. В соответствии с требо­ваниями государственного образовательного стандар­та высшего медицинского образования.

Всем больным, независимо от характера заболевания, необходи­мо провести следующее обследование:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Реакция Вассермана,

4. Электрокардиограмма в 12 отведениях.

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки (или флюорография). Другие исследования производят в зависимости от характера за­болевания, причем возможность использования каждого из перечис­ленных методов определяется с учетом показаний и состояния больно­го в момент обследования.

Артериальная гипертензия.

1. Анализ мочи по Нечипоренко.

2. Радиоизотопная ренография.

3. Сканирование почек.

4. Внутривенная урография

5. Рентгенография черепа (турецкое седло).

6. Исследование катехоламинов в крови и моче.

7. Исследование 17-кетостероидов.

8. Исследование электролитов в крови.

9. Проба Зимницкого.

10. Мочевина и креатинин крови.

11. Показатели липидного обмена.

12. Исследование глазного дна.

13. УЗИ почек и надпочечников.

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней  

 

АЛГОРИТМ

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

Учебно-методическое пособие

для студентов III курса

 

                                         

 

 

УФА 2019 г.

 

 

Алгоритм обследование больного и оформления истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 2019 г. - 23 с.

Печатается по рекомендации Координационно-методического совета по оптимизации учебного процесса БГМУ и решению РИС.

Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов. В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни (Утв. ГУУЗ, М, 2005); отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследова­ния; приведена медицинская терминология на латинском языке. Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей. Предназначено для самоподготовки студентов во внеаудиторное время и самостоятельной работы на практических занятиях.

 

Рецензенты:

проф. P.M. Фазлыева, зав. кафедрой факультетской терапии

 

Введение

На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает методологией постановки клинического диагноза. С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и основы врачебной деонтологии.

Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и для других клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией постановки клинического диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог, стоматолог и все другие клинические специалисты.

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

 «Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения   Российской Федерации