Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Причины: травмы поясничной области, деструкция почек, мочекаменная болезнь, геморрагические диатезы.

Клиника: боли в поясничной области, дизурия, макрогематурия.

Параклиника: мочевой синдром: в общем анализе мочи выявляются свежие эритроциты, эпителиальные клетки, лейкоциты.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Постельный режим.

2. Транспортировка в стационар.

 

 Госпитальный этап:

1. Диагностика и лечение основного заболевания.

2. Строгий постельный режим.

3. Бессолевая диета.

4. Гемостатическая фитотерапия: лагохилус опьяняющий, горец перечный, горец змеиный, крапива, душица, тысячелистник.

 

Кровоизлияние в мягкие ткани – истечение крови в подкожное, внутримышечное и межмышечное пространство.

Причины: травмы, геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Виллебранда).

Клиника: опухолевидное болезненное образование в любом участке тела, распирающая боль, без изменения цвета кожи с последующей синюшностью.

 

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Постельный режим.

2. Местно – холод.

3. Транспортировка в стационар.

 

 Госпитальный этап:

1. Диагностика и лечение основного заболевания.

2. Строгий постельный режим.

Гемартроз – кровоизлияние в сустав, вызывающее воспаление синовиальной оболочки.

Причины: травма, гемофилия А и В, болезнь Виллебранда.

Клиника: боль, увеличение в размере сустава, кожа над суставом напряженная, блестящая, несколько гиперемированная, горячая на ощупь, вынужденное положение больного.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Приподнятое положение пораженной конечности.

2. Кратковременная иммобилизация.

3. Раствор анальгина 50% (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг), или парацетамол из расчета 20 мг/кг.

4. Срочная госпитализация.

 

Госпитальный этап:

1. Диагностика и лечение основного заболевания.

2. Строгий постельный режим.

 

Острая кровопотеря – потеря более 25-30% ОЦК в течение 1-2 часов за счет наружного или внутреннего кровотечения.

Причины: травма конечностей, паренхиматозных и полостных органов, кровотечение из ран, легочное, желудочно-кишечное, маточное, при гематологических заболеваниях.

Клиника: потеря ОЦК до 10% - гипотензия, обморочное состояние, холодный пот; до 20-30% - тахикардия, одышка, головокружение; 30-40% - одышка в покое, жажда, тошнота, адинамия, тахикардия, гипотензия; 40-50% - шок.

Параклиника: анемия, гипоальбуминемия.

 

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Определение источника.

2. При возможности остановка кровотечения механическими способами - жгут, давящая повязка, тампонада, прижатие сосудов.

3. Местно - гемостатическая губка, фибринная пленка с тромбином, биоклей, раствор 5% έ-аминокапроновой кислоты внутрь или в/в.

4. Холод на область, находящуюся над кровоточащим органом.

5. При необходимости транспортировка в стационар.

 

Госпитальный этап:

1. Восполнение ОЦК: кристаллоидные + коллоидные растворы в соотношении 2:1, вводят 0,9% раствор натрия хлорида + альбумин, гидроксиэтилкрахмал, желатиноль в/в капельно, из расчета 30-60 мл/кг/час до ликвидации гемодинамических нарушений.

2. 10% раствор глюконата кальция в/в струйно медленно, из расчета 1 мл на год жизни.

3. 5% раствор έ-аминокапроновой кислоты в/в капельно, из расчета 5-6 мг/кг/сут.

4. в/в или в/м 12,5% раствора дицинона (этамзилат) из расчета 10 мг/кг/сут., но не больше 750 мг (3 ампулы), в одной ампуле содержится 250 мг.

5. Введение кровезаменителей:

• Эритроцитарная масса 10-15 мл/кг при Hb менее 90 г/л и Ht – 25.
• Свежезамороженная плазма 10-25 мл/кг.

6. При не купируемой с помощью инфузионной терапии артериальной гипотензии ввести 0,5% раствор дофамина (допамин, допмин), из расчета 5-20 мг/кг/минуту, или мезатон 0,1 мг/кг/минуту в 125 мл 5% раствора глюкозы.

 Гемотрасфузионные осложнения – неблагоприятные последствия, возникающие во время и в течение 24 часов после проведения гемотрансфузии.

Причины: острый гемолиз вследствие разрушения донорских эритроцитов, несовместимых с кровью реципиента.

Клиника: головная боль, нарушение зрения, озноб, повышение температуры, рвота, боль в пояснице, бронхоспазм, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, немотивированная кровоточивость, изменение АД.

Параклиника: нарастание непрямого билирубина, гематурия и альбуминурия, гемоглобинурия.

 

Лечение

Госпитальный этап:

1. Прекращение гемотрансфузии.

2. Оксигенотерапия.

3. В/в капельно быстро ввести 0,9% раствор натрия хлорида, из расчета 20-30 мл/кг до нормализации АД.

4. Ввести глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), из расчета 10 мг/кг в/м или в/в капельно.

5. В\в струйно ввести гепарин 5000ЕД (1000ЕД/час).

6. Диуретики: в/м 1% раствор фуросемида из расчета 2–4 мг/кг (1 ампула 2 мл = 20 мг).

7. Ввести антигистаминные препарата, бронхолитики (дозы описаны выше).

8. Катетеризация мочевого пузыря для подсчета диуреза.

9. При стойкой гипотонии – 0,5% раствор дофамина (допамин, допмин), из расчета 5-20 мг/кг/минуту.

10. При олигурии и появлении ОПН (повышение мочевины, креатинина) проводят гемодиализ.

11. При подозрении на бактериемию – в/в вводят антибиотики.

12. Плазмаферез, плазмаобмен.

РАЗДЕЛ 6

ОСТРЫЕ ТОКСИКОЗЫ

 

Инфекционно-токсический шок (септический шок) – крайне тяжелая реакция организма на массивное, генерализованное воздействие распадающихся в сосудистом русле микроорганизмов, их токсинов с повреждающим действием на эндотелий сосудов и последующей гипоксией жизненно важных органов и тканей, которая проявляется каскадным комплексом патологических сдвигов деятельности всех физиологических систем и нарушения жизненно важных функций организма – системного кровообращения, дыхания, деятельности центральной нервной системы, свертывания крови, эндокринной регуляции.

Причины: бактериальные, вирусные инфекции (чаще грамотрицательные возбудители, в частности, генерализованные (молниеносные) формы менингококковой инфекции).

Клиника:

фаза теплой нормотонии – состояние тяжелое, кожа бледная, конечности холодные, озноб, гипертермия от 38,5-40,5º С; тахикардия, тахипноэ, АД нормальное или повышено, диурез снижен; возбуждение, беспокойство, гиперрефлексия, судорожная готовность, компенсированный метаболический ацидоз, 1 стадия (гиперкоагуляции) ДВС – синдрома.

 фаза теплой гипотонии: состояние очень тяжелое, кожа бледная, конечности холодные, озноб, температура нормальная, тахикардия, тахипноэ, пульс слабый, тоны сердца глухие, АД и ЦВД снижены, снижение сердечного выброса, олигурия; заторможен, вял, сознание нарушено, метаболический ацидоз, 2 стадия (гипокоагуляции) ДВС – синдрома.

 фаза холодной гипотонии: состояние крайне тяжелое, кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, венозные стазы, конечности холодные, температура нормальная, тахикардия, тахипноэ, пульс нитевидный или не определяется, тоны сердца глухие, АД низкое или нулевое, анурия, гипертонус мышц, гиперрефлексия, патологические рефлексы, зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, менингеальные симптомы, судороги, метаболический ацидоз, 3 стадия (преобладание фибринолиза) ДВС – синдрома. Развитие отека легких, отека мозга, метаболического мио- и эндокардита.

 терминальное или агональное состояние: сознание отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, тонические судороги, выражено нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности с прогрессированием отека легких и мозга. Диффузные кровотечения (желудочные, маточные, носовые).

Параклиника: ОАК: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ, анэозинофилия, лимфопения, тромбоцитопения; цереброспинальная жидкость: мутная, нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, гипер- или гипокоагуляция, увеличение креатинина, мочевины, метаболический ацидоз, электролитные нарушения.

Лечение

 Догоспитальный этап:

1. Оксигенотерапия.

2. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (интубация, перевод на ИВЛ).

3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).

4. Мониторинг основных показателей (контроль АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, почасового диуреза). 

5. Литическая смесь, в/м: 50% раствор анальгина в дозе 0,2 мл/10 кг + 2% раствор папаверина (но-шпы) в дозе 0,3 мл/год жизни, 0,25% раствор новокаина - 1мл.

6. Начало инфузионной терапии: в/в болюсное введение 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера – Локка, из расчета 20,0 мл/кг, при отсутствии эффекта после окончания инфузии – введение растворов в дозе 40-60мл/кг.

7. Вазопрессорная терапия: 0,5% раствор дофамина (допамин, допмин) в 5% растворе глюкозы, введение начинают с дозы 5-7 мкг/кг в минуту.

8. При судорожном синдроме: в 20 мл 5% раствора глюкозы 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно.

9. Стартовый антибиотик – левомицетина сукцинат натрия в дозе 25мг/кг (суточная доза 80-100 мг/кг, но не более 2 г/сутки) вводится в случае предстоящей длительной транспортировки и налаженной противошоковой терапии. При быстрой (до 1 часа) госпитализации от проведения антибиотикотерапии воздержаться.

10. Госпитализация в стационар в сопровождении медицинского персонала.

  

Госпитальный этап:

1. Постановка центрального катетера или венесекция.

2. Катетеризация мочевого пузыря.

3. Оценить эффективность инфузионной и вазопрессорной терапии на догоспитальном этапе.

4. При планировании объема дальнейшей противошоковой терапии необходимо определить вид шока:

· холодный или теплый шок – клиника фаз холодной или теплой гипотонии. Определяется положительная динамика через 15 минут после начала инфузионной терапии (на догоспитальном этапе),

· допамин-резистентный шок (рефрактерный к инфузионной терапии) – сохраняется клиника шока (персистирующий шок), несмотря на водную нагрузку более 60 мл/кг и инфузию дофамина 10 мкг/кг/минуту в 1-й час терапии,

· катехоламин-резистентный шок – сохраняется клиника шока (персистирующий шок), несмотря на использование катехоламинов (адреналина или норадреналина) в 1-й час терапии.

· рефрактерный шок – сохраняется клиника шока (персистирующий шок), несмотря на использование инотропных агентов, вазопрессоров, вазодилататоров, поддержание метаболического (глюкоза, кальций) и гормонального (тиреоидный гормон, гидрокортизон) гомеостаза.

 

5. Алгоритм действия при холодном или теплом шоке:

· продолжить динамическое наблюдение за ребенком в палате интенсивной терапии (пульсоксиметрия, ЭКГ, сердечный выброс, АД, ЦВД, температура тела, почасовой диурез, биохимические показатели крови: глюкоза и ионизированный кальций, мочевина, креатинин);

· продолжить инфузионную, вазопрессорную терапию;

· лечение основного заболевания.

6. Алгоритм действия при допамин-резистентном шоке (рефрактерный к инфузионной терапии):  

· продолжить мониторинг основных показателей (пульсоксиметрия, ЭКГ, сердечный выброс, АД, ЦВД, температура тела, почасовой диурез, биохимические показатели крови: глюкоза и ионизированный кальций, мочевина, креатинин);

· продолжить инфузионную терапию из расчета 60-70мл/кг: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера – Локка, гидроксиэтилкрахмал (инфукол, стабизол, рефортан), соотношение коллоиды : кристаллоиды = 1:3, под контролем диуреза.

· продолжить вазопрессорную терапию (во второй катетер): 0,5% раствор дофамина (допамин, допмин) в 5% растворе глюкозы, введение начинают с дозы 10-20 мкг/кг в минуту. Жидкость вводить струйно до достижения нормальной перфузии и артериального давления.

· начать введение катехоламинов: ввести в/в 0,1-1,0 мл при холодном шоке 0,1% раствор адреналина (эпинефрина), при теплом шоке – 0,2% раствор норадреналина (норэпинефрина).

· при положительном эффекте – продолжить лечение в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии.

7. Алгоритм действия при катехоламин-резистентном шоке – сохраняется клиника шока (персистирующий шок), несмотря на использование катехоламинов (адреналина или норадреналина):

· оценить наличие риска развития адреналовой недостаточности

· установить катетер в легочную артерию

· продолжить мониторинг витальных функций,

· продолжить инфузионную, противосудорожную терапию, инотропные препараты, вазопрессоры;

· ввести в/в вазодилататоры: нитропруссид натрия в дозе 1-1,5 мкг/кг/минуту (в 1 ампуле 30 мг), до получения положительного эффекта.

· при гипоальбуминемии ввести в/в 10% раствор альбумина, свежезамороженную плазму из расчета 10 мл/кг.

· дегидратационная терапия: 25% раствор сульфат магния в дозе 0,5- 1,0 мл/кг, или 20% раствор маннитола в дозе 0,25-1,0 г/кг в течение 10-30 мин., далее по состоянию. Для предотвращения синдрома «отдачи» ввести 1% раствор фуросемида (1 ампула 2 мл = 20 мг) из расчета 2–4 мг/кг, в/в болюсно.

· при клинике ДВС – синдрома: стадия гиперкоагуляции (трентал, гепарин), стадия гипокоагуляции (свежезамороженная плазма, донорская кровь), стадия гипокоагуляции с активацией фибринолиза (контрикал, трасилол, свежезамороженная плазма).

· иммунотерапия: пентаглобин, иммуновенин в дозе 5-10 мл/кг в/в (ежедневно 3 дня).

· при наличии риска развития синдрома Уотерхауса-Фридериксена – ввести гидрокортизон болюсно в дозе 2 мг/кг (при тяжелом состоянии дозу можно увеличивать до 50 мг/ кг однократно, с последующим введением через 24 часа). При отсутствии риска развития адреналовой недостаточности глюкокортикоиды не вводят.

8. Алгоритм действия при рефрактерном шоке: решить вопрос об экстакорпоральной мембранной оксигенации.

 

Нейротоксикоз (НТ) - остротекущая реакция на внедрение в сосудистое русло микробных или вирусных токсинов с нейротопным действием, совместно повреждающих эндотелий сосудов и приводящих к развитию токсического отека мозга, гипертермии, судорог.

Причины: вирусно-бактериальные инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, пневмонии), острые кишечные инфекции (дизентерия).

Клиника: беспокойство, гипертермия, различной степени выраженности нарушение сознания (сопор, сомноленция, кома), отчетливые общемозговые (многократная рвота, головная боль, у детей раннего возраста – напряжение и выбухание большого родничка, «мозговой» (продолжительный, монотонный) крик, срыгивания) и менингеальные (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) симптомы, судороги (клонические и тонико-клонические), тахипноэ, тахикардия, умеренное повышение или снижение АД, бледность с акроцианозом, при выраженных нарушениях – цианоз, положительный симптом «белого» пятна, пастозность, олигурия, гипоксия, гипоксемия, гипокапния, смешанный ацидоз, парез кишечника II-III степени, анурия, кровоточивость из мест инъекций, гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз.

Параклиника: лейкопения или лимфоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, признаки гипер- или гипокоагуляции, метаболический ацидоз, электролитные нарушения.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. При необходимости: кислородотерапия через маску.

2. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

3. При субфебрильной и фебрильной лихорадке - парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5-10 мг/кг внутрь, или per rectum.

4. При гипертермическом синдроме:

· анальгин 50% раствор (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг) + димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из расчета: для детей до 7 лет – 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7 лет – 1 мл) + 2% раствор папаверина или нош-пы (при спазме периферических сосудов) из расчета 0,1 мл/год жизни детям от 6 месяцев до 6 лет, по 2,0 мл для детей старше 6 лет. Детям до 6 месяцев папверин, но-шпа не водятся, или

· литическая смесь: 1 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 8 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, вводится в дозе 0,1 мл/год жизни.

· физические методы охлаждения:

- очистительная клизма с прохладной водой (t воды = 26-30°С);

- прохладная мокрая повязка на лоб;

- холод на область крупных сосудов;

- обтирание полуспиртовым раствором;

- обдувание тела вентилятором.

5. При судорожном синдроме: в 20 мл 5% раствора глюкозы 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, оксибутират натрия 0,5 мг/кг в/в медленно, тиопентал натрия в разовой дозе 10 мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.

 

Госпитальный этап:

1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ-режим.

2. Постановка центрального катетера или венесекция.

3. Катетеризация мочевого пузыря для подсчета диуреза.

4. Охранительный режим.

5. Оральная дезинтоксикация (обильное теплое питье).

6. Борьба с гипертермическим синдромом в том же объеме (см. догоспитальный этап).

7. Нейровегетативная блокада при выраженном НТ: дроперидол 0,1-0,25 мг/кг и дипразин (пипольфен 2,5%) 0,15 мг/кг или аминазин 1-2 мг/кг, супрастин 2% 0,1-0,2 мг/кг.

8. Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера – Локка 30-50 мл/кг, соотношение коллоиды: кристаллоиды (1:2). Для восполнения ОЦК использовать гидроксиэтилкрахмал (инфукол, стабизол, рефортан) из расчета 10мл/кг, под контролем диуреза.

9. Дегидратация: дексазон 0,5-1,0 мкг (до 30 мг/кг) или преднизолон 5-10 мг/кг ( до 30 мг/кг) в сутки, сульфат магния 25% раствор 0,2-0,3 мг/кг, лазикс 1-2 мг/кг, маннитол 10-15% раствор в 5% растворе глюкозы, альбумин 10% 5-10 мл/кг.

10. Стабилизация гемодинамики: 0,5% раствор дофамина (допамин, допмин), в стартовой дозе 5-10 мкг/кг/мин.

11. При судорожном синдроме: в 20 мл 5% раствора глюкозы 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, оксибутират натрия 0,5 мг/кг в/в медленно, тиопентал натрия в разовой дозе 10 мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.

12. Лечение основного заболевания: при бактериальной инфекции - антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин). При вирусной инфекции – виферон, арбидол, циклоферон, реаферон. При хламидийной и микоплазменной – антибиотики из группы макролидов (ровамицин, рокситромицин, азитромицин, макропен, джозамицин).

13. Иммунотерапия: пентаглобин, октагам, иммуновенин в дозе 5-10 мг/кг (3 дня).

14. Активная детоксикация: гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез.