Анатомически кожа состоит из эпидермиса и дермы. К рождению ребенка разделение слоев в основном завершено. Кожа богато снабжена кровеносными сосудами, после 1 года густая сеть широких капилляров уменьшается, а количество длинных и узких увеличивается. Развитие капиллярных структур заканчива­ется к 16 годам. На тепло и холод в раннем возрасте дети реа­гируют расширением сосудов. Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34-й неделе. К 40-й неделе вся стопа исчерчена бороздами. Толщина эпидермиса у новорожденных и детей раннего возраста колеблется от 0,15 до 0,25 мм (у взрослых 0,25-0,35 мм). Из всех слоев эпидермиса наибольшие особенности имеют базальный, зернистый и роговой

Граница между эпидермисом и дермой извилистая, при заболеваниях эпидермис легко отделяется. Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному. Дерма у детей имеет преимущественно клеточную структуру в отличие от взрослых. Физиологическая роль кожи велика. Это защитный орган, благодаря своей прочности и растяжимости. У детей эта функция выражена слабее. Об этом говорит более легкая ранимость кожи, частая инфицируемость. Поверхность кожи у детей суше, чем у взрослых, имеет склонность к шелушению из-за физиологического кератоза и слабого функционирования железистого аппарата.

 Кожа является местом образования ферментов, витаминов и биологически активных веществ.

Волосы в виде зародышевого пушка вскоре после рождения заменяются на постоянные. Особенностью является их замедленный рост в первые 2 года жизни.

Потовые железы развиты уже к рож­дению, но протоки потовых желез в период новорожденности еще закрыты эпителиальными клетками. Структура потовых желез диф­ференцируется к 5-7 годам жизни. Экриновые (или малые потовые железы) способствуют терморегуляции, которая у детей 1 года выражена слабо, быстро может возникать переохлаждение и перегревание. Апокриновые (большие потовые железы) доразвиваются к периоду полового соз­ревания, их деятельность связана с развитием эндокринных желез. По мере созревания структуры потовых желез и вегетативной нервной системы меняется порог потоотделения. Адекватность потоотделения, то есть соответствие его направлению смены температуры воздуха, складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры.

Сальные железы начинают функционировать во внутриутробной жизни. Секрет их вместе с эпидермисом, претерпевшим жировое перерождение образует творожистую смазку, которая покрывая все тело, облегчает его прохождение по родовым путям. Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, образуя мелкие бело-желтые образования (milia). На волосистой части головы за счет их повышенной секреции могут образовываться "молочные корки". После первого года секреция сальных желез постепенно уменьшается и затем усиливается в препубертатный и пубертатный период.

Ногти выражены хорошо, у глубоко недоношенных могут от­сутствовать.

Функции кожи, ее связь с различными органами и системами делают ее своеобразным зеркалом многих патологических процессов в организме. Поэтому правильная оценка состояния кожи имеет практическое значение для постановки диагноза.

Осмотр проводится в теплом помещении, так как маленький ребенок легко охлаждается. Обращают внимание на цвет кожных покровов. Цвет кожи здорового ребенка обычно бледно-розовый. Бледность кожи встречается при анемии, отечности кожи, а также вследствие спазма сосудов. При гемолизе цвет кожи желтушный, при апластических процессах - восковидный, при токсикозах инфекционного происхождения - землисто-серый и т.д. Гиперемия кожи может быть физиологической (например, у новорожденных детей), при механическом или психическом возбуждении, при заболеваниях с лихорадкой, при эритроцитозе и т.д. Цианоз (синюшность) проявляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 95%. Бронзовая окраска кожи встречается у детей редко, она наблюдается в основном при хронической недостаточности надпочечников.

При осмотре кожи обращают внимание на выраженность венозной сети. Особенно тщательно осматривается область пупка, так как это может быть входными воротами для инфекции. Как и у взрослых, следует обращать внимание на морфологические элементы кожи. К первичным элементам патологического процесса относятся сыпи, появляющиеся на неизмененной коже - пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, гнойничок и т.д. Ко вторичным - высыпания, появляющиеся в результате эволюции первичных элементов - чешуйки, гиперпигментация и депигментация, корки, эрозии, язвы, рубцы, атрофия.

Пальпация кожи должна быть осторожной. С помощью пальпации определяются толщина и эластичность кожи, влажность и сухость, а также температура кожи. Для определения состояния кровеносных сосудов используются пробы: 1) симптом жгута (Кончаловского, Румпеля-Лееде), когда на коже появляется петехиальная сыпь, что свидетельствует о повышенной ломкости сосудов; 2) симптом щипка - появление на месте щипка кожи кровоизлияния; 3) молоточковый симптом - считается положительным, когда при умеренном постукивании молоточком в области грудины на коже появляются геморрагии.

Исследование дермографизма кожи проводится кончиком указательного пальца или рукояткой перкуссионного молоточка. Отмечается вид дермографизма (белый, красный), скорость появления, размеры (разлитой, ограниченный). Дермографизм характеризует не только состояние кожи, но и статус вегетативной нервной системы.

Подкожно-жировая клетчатка развита у новорожденных удов­летворительно, на 1 году активно увеличивается число жировых клеток, затем до 6 лет интенсивнее возрастают их раз­меры. Наибольшее увеличение подкожного жира достигается в пер­вые 9 месяцев. Количество жира в дальнейшем определяется ин­тенсивностью обмена и степенью отложения его, зависит также и от пола ребенка. Тип развития жировой клетки во многом обус­ловлен генетически.

У новорожденных и грудных детей жировая ткань имеет ряд особенностей:

1. Жировые клетки мельче и содержат ядра

2. Отношение подкожного слоя к массе тела больше, особенно у детей к 1 году

3. В грудной и брюшной полости скопления жировой клетчатки в основном отсутствуют

4. Наличие скоплений бурой жировой ткани является существенной особенностью периода новорожденности и детей первых месяцев жизни. Наибольшие скопления находятся в задней шейной области, вокруг щитовидной и вилочковой желез, вокруг почек и в аксиллярной области. Основной функцией бурой жировой ткани является теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается.

Исчезновение жировой ткани в случае заболевания происходит сначала на животе, затем конечностях и туловище, затем на лице.

Общее представление о количестве и распределении подкожного жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожного жирового слоя делают только после пальпации. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожного жирового слоя. Определять толщину подкожного жирового слоя рекомендуется в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и кнаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - на внутреннезадней поверхности бедра и плеча и, наконец, на лице - в области щек.

При пальпации следует обращать внимание и на консистенцию подкожного жирового слоя. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках или почти всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя - склередема. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется.

7.Анатомо-физиологические особенности и методы исследования органов сердечно-сосудистой систе­мы у детей.

 После рождения ребенка происходят существенные изменения гемодинамики:

1. прекращается плацентарное кровообращение;

2. наполняются кровью легкие;

3. закрываются право-левые шунты.

Размеры сердца новорожденного ребенка относительно боль­ше, чем у взрослого. Форма шарообразная из-за большего разви­тия предсердий. К 1 году форма становится овальной, к 6 годам - такой же как у взрослого. Гистоморфологическая дифференци­ровка сердца заканчивается к 10 годам.

Кровеносные сосуды. Просвет артерий и вен у детей относи­тельно широк. Отношение между объемом сердца и окружностью аор­ты у новорожденных 25:20, у старших детей 250:60.

Особенности гемодинамики

1. У детей наиболее лабильный по сравнению со взрослыми показатель гемодинамики - частота сердечных сокращений (ЧСС), изменяющийся в процессе роста. Он зависит от температуры окру­жающей среды, приема пищи, эмоций, поражения сердца, анемии, эндокринных расстройств, двигательной активности. У новорож­денных среднее число ударов - 140/мин Изменение давления у де­тей с возрастом обусловлено увеличением разницы между коли­чеством циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла.