Ветряная оспа — острая вирусная инфекция, вызывает умеренную лихорадку и появление на коже, слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ветряная оспа — типичная инфекция детского возраста. Практически все население Земли переболевает ею в возрасте до 10-14 лет. Единственный источник — больной человек. Больной заразен за сутки до появления первых высыпаний и в течение 3-4 сут после появления последних пузырьков, особенно в момент начала высыпаний. Источником заражения могут быть и больные опоясывающим герпесом. Возбудитель присутствует в содержимом пузырьков, но не обнаруживается в корочках.

Инфекция передается воздушно-капельным, реже контактным путём, при этом возможно заражение на большом расстоянии. Вирус легко распространяется с током воздуха по вентиляционной системе, лестничным клеткам с этажа на этаж. Доказана трансплацентарная передача вируса от матери плоду.

Дети первых 2-3 мес жизни болеют ветряной оспой редко. Однако при отсутствии иммунитета у матери могут заболеть и новорождённые. После перенесённой инфекции остаётся прочный иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко, не чаще чем в 3% случаев.

ПРОФИЛАКТИКА

Больного ветряной оспой и герпесом зостер изолируют дома до 5 сут с момента последних высыпаний. Госпитализации подлежат только дети с тяжёлыми или осложнёнными формами болезни, их обязательно помещают в мельцеровский бокс. При менингоэнцефалите госпитализация обязательна. Детей ясельного возраста (до 3 лет), бывших в контакте с больными ветряной оспой и герпесом зостер и не болевших ранее, изолируют с 11-го до 21-го дня с момента контакта. Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции после изоляции не проводят из-за нестойкости вируса. Достаточно проветрить помещение после изоляции больного и сделать влажную уборку.

Для пассивной иммунизации можно использовать обычный донорский иммуноглобулин в дозе 0,2-0,5 мл/кг. Однако эффективность такой профилактики сомнительна, поскольку с этой целью принимают препараты с неизвестным содержанием специфических антител против вируса вари цел ла-зостер. Более эффективным оказался специфический варицелла-зостер иммуноглобулин*', предлагаемый некоторыми зарубежными фирмами. В препарате содержится от 10 до 18% глобулина и тимеросал 1:10 000 в качестве консерванта. В одной ампуле (1,25 мл) содержится 125 ЕД, что составляет минимальную дозу на каждые 10 кг массы тела. Максимальная рекомендуемая доза - 625 ЕД (т.е. 5 ампул). Препарат максимально эффективен, если его вводят в течение 48 ч, но не позже 96 ч после контакта. При достаточно длительном (более 1 ч) контакте введение иммуноглобулина показано:

· восприимчивым детям с иммунодефицитом:

· здоровым восприимчивым подросткам 15 лет и старше, а также серонегатив-ным взрослым;

· новорождённым от матерей, заболевших ветряной оспой за 5 сут до родов или в течение 2 сут после родов;

· недоношенным детям (28 нед гестации) от матерей, не имеющих сведений о перенесённой ветряной оспе;

· недоношенным детям (28 нед гестации с массой тела менее 1000 г) независимо от анамнеза матери.

Поскольку продолжительность иммунитета при введении специфического иммуноглобулина кратковременна, в случае повторного контакта рекомендуется не более чем через 3 нед ввести повторно 1 дозу препарата.

Активная иммунизация. Существует несколько вариантов живой ослабленной вакцины против ветряной оспы. В России проходит регистрацию варилрикс*.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают типичную и атипичную ветряную оспу.

К типичной относят случаи с характерными пузырьковыми высыпаниями, наполненными прозрачным содержимым.

Типичную ветряную оспу по тяжести подразделяют на лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую. ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель болезни — вирус герпеса третьего типа, содержащий ДНК; по свойствам близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, вследствие чего обозначен как вирус ветряной оспы - зостер. ПАТОГЕНЕЗ

Входные ворота инфекции - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Здесь начинается первичное размножение вируса. По лимфатическим путям он попадает в кровь. Током крови вирус заносится в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек и фиксируется там. Образуются пузырьки, наполненные серозным содержимым, в котором находится вирус в высокой концентрации. Кроме того, вирус ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, способен поражать межпозвонковые ганглии, кору головного мозга, подкорковую область и особенно кору мозжечка. В очень редких случаях возможно поражение висцеральных органов, прежде всего печени, лёгких, ЖКТ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период составляет 11-21, в среднем — 14 дней. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 37,5-38,5 °С и появления ветряноч-ной сыпи. Первичный элемент сыпи — мелкое пятно-папула, которое быстро, через несколько часов, превращается в везикулу диаметром 0,2-0,5 см. Ветряночные везикулы имеют округлую или овальную форму, расположены поверхностно, на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, их стенка напряжена, содержимое прозрачно. Отдельные везикулёзные элементы имеют пупковидное вдавление в центре. Пузырьки обычно однокамерные и при проколе опадают. В конце 1-х, реже на 2-е сутки от начала высыпания пузырьки подсыхают и превращаются в коричневую корочку, отпадающую на 1-3 нед заболевания. После отделения корочек ещё долго (до 2-3 мес) можно видеть постепенно «выцветающие» пигментные пятна, но рубцы не образуются. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище и конечностях. На ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает.

Нередко везикулёзные высыпания появляются и на слизистых оболочках полости рта. конъюнктиве, реже — на слизистых оболочках гортани, половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии, при этом может появляться незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3-5-е сутки появления высыпаний.

При ветряной оспе высыпания появляются не одновременно, а как бы толчкообразно, с промежутками в 1-2 сут. Вследствие этого на коже можно видеть элементы на разных стадиях развития — макуло-папулы, пузырьки, корочки. Это так называемый «ложный полиморфизм» сыпи, характерный для ветряной оспы. Каждое новое высыпание сопровождается новым подъёмом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе имеет неправильный вид. Периферическая кровь при ветряной оспе практически не изменена. Иногда наблюдают небольшую лейкопению и относительный лимфоцитоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо строго следить за гигиеническим содержанием ребёнка, чистотой постельного белья, одежды, рук. Везикулы смазывают 1% раствором бриллиантового зелёного или 1-2% раствором калия перманганата. Рекомендованы общие ванны со слабым раствором калия перманганата, полоскание рта дезинфицирующими растворами после еды. Целесообразно обрабатывать везикулы линиментом 5% циклоферона'. При появлении гнойных осложнений назначают антибиотики. Глюкокортикоидные препараты при ветряной оспе противопоказаны, но при возникновении ветряночного энцефалита или менингоэнцефалита они оказывают положительное действие. При тяжёлых формах назначают противовирусный препарат из группы ацикловира из расчёта 15 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно, а также инъекционный раствор циклоферона' из расчёта 10 мг/кг. Такая терапия обрывает течение ветряной оспы. Лечение противовирусными препаратами достаточно эффективно и при развитии осложнений ветряной оспы (энцефалит, пневмония и др.). Есть сообщения и о противовирусном действии анаферона детского*, включение которого в стандартную терапию ветряной оспы позволило существенно снизить сроки течения основных клинических симптомов и уменьшить количество бактериальных осложнений.

153. Ветряная оспа тяжелой степени. Ветряночный энцефалит. Клиника, лечение.

Варианты тяжелого течения ветряной оспы следующие:

Пустулезная форма. При ней содержимое пузырьков становится гнойным, нередко с примесью крови; центр пузырька втягивается, а вокруг него образуется кольцеобразный инфильтрат. По мере подсыхания лопнувших пустул образуются кровянистые корочки, которые держатся до 4 недель. В подобных случаях имеется значительное сходство с натуральной оспой, а поэтому необходимо особенно тщательно проводить дифференциальный диагноз.

Буллезная форма. Эта форма встречается редко; на коже образуются крупные пузырьки, наполненные прозрачным содержимым. Течение болезни в подобных случаях вполне благоприятное.

Гангренозная форма. При резком понижении общей реактивности организма в результате авитаминоза, алиментарной дистрофии может наблюдаться гангренозная форма ветряной оспы. При этом некоторые пузырьки увеличиваются объеме, наполняясь гнойно-кровянистой жидкостью; вокруг некоторых из них образуется гиперемическая зона. Затем пузырьки вскрываются и на их месте образуется некротический струп. После отторжения струпа обнажается глубокая, долго не заживающая язвочка. Гангренозные формы ветряной оспы протекают тяжело и могут осложниться развитием септикопиемии.

Геморрагическая форма. У некоторых больных пузырьки на коже Могут наполняться геморрагическим содержимым, а на некоторых участках кожи, свободных от высыпания, образовываются множественные петехии.

Развитие геморрагических форм ветряной оспы, как правило, сопровождается тяжелым общим течением болезни.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При ветряной оспе осложнения бывают специфическими, обусловленными непосредственным действием вируса, и могут возникать в результате присоединения бактериальной инфекции.

Среди специфических осложнений ведущее значение имеют ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит, реже возникают миелиты, нефриты, миокардиты и др.

Обычно ветряночный энцефалит развивается на фоне генерализации сыпи, высокой лихорадки и лимфаденита. Появляются общемозговые расстройства - вялость, адинамия, головная боль, головокружение, рвота; редко - генерализованные судороги, лихорадочный делирий. Очаговые парезы носят преходящий характер. Менингеальные симптомы развиваются у трети больных. В спинномозговой жидкости отмечается лимфоцитарный плеоцитоз. Санация происходит постепенно, не ранее 3-4-й недели от начала заболевания. В ряде случаев имеет место синдром ликворного менингита. При подостром развитии ветряночного энцефалита более четко определяются атактические и гиперкинетические синдромы. Первый возникает за счет поражения мозжечковых структур (нистагм, интенционный тремор, нарушение координации). С прогрессированием нарушений появляется своеобразная диссоциация между выраженностью общеинфекционных проявлений и неврологического статуса, однако начиная с 7-10-го дня процесс стабилизируется, и неврологические нарушения регрессируют. Пирамидная недостаточность (гемисиндромы, патологические рефлексы) сохраняется более стойко. Наряду с менингитами у детей развиваются энцефаломиелиты и ганглиополирадикулоневриты. Летальность при ветряночном энцефалите составляет 10-12%.

Ветряночный энцефалит. Лечение. В первую очередь назначают противовирусный препарат ацикловир (зовиракс, виролекс) в таблетках или внутривенно, как при лечении герпетического энцефалита. Рекомендуются кортикостероиды и иммуноглобулин.