Актуальність теми. Дефекти носа, що виникають внаслідок дії різноманітних травмуючих факторів та супроводжуються утворенням “мінус тканини”, зустрічаються за даними сучасної статистики від 1,3% до 2,6% випадків всіх механічних ушкоджень зовнішнього носа (В.М. Сергеев і співавт., 1982; З.Л. Терешена, 1997). Ніс у косметичному плані є центральною та найбільш помітною частиною обличчя, у зв’язку з чим мінімальні порушення його форми міняють увесь образ людини (А.Є. Рауэр, Н.М. Михельсон, 1954; B.J. Bailey, 1991). Дійсно, існування дефекту носа, яке частіш за все спотворює зовнішній вигляд постраждалого, створює для пацієнта цілу низку різноманітних проблем. Це і психологічна реакція самого хворого на травму та спотворення свого вигляду, і об’єктивне порушення форми та функції органу, і можливі зміни соціального статусу постраждалого, як то втрата роботи, сім’ї та інше (Я. Гольдштейн, 1980).

Реконструкція травматичних дефектів носа є одним з найбільш складних розділів сучасної реконструктивної хірургії. Незважаючи на велику кількість вітчизняних та закордонних робіт, що були присвячені питанням реконструктивної хірургії в цілому та реконструкції дефектів носа зокрема, досі немає єдиної думки щодо методів оперативного лікування та вибору пластичного матеріалу при реконструкції різноманітних клінічних варіантів цієї патології.

Не визначеним до кінця залишається термін оперативного лікування травматичних дефектів носа з позиції отримання найбільш ефективних клінічних результатів. Аналізуючи стан проблеми реконструкції травматичних дефектів носа, загалом можна виділити два тактичні варіанти проведення пластики дефекту. Згідно першого варіанту, закриття дефекту проводиться у віддаленому періоді після травми (С.А. Проскуряков, 1965; Г.Б. Гиляровская, 1969; E.L. Alford, 1995; J. Koller, 2006). Прихильники другого тактичного варіанту вважають доцільним проводити пластичну реконструкцію дефекту відразу після первинної хірургічної обробки рани (ПХО) – це так звана первинна пластика травматичного дефекту, яка проводиться у гострому періоді після травми, тобто у перші 24 години (В.К. Красовитов, 1947; В.Г. Вайнштейн, 1965; И.И. Калеев, 1987; F.J. Menick, 1995). Обидва тактичні варіанти мають свої переваги та недоліки.

При виконанні пластики дефектів носа у гострому періоді досить часто – у 50 - 65% випадків (В.Г. Вайнштейн, 1965) є можливість провести реплантацію (повернення) відторгнутих травмованих тканин. Однак, за даними різних авторів, успіх приживлення реплантованих тканин коливається від 8% до 19%, що не може задовольнити ні пацієнтів, ні лікарів. Аналогічна ситуація спостерігається при трансплантації шкіри чи тканинних комплексів у ділянку дефекту носа (Я. Золтан, 1977; К. Вальтер 1995; S.R. Baker, 1995). Враховуючи той факт, що виконана у схожих умовах пластика дефекту різноманітними лоскутами на живлячій ніжці буває вдалою у 80 - 93% випадків, можна стверджувати, що на результати операції впливають перш за все метаболічні порушення, що виникають у відторгнутих тканинах чи трансплантатах у результаті ішемії тканин (А.Е. Білоусов, 1989; R.C. Russell, 1989; С.П. Галич, 1999). Останні досягнення у галузі трансплантології та імунології дозволяють більш глибоко зрозуміти ті зміни, що відбуваються у тканинах під впливом ішемії, та розробити заходи з нейтралізації метаболічних та морфологічних порушень ішемізованих тканин.

Все вищезазначене свідчить про те, що вибрана нами тема є актуальним питанням оториноларингології та хірургії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційне дослідження є складовою частиною науково-дослідної тематики кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Розробка та впровадження нових технологій для вдосконалення методів діагностики та лікування захворювань вуха, носа, приносових пазух, глотки, гортані, трахеї і стравоходу”. УДК: (616.21.23+616.28+616.32)-07-08. Номер державної реєстрації 0103 U 4000882.

Мета дослідження: покращити клінічні результати лікування хворих з травматичними дефектами носа у гострому періоді шляхом вдосконалення методів пластики дефектів, застосування корекції ішемічних метаболічних порушень в пластичному матеріалі та оптимізації вибору способів реконструкції різних видів дефектів носа у гострому періоді.

Досягнення мети передбачало вирішення наступних задач:

1. Дослідити клінічну ефективність метода реплантації відторгнутих тканин у зону дефекту носа.

2. Дослідити клінічну ефективність застосування метода аутотрансплантації тканин при реконструкції травматичних дефектів носа у гострому періоді.

3. Дослідити клінічну ефективність застосування метода первинної пластики дефектів носа за допомогою різноманітних лоскутів на живлячій ніжці.

4. Дослідити залежність успіху первинних реконструктивних операцій від клінічних характеристик травматичних дефектів носа.

5. Дослідити ефективність застосування суміші антиоксидантних препаратів (ПГС) при аутотрансплантації шкіри в експерименті на щурах лінії Вістар.

6. Вдосконалити спосіб первинної хірургічної реконструкції наскрізних травматичних дефектів крила та кінчика носа.

7. Розробити алгоритм вибору способів первинної реконструкції травматичних дефектів носа в залежності від розміру, локалізації та характеру дефекту.

Об’єкт дослідження – травматичні дефекти носа у 73 хворих, які знаходились під нашим спостереженням.

Предмет дослідження – реконструкція цих дефектів у гострому періоді після травми: методи та способи первинної хірургічної реконструкції дефектів носа, вплив корекції метаболічних порушень в ішемізованих тканинах та клінічних характеристик дефектів носа на процес приживлення пересаджених тканин.

Методи дослідження: лабораторні дослідження, передопераційне та інтраопераційне дослідження лоскутів, післяопераційне дослідження стану пересаджених тканин, експериментальне дослідження, фото- та відеодокументація результатів лікування.

 Наукова новизна отриманих результатів. В результаті виконання дисертаційної роботи вперше досліджено клінічну ефективність застосування різних методів первинної пластики дефектів носа та залежність успіху реконструктивних операцій від характеристик дефекту носа. Вперше експериментально in vivo та in vitro доведено достовірну ефективність застосування ПГС для корекції ішемічних метаболічних порушень у трансплантатах шкіри щурів лінії Вістар та позитивний вплив застосування ПГС на приживлення цих трансплантатів. Розроблено та запроваджено новий спосіб одноетапної пластики наскрізних дефектів крила та кінчика носа у гострому періоді після травми шляхом використання назолабіального лоскуту на постійній живлячій ніжці з одночасним відновленням опорних структур носа, який дає стійкий косметичний результат та скорочення терміну лікування хворих. Вперше розроблено та обґрунтовано алгоритм вибору способів первинної хірургічної реконструкції травматичних дефектів носа залежно від характеру, локалізації та розміру дефекту.

Практичне значення отриманих результатів. Результати, отримані під час експериментального дослідження, дозволяють рекомендувати використання ПГС для корекції метаболічних ішемічних порушень та покращення приживлення тканин, що не мають власного джерела кровопостачання. Упровадження в клінічну практику вдосконаленого способу первинної реконструкції наскрізних травматичних дефектів крила та кінчика носа покращує клінічні результати оперативного втручання та скорочує термін лікування хворих. Використання у клінічній практиці розробленого алгоритму вибору способів реконструкції дефектів носа у гострому періоді після травми дозволяє отримувати більш прогнозовані та більш косметично вдалі результати лікування даної патології.

 Особистий внесок здобувача. Автором роботи самостійно виконані відбір хворих, клінічні спостереження та 47 реконструктивних операцій при травматичних дефектах носа у гострому періоді (26 реконструкцій були проведені співробітниками кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та міського оториноларингологічного центру Центральної міської клінічної лікарні м. Києва за участю автора), проведено аналіз отриманих результатів, обґрунтовано науково-практичні висновки. Автором був розроблений, запатентований та впроваджений у клінічну практику новий метод первинної реконструкції наскрізних травматичних дефектів крила та кінчика носа. Автор також самостійно розробив алгоритм вибору способів первинної реконструкції травматичних дефектів носа. Автор приймав участь в експериментальних дослідженнях, які проводились у лабораторії тканинних культур Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (зав. лабораторією к.м.н. І.П. Пастер).

Впровадження результатів. Результати досліджень використовуються у повсякденній діяльності міського оториноларингологічного центру Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, ЛОР- відділення 9-ї клінічної лікарні м. Києва. Висновки та рекомендації дисертаційної роботи впроваджені в навчально-педагогічний процес роботи зі студентами та на циклах спеціалізації (інтернатури, магістратури та клінічної ординатури) на кафедрі оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

 Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на щорічних традиційних конференціях Українського наукового медичного товариства оториноларингологів: весняних 2002, 2003, 2005, 2006, 2007 рр. та осінній 2005 року, на Х з’їзді отоларингологів України (м. Судак, 2005 р), на весняній науково-практичній конференції Всеукраїнської асоціації пластичних та реконструктивних хірургів (ВАПРЕХ) 2002 року та на 1-му з’їзді ВАПРЕХ весною 2004 року, на засіданні наукового товариства оториноларингологів м. Києва та Київської області у квітні 2005 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, в яких викладені основні положення дисертації, з них – 3 в спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України, 8 – в матеріалах з’їздів та конференцій. Одержано 1 патент на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень та трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що включає в себе 212 джерел: 125 вітчизняних та 87 закордонних авторів, та додатків А, Б, В. Робота ілюстрована 11 таблицями, 7 діаграмами, 71 рисунком, що включає 132 фотографії та 20 мікрофотографій.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи клінічного дослідження. Матеріали, представлені у даній роботі, були отримані при обстеженні та лікуванні 73 пацієнтів у віці від 17 до 58 років, які потрапили до ЛОР стаціонару у гострому періоді після травми (перші 24 години) з травматичними дефектами носа, за період з 1998 р. по 2007 р. Чоловіків було 52 (71,2%), жінок – 21 (28,8%). Всім хворим реконструкція дефекту проводилась відразу після первинного туалету рани (первинна пластика дефекту). Механізм травмування був найрізноманітнішим – від рвано-забійних ушкоджень до різаних та вкушених ран носа. Результати розподілу хворих за причинами та видами травматичних дефектів носа були слідуючи ми: різані рани – 11 (15,0%) (3 наскрізних та 8 поверхневих дефектів), рвано-забійні рани – 34 (46,7%) (19 наскрізних та 15 поверхневих дефектів), вкушені рани – 28 (38,3%) (22 наскрізних та 6 поверхневих дефектів). Отже, переважали наскрізні дефекти носа – 44 випадків (60,3%); поверхневі (скальповані) рани склали 29 випадків (39,7%).

Аналізуючи хворих за розмірами дефекту носа (за класифікацією С.А. Васильева, 2002), ми отримали наступні дані: невеликі дефекти носа (до 30% анатомічної зони) зустрічалися у 11 випадках, дефекти носа середнього розміру (до 100% анатомічної зони) зустрічалися у 28 випадках, великі дефекти носа (ураження 2 та більше анатомічних зон носа) зустрічалися у 32 випадках та субтотальні дефекти носа (відсутня більшість елементів носа) – відповідно у 2 випадках. Отже, дві групи часткових дефектів носа – середні дефекти (28) та великі дефекти (32) – склали 82,2% наших спостережень.

Розподіл хворих за локалізацією дефектів у анатомічних зонах носа був наступним: 9 дефектів спинки носа, 5 дефектів бокової поверхні (скату) носа, 7 дефектів кінчика носа, 2 дефекти колумели носа, 16 – дефекти крила носа та 34 поєднаних дефекту носа (ураження 2 та більше анатомічних зон). З поєднаних дефектів носа ми спостерігали: дефекти кінчика + крила носа – 13 випадків, дефекти кінчика + крила + колумели – 9 випадків, дефект колумели + кінчика носа – 5 випадків, дефект кінчика + спинки носа – 5 випадків, субтотальні дефекти носа – 2 випадки. Отже, на долю ураження нижньої третини профілю носа приходилось 59 випадків дефектів, які ми спостерігали, що складало 80,8% всіх спостережень.

У всіх хворих при надходженні рана носа була забруднена, тому макроскопічно, при огляді, ми розподілили всі рани на 3 ступеня забруднення (K.H. Thomas, 1980). Забруднення І ступеня (легке) спостерігалось у 12 хворих, забруднення ІІ ступеня (помірне) зустрічалось у 45 хворих, а забруднення ІІІ ступеня (значне) ми спостерігали у 16 хворих. У всіх випадках перед реконструктивною операцією проводився первинний туалет рани (ПТР) таким чином, щоб рана відповідала І ступеню забруднення. ПТР є ощадливою різновидністю ПХО рани для обробки ран обличчя (В.Р. Деменков і співавт., 2001).

Всіх хворих, залежно від методу реконструкції травматичного дефекту носа у гострому періоді, ми розподілили на 3 клінічні групи.

До першої (1) клінічної групи ми віднесли всіх хворих, які мали при зверненні відторгнутий фрагмент тканин носа – всього 32 пацієнта (43,8%) – 23 чоловіка та 9 жінок. Всім хворим з цієї групи згідно загальновживаної тактики була проведена реплантація (повернення) відторгнутих тканин носа після ПТР рани. Для покращення приживлення реплантатів, перед реплантацією ми проводили обробку цих тканин за методикою, запропонованою у 1947 році В.К. Красовітовим. Сутність методу Красовітова полягає у ретельному хірургічному видаленні підшкірної клітковини відторгнутих тканин та багаторазовій обробці цих тканин та сприймаючого ложа дефекту 5% розчином йоду (чи 10% розчином повідон-йоду) .

 У другу (група 2) клінічну групу увійшло 17 хворих (23,3%), яким було проведено аутотрансплантацію у ділянку дефекту носа шкіри чи багатошарового шкіряно-хрящового комплексу тканин за методом Суслова (Кеніга).

 Що стосується третьої (група 3) клінічної групи – 24 особи (32,9%), цим пацієнтам дефект тканин носа було закрито за допомогою різноманітних варіантів лоскутної пластики пелюстковими шкіряними лоскутами на живлячій ніжці.     

 У післяопераційному періоді всі хворі отримували однотипну загальну антибактеріальну терапію (розчин Цефотаксиму 1,0 в/м 2 рази на день), а також медикаментозне лікування: для відновлення кровообігу у тканинах – розчин солкосерілу (42,5 мг/мл 5,0 в/в 2 рази на день 7 діб), для покращення реологічних властивостей крові та поліпшення мікроциркуляції – розчин реосорбілакту (200,0 в/в 2 рази на добу 4 дні та розчин фраксипаріну 0,3 мл під шкіру 2 рази на добу 4 дні), для зняття спазму судин – розчин Но-Шпа (2,0 в/м 2 рази на добу 4 дні), для пригнічення запалення в операційній зоні – таблетки ібупрофену (0,2 г 3 рази на добу 7 днів) та розчин дексаметазону (8 мг (2 мл) в/в 1 раз на добу 4 дні).

Методи лабораторних досліджень хворих. Для оптимізації медикаментозної терапії та виключення таких загальних станів організму, як цукровий діабет чи схильність до тромбоутворення, всім хворим ми проводили загальноклінічні лабораторні тести – загальний аналіз крові (підрахунок вмісту еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів у одиниці об’єму крові, диференційний підрахунок лейкоцитів крові – визначення лейкоцитарної формули, концентрації гемоглобіну, визначення гематокриту, швидкості осідання еритроцитів – ШОЕ), визначення часу згортання крові, загальний аналіз сечі, визначення глюкози крові, визначення коагулограми крові, біохімічні аналізи крові. Отримані дані лабораторних тестів використовувалися для оцінки стану організму хворого та для планування медикаментозної терапії у післяопераційному періоді.

Методи передопераційного дослідження лоскутів. Основними цілями передопераційного дослідження лоскутів є вибір донорської ділянки та визначення локалізації живлячих лоскут судин. У ході передопераційного обстеження на основі клінічних даних ми визначали, наскільки характеристики того чи іншого лоскута у конкретного хворого відповідали характеристикам тканин у зоні дефекту (Я. Золтан, 1977). При цьому оцінювалася відповідність товщини шкіри та підшкірної клітковини, щільності росту волосся, чутливості шкіри до інсоляції, яка відіграє провідну роль у косметичному результаті реконструкції. Окреслювались ділянки, які найбільш підходили для утворення лоскута. Після цього спосіб реконструкції узгоджувався з самим хворим за строками лікування, вірогідністю успіху приживлення та утворення післяопераційних рубців. Після отримання згоди хворого проводилося обстеження кровопостачання вибраної ділянки за допомогою анатомічного, клінічного та інструментального методів оцінки кровопостачання лоскута (J.F. Hoffmann, 1993). Анатомічний метод дослідження лоскутів базується на знанні нормальної анатомії проходження судин тієї чи іншої донорської ділянки. Але знаючи мінливість будови судинної системи та вірогідну асиметрію кровопостачання по судинах, вибір конкретної донорської зони ми здійснювали за допомогою клінічного методу дослідження лоскута. По-перше, проводилась пальпація місця виходу артерій з метою оцінки пульсової хвилі, а по-друге, перетискання інших судин з метою оцінки можливості живлення майбутнього лоскута через обрану артерію. Найбільш точним з доступних методом визначення кровообігу по судинах є доплерографія судин. Дослідження гемодинаміки проводили на базі відділення вертеброневрології (зав. – проф. В.В. Гонгальский) Центральної міської клінічної лікарні м. Києва. Доплерографію виконували на системі комп’ютерної сонографії ACUSON 128XP10 виробництва США, використовуючи олівцевий датчик з частотою проникнення 5 МНz та датчик L7 з частотою проникнення 5 та 7 МНz. Однак потрібно зазначити, що метод носив додатковий характер, так як використовувався тільки при плануванні аксіальних лоскутів і в разі технічної можливості його проведення.

Методи інтраопераційного дослідження лоскутів. Основним методом інтраопераційного дослідження кровообігу виділеного лоскута є клінічний метод (А.Е. Белоусов, 1998). Клінічна оцінка кровообігу у лоскуті складається з оцінки кольору лоскута, оцінки капілярної реакції тканин за допомогою симптому зникаючої плями, візуальної оцінки кровотечі з країв лоскута та раневої поверхні, оцінки кровотечі при проколюванні тканин лоскута голкою.

Методи післяопераційного дослідження стану пересаджених тканин. При інфікуванні лоскута та гнійних ускладненнях раневого процесу виникає ряд ознак, які можна дослідити за допомогою клінічного методу. У післяопераційному періоді ми ретельно 2-3 рази на добу збирали скарги хворого, оглядали тканини, що оточують операційну ділянку, та вимірювали температуру тіла пацієнта. При зборі анамнезу зверталася увага на наявність чи відсутність спонтанного болю у ділянці рани. На першій перев’язці (5-6 доба після операції) візуально оцінювався стан пересаджених тканин. Рожевий колір лоскута та відсутність набряків свідчили про його приживлення та компенсовану гемодинаміку ділянки. Почервоніння та набряк тканин лоскута при відсутності нагноєння свідчили також про приживлення лоскута та субкомпенсовану гемодинаміку. Якщо після зняття пов’язки лоскут був чорного кольору, твердий та сухий на дотик, це свідчило про некроз пересаджених тканин внаслідок декомпенсації гемодинаміки та відсутність успіху пластики (Gary P. Lask, Ronald L. Moy, 1996). Некроз Ѕ тканин лоскута ми розцінювали як частковий, а некроз, що перевищував Ѕ тканин лоскута, розцінювався як тотальний. Результати при частковому та тотальному некрозі лоскутів були негативні. При нагноєнні лоскута теж відмічався некроз тканин та виділення гною з рани.

Фотодокументація хворих. Фотодокументація хворих проводилась тільки після отримання згоди на візуальну документацію та використання цих матеріалів у дисертаційній роботі. Робились знімки до операції (вид дефекту), після операції, на етапах приживлення трансплантату чи лоскута та у віддаленому періоді (6 міс – 1 рік). Фотодокументація проводилася за допомогою фотоапарату “Зеніт ТТL” та кольорової плівки “Кодак” чутливістю 400 од. Також використовувався цифровий фотоапарат Sony Cyber-shot DSC-W7 з матрицею 7,2 Мпікс. Всі аналогові зображення згодом оцифровувалися за допомогою комп’ютерної техніки.

Результати клінічного дослідження та їх обговорення. Результати дослідження клінічної ефективності первинної реконструкції травматичних дефектів носа методами реплантації та аутотрансплантації тканин та методом пластики дефекту лоскутами на живлячій ніжці приведено у таблиці 1. Щодо причин відторгнення пересаджених тканин, ми спостерігали 2 основні процеси: нагноєння рани, яке приводило до некрозу реплантату, та поступовий (сухий) некроз пересаджених тканин внаслідок їх ішемічного ураження.

З отриманих результатів лікування хворих із травматичними дефектами носа шляхом реплантації відторгнутих тканин можна окреслити наступні закономірності: у клінічній групі 1 успішна реплантація відторгнутих тканин не перевищувала 33,3% ± 27,0% випадків та спостерігалася лише у разі закриття поверхневих дефектів носа, найчастішою причиною відторгнення реплантатів у клінічній групі 1 був ішемічний некроз тканин – 88,9% випадків, при реконструкції наскрізних дефектів носа успішного приживлення реплантатів не відбувалось.

Таблиця 1