Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
“ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
РУТКАС ОЛЕКСАНДР АНАТОЛІЙОВИЧ
УДК 616.212-001.3-089.191.1 : 617-089.844
ОСОБЛИВОСТІ РЕКОНСТРУКТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ТРАВМАТИЧНИХ ДЕФЕКТІВ НОСА У ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ
14.01.19 – оториноларингологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.
Науковий керівник.
доктор медичних наук, професор Мітін Юрій Володимирович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Гарюк Григорій Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології;
доктор медичних наук, професор Абизов Рустем Адільович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.
Захист відбудеться 11 квітня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Державній установі “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України” за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України” за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий 11 березня 2008 р.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради,
Доктор медичних наук, Т.А. Шидловська
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи клінічного дослідження. Матеріали, представлені у даній роботі, були отримані при обстеженні та лікуванні 73 пацієнтів у віці від 17 до 58 років, які потрапили до ЛОР стаціонару у гострому періоді після травми (перші 24 години) з травматичними дефектами носа, за період з 1998 р. по 2007 р. Чоловіків було 52 (71,2%), жінок – 21 (28,8%). Всім хворим реконструкція дефекту проводилась відразу після первинного туалету рани (первинна пластика дефекту). Механізм травмування був найрізноманітнішим – від рвано-забійних ушкоджень до різаних та вкушених ран носа. Результати розподілу хворих за причинами та видами травматичних дефектів носа були слідуючи ми: різані рани – 11 (15,0%) (3 наскрізних та 8 поверхневих дефектів), рвано-забійні рани – 34 (46,7%) (19 наскрізних та 15 поверхневих дефектів), вкушені рани – 28 (38,3%) (22 наскрізних та 6 поверхневих дефектів). Отже, переважали наскрізні дефекти носа – 44 випадків (60,3%); поверхневі (скальповані) рани склали 29 випадків (39,7%).
Аналізуючи хворих за розмірами дефекту носа (за класифікацією С.А. Васильева, 2002), ми отримали наступні дані: невеликі дефекти носа (до 30% анатомічної зони) зустрічалися у 11 випадках, дефекти носа середнього розміру (до 100% анатомічної зони) зустрічалися у 28 випадках, великі дефекти носа (ураження 2 та більше анатомічних зон носа) зустрічалися у 32 випадках та субтотальні дефекти носа (відсутня більшість елементів носа) – відповідно у 2 випадках. Отже, дві групи часткових дефектів носа – середні дефекти (28) та великі дефекти (32) – склали 82,2% наших спостережень.
Розподіл хворих за локалізацією дефектів у анатомічних зонах носа був наступним: 9 дефектів спинки носа, 5 дефектів бокової поверхні (скату) носа, 7 дефектів кінчика носа, 2 дефекти колумели носа, 16 – дефекти крила носа та 34 поєднаних дефекту носа (ураження 2 та більше анатомічних зон). З поєднаних дефектів носа ми спостерігали: дефекти кінчика + крила носа – 13 випадків, дефекти кінчика + крила + колумели – 9 випадків, дефект колумели + кінчика носа – 5 випадків, дефект кінчика + спинки носа – 5 випадків, субтотальні дефекти носа – 2 випадки. Отже, на долю ураження нижньої третини профілю носа приходилось 59 випадків дефектів, які ми спостерігали, що складало 80,8% всіх спостережень.
У всіх хворих при надходженні рана носа була забруднена, тому макроскопічно, при огляді, ми розподілили всі рани на 3 ступеня забруднення (K.H. Thomas, 1980). Забруднення І ступеня (легке) спостерігалось у 12 хворих, забруднення ІІ ступеня (помірне) зустрічалось у 45 хворих, а забруднення ІІІ ступеня (значне) ми спостерігали у 16 хворих. У всіх випадках перед реконструктивною операцією проводився первинний туалет рани (ПТР) таким чином, щоб рана відповідала І ступеню забруднення. ПТР є ощадливою різновидністю ПХО рани для обробки ран обличчя (В.Р. Деменков і співавт., 2001).
Всіх хворих, залежно від методу реконструкції травматичного дефекту носа у гострому періоді, ми розподілили на 3 клінічні групи.
До першої (1) клінічної групи ми віднесли всіх хворих, які мали при зверненні відторгнутий фрагмент тканин носа – всього 32 пацієнта (43,8%) – 23 чоловіка та 9 жінок. Всім хворим з цієї групи згідно загальновживаної тактики була проведена реплантація (повернення) відторгнутих тканин носа після ПТР рани. Для покращення приживлення реплантатів, перед реплантацією ми проводили обробку цих тканин за методикою, запропонованою у 1947 році В.К. Красовітовим. Сутність методу Красовітова полягає у ретельному хірургічному видаленні підшкірної клітковини відторгнутих тканин та багаторазовій обробці цих тканин та сприймаючого ложа дефекту 5% розчином йоду (чи 10% розчином повідон-йоду) .
У другу (група 2) клінічну групу увійшло 17 хворих (23,3%), яким було проведено аутотрансплантацію у ділянку дефекту носа шкіри чи багатошарового шкіряно-хрящового комплексу тканин за методом Суслова (Кеніга).
Що стосується третьої (група 3) клінічної групи – 24 особи (32,9%), цим пацієнтам дефект тканин носа було закрито за допомогою різноманітних варіантів лоскутної пластики пелюстковими шкіряними лоскутами на живлячій ніжці.
У післяопераційному періоді всі хворі отримували однотипну загальну антибактеріальну терапію (розчин Цефотаксиму 1,0 в/м 2 рази на день), а також медикаментозне лікування: для відновлення кровообігу у тканинах – розчин солкосерілу (42,5 мг/мл 5,0 в/в 2 рази на день 7 діб), для покращення реологічних властивостей крові та поліпшення мікроциркуляції – розчин реосорбілакту (200,0 в/в 2 рази на добу 4 дні та розчин фраксипаріну 0,3 мл під шкіру 2 рази на добу 4 дні), для зняття спазму судин – розчин Но-Шпа (2,0 в/м 2 рази на добу 4 дні), для пригнічення запалення в операційній зоні – таблетки ібупрофену (0,2 г 3 рази на добу 7 днів) та розчин дексаметазону (8 мг (2 мл) в/в 1 раз на добу 4 дні).
Методи лабораторних досліджень хворих. Для оптимізації медикаментозної терапії та виключення таких загальних станів організму, як цукровий діабет чи схильність до тромбоутворення, всім хворим ми проводили загальноклінічні лабораторні тести – загальний аналіз крові (підрахунок вмісту еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів у одиниці об’єму крові, диференційний підрахунок лейкоцитів крові – визначення лейкоцитарної формули, концентрації гемоглобіну, визначення гематокриту, швидкості осідання еритроцитів – ШОЕ), визначення часу згортання крові, загальний аналіз сечі, визначення глюкози крові, визначення коагулограми крові, біохімічні аналізи крові. Отримані дані лабораторних тестів використовувалися для оцінки стану організму хворого та для планування медикаментозної терапії у післяопераційному періоді.
Методи передопераційного дослідження лоскутів. Основними цілями передопераційного дослідження лоскутів є вибір донорської ділянки та визначення локалізації живлячих лоскут судин. У ході передопераційного обстеження на основі клінічних даних ми визначали, наскільки характеристики того чи іншого лоскута у конкретного хворого відповідали характеристикам тканин у зоні дефекту (Я. Золтан, 1977). При цьому оцінювалася відповідність товщини шкіри та підшкірної клітковини, щільності росту волосся, чутливості шкіри до інсоляції, яка відіграє провідну роль у косметичному результаті реконструкції. Окреслювались ділянки, які найбільш підходили для утворення лоскута. Після цього спосіб реконструкції узгоджувався з самим хворим за строками лікування, вірогідністю успіху приживлення та утворення післяопераційних рубців. Після отримання згоди хворого проводилося обстеження кровопостачання вибраної ділянки за допомогою анатомічного, клінічного та інструментального методів оцінки кровопостачання лоскута (J.F. Hoffmann, 1993). Анатомічний метод дослідження лоскутів базується на знанні нормальної анатомії проходження судин тієї чи іншої донорської ділянки. Але знаючи мінливість будови судинної системи та вірогідну асиметрію кровопостачання по судинах, вибір конкретної донорської зони ми здійснювали за допомогою клінічного методу дослідження лоскута. По-перше, проводилась пальпація місця виходу артерій з метою оцінки пульсової хвилі, а по-друге, перетискання інших судин з метою оцінки можливості живлення майбутнього лоскута через обрану артерію. Найбільш точним з доступних методом визначення кровообігу по судинах є доплерографія судин. Дослідження гемодинаміки проводили на базі відділення вертеброневрології (зав. – проф. В.В. Гонгальский) Центральної міської клінічної лікарні м. Києва. Доплерографію виконували на системі комп’ютерної сонографії ACUSON 128XP10 виробництва США, використовуючи олівцевий датчик з частотою проникнення 5 МНz та датчик L7 з частотою проникнення 5 та 7 МНz. Однак потрібно зазначити, що метод носив додатковий характер, так як використовувався тільки при плануванні аксіальних лоскутів і в разі технічної можливості його проведення.
Методи інтраопераційного дослідження лоскутів. Основним методом інтраопераційного дослідження кровообігу виділеного лоскута є клінічний метод (А.Е. Белоусов, 1998). Клінічна оцінка кровообігу у лоскуті складається з оцінки кольору лоскута, оцінки капілярної реакції тканин за допомогою симптому зникаючої плями, візуальної оцінки кровотечі з країв лоскута та раневої поверхні, оцінки кровотечі при проколюванні тканин лоскута голкою.
Методи післяопераційного дослідження стану пересаджених тканин. При інфікуванні лоскута та гнійних ускладненнях раневого процесу виникає ряд ознак, які можна дослідити за допомогою клінічного методу. У післяопераційному періоді ми ретельно 2-3 рази на добу збирали скарги хворого, оглядали тканини, що оточують операційну ділянку, та вимірювали температуру тіла пацієнта. При зборі анамнезу зверталася увага на наявність чи відсутність спонтанного болю у ділянці рани. На першій перев’язці (5-6 доба після операції) візуально оцінювався стан пересаджених тканин. Рожевий колір лоскута та відсутність набряків свідчили про його приживлення та компенсовану гемодинаміку ділянки. Почервоніння та набряк тканин лоскута при відсутності нагноєння свідчили також про приживлення лоскута та субкомпенсовану гемодинаміку. Якщо після зняття пов’язки лоскут був чорного кольору, твердий та сухий на дотик, це свідчило про некроз пересаджених тканин внаслідок декомпенсації гемодинаміки та відсутність успіху пластики (Gary P. Lask, Ronald L. Moy, 1996). Некроз Ѕ тканин лоскута ми розцінювали як частковий, а некроз, що перевищував Ѕ тканин лоскута, розцінювався як тотальний. Результати при частковому та тотальному некрозі лоскутів були негативні. При нагноєнні лоскута теж відмічався некроз тканин та виділення гною з рани.
Фотодокументація хворих. Фотодокументація хворих проводилась тільки після отримання згоди на візуальну документацію та використання цих матеріалів у дисертаційній роботі. Робились знімки до операції (вид дефекту), після операції, на етапах приживлення трансплантату чи лоскута та у віддаленому періоді (6 міс – 1 рік). Фотодокументація проводилася за допомогою фотоапарату “Зеніт ТТL” та кольорової плівки “Кодак” чутливістю 400 од. Також використовувався цифровий фотоапарат Sony Cyber-shot DSC-W7 з матрицею 7,2 Мпікс. Всі аналогові зображення згодом оцифровувалися за допомогою комп’ютерної техніки.
Результати клінічного дослідження та їх обговорення. Результати дослідження клінічної ефективності первинної реконструкції травматичних дефектів носа методами реплантації та аутотрансплантації тканин та методом пластики дефекту лоскутами на живлячій ніжці приведено у таблиці 1. Щодо причин відторгнення пересаджених тканин, ми спостерігали 2 основні процеси: нагноєння рани, яке приводило до некрозу реплантату, та поступовий (сухий) некроз пересаджених тканин внаслідок їх ішемічного ураження.
З отриманих результатів лікування хворих із травматичними дефектами носа шляхом реплантації відторгнутих тканин можна окреслити наступні закономірності: у клінічній групі 1 успішна реплантація відторгнутих тканин не перевищувала 33,3% ± 27,0% випадків та спостерігалася лише у разі закриття поверхневих дефектів носа, найчастішою причиною відторгнення реплантатів у клінічній групі 1 був ішемічний некроз тканин – 88,9% випадків, при реконструкції наскрізних дефектів носа успішного приживлення реплантатів не відбувалось.
Таблиця 1
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове рішення актуальної для практичної медицини задачі – покращення клінічних результатів лікування хворих з травматичними дефектами носа у гострому періоді шляхом вдосконалення методів пластики дефектів, розробки способу корекції ішемічних метаболічних порушень в пластичному матеріалі та оптимізації вибору способів реконструкції різних видів дефектів носа у гострому періоді.
1. Реплантація відторгнутих тканин у зону дефекту носа дає успішне приживлення у 33,3 ± 27,0% випадків і тільки при реконструкції поверхневих дефектів носа, причиною відторгнення пересаджених тканин у 88,9% випадків є некроз реплантатів.
2. Аутотрансплантація шкіри чи тканинних комплексів ефективна у 38,5 ± 30,6% випадків при реконструкції поверхневих дефектів носа, причиною відторгнення трансплантатів у 83,2% є некроз пересаджених тканин.
3. Пластика дефектів носа лоскутами на живлячій ніжці зумовлює вдале приживлення пересаджених тканин у 83,3 ±16,1% випадків, навіть при реконструкції наскрізних дефектів носа.
4. Успіх реконструкції наскрізних (повношарових) дефектів носа досягається використанням методу пластики дефекту лоскутами на живлячій ніжці.
5. Запропонована протигіпоксична суміш в експерименті на щурах лінії Вістар in vitro та in vivo достовірно сприяє зниженню вмісту малонового діальдегіду у пересаджених тканинах, зменшує негативні морфологічні зміни у препаратах з трансплантатів шкіри щурів та покращує приживлення цих трансплантатів.
6. Запропонований новий спосіб одноетапної реконструкції наскрізних дефектів крила та кінчика носа у гострому періоді з використанням назолабіального лоскута на постійній живлячій ніжці та відновленням всіх 3 основних шарів стінки носа, скорочує термін лікування хворих та дає стійкий косметичний результат первинної пластики дефекту.
7. Створений алгоритм вибору способів первинної реконструкції травматичних дефектів носа, що враховує характер дефекту, його розмір і локалізацію по анатомічних зонах носа, а також можливість реплантації відторгнутого фрагменту, дозволяє отримувати більш прогнозовані та більш косметично вдалі результати лікування даної патології.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Враховуючи виявлену у процесі нашої роботи залежність успіху первинної реконструкції дефектів носа від адекватного вибору тактики лікування та способу реконструкції існуючого дефекту, слід впровадити у практичну медицину розроблений нами алгоритм вибору способів первинної реконструкції дефектів носа, який враховує розмір, локалізацію та характер цих дефектів, що дозволить отримувати більш прогнозовані та більш косметично вдалі результати лікування даної патології.
2. Розроблений нами, апробований та введений в практику новий метод первинної реконструкції наскрізних травматичних дефектів крила та кінчика носа може широко впроваджуватись у практичну медицину для лікування хворих з цією патологією.
3. Отримані нами в експерименті результати застосування протигипоксичної суміші (ПГС) для корекції ішемічних метаболічних змін у аутотрансплантатах шкіри щурів дозволяють рекомендувати цей метод обробки пересаджених тканин до клінічного дослідження та впровадження у практичну медицину з метою збільшення вірогідності приживлення тканин без власного джерела кровопостачання.
АНОТАЦІЯ
АННОТАЦИЯ
ANNOTATION
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
“ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
Дата: 2019-05-29, просмотров: 160.