Оказание помощи пациентам будет более эффективным, если действовать согласно заранее разработанному алгоритму. Поэтому нами был разработан примерный алгоритм действий медицинской сестры при профилактике и лечении постинъекционных осложнений. Сестринский процесс включает пять этапов [10]:

1. сестринское обследование (установление проблем пациента);

2. постановка сестринского диагноза;

3. планирование сестринской деятельности;

4. реализация запланированных мероприятий;

5. оценка эффективности полученных результатов.

Сестринское обследование. На этом этапе медицинская сестра проводит сбор информации о состоянии здоровья пациента, условиях жизни, работы, деятельности. Эта информация может носить как объективный, так и субъективный характер.

Под субъективным методом исследования подразумевают физиологические, психологические и социальные сведения о пациенте. Также медсестра должна учитывать роль релевантных данных об окружающей среде. Основным источником информации является опрос пациента. Потом проводится общий осмотр пациента, исследование витальных функций, определение морфометрических показателей. Изучается медицинская документация, проводится беседа с лечащим врачом, родственниками пациента. В ходе беседы медицинская сестра может выяснить жалобы пациента (симптомы), определить время появления первых симптомов, получить описание субъективных ощущений пациентов, оценить тяжесть постнъекционного осложнения, возможные условия и время возникновения подобных ощущений.

Под объективным методом исследования подразумевают физическое обследование пациента. Такое обследование включает оценку и описание различных параметров. В первую очередь необходимо обращать внимание на внешний вид пациента, состояние его сознания, положение в постели (для лежачих больных) или в окружающем пространстве. Медсестра должна определять степень зависимости пациента от окружающих условий, потребность в помощи со стороны медперсонала. Отмечается окрас и общее состояние кожных покровов, слизистых оболочек, наличие отеков, пигментных пятен [9]. Кроме того, важно осмотреть непосредственно место проведения инъекции, охарактеризовав особенности тканей в месте инъекции, наличие или отсутствие отека, гематомы, кровоизлияния. Важную информацию может дать пальпация, определение местной температуры окружающих тканей.

Зачастую важным этапом обследования является определение показателей роста пациента, определение массы тела, соотношения между весом и ростом (индекс массы тела). Также измеряется общая соматическая  температура тела, подсчитывается частота сердечных сокращений, количество дыхательных движений, измеряется артериальное давление, пульс. Оценивается состояние кожи, слизистых оболочек больного, оценивается степень тяжести заболевания, особенности поражений кожи. Особое внимание медицинская сестра обращает на психологическое состояние пациента. В конечном итоге медсестра должна документировать полученные результаты, создавать и регулярно вести сестринскую историю болезни. Сестринская история болезни является отдельным юридическим документом. Оформляется в виде протокола, в котором представлены результаты самостоятельной профессиональной деятельности медицинской сестры [8].

Анализ полученных данных и определение результатов. На втором этапе медицинская сестра анализирует полученные данные, определяет основные проблемы пациента, формулирует сестринский диагноз. Проблемы пациента бывают различными. Выделяют существующие и потенциальные проблемы.

Существующие проблемы – это реальные проблемы, которые существуют у пациента в текущий момент времени, которые его беспокоят. В таком случае нужно как можно быстрее принимать меры по устранению осложнений.

Потенциальные проблемы – это проблемы, которые еще не существуют, но могут возникнуть в ближайшее время. Именно среди потенциальных проблем следует искать риски развития постинъекционных осложнений. При своевременном выявлении причины таких осложнений, можно принять меры по их профилактике. Например, при наличии внутрибольничной инфекции, следует более тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. При наличии сыпи, гнойничковых заболеваний в месте проведения инъекции, лучше, по возможности, выбрать другое место, где подобных нарушений нет. При появлении первых признаков-предвестников осложнений, необходимо как можно быстрее оказывать необходимую помощь.

 Чтобы не допустить перехода потенциальных проблем в существующие, необходима своевременная профилактика. Медицинская сестра должна установить оба фактора, оценить риск развития дальнейших проблем. Затем сестра должна определить факторы, которые способствуют развитию осложнений, новых проблем. Необходимо выявить сильные и слабые стороны пациента. Сильные стороны можно сопоставить и противопоставить проблемам.

Необходимо исходить из того, что у пациента всегда несколько проблем и действуют они в совокупности. В первую очередь необходимо установить приоритет проблем. Приоритеты классифицируют как первичные и вторичные. Под первичными приоритетами подразумевают проблемы, которые наиболее негативно сказываются на здоровье, общем состоянии, психологическом настрое пациента. Они могут оказать негативное воздействие на состояние здоровья пациента, усугубить положение. Проблемы, которые являются первичными по приоритету, необходимо решать в первую очередь, поскольку они могут повлечь за собой осложнение, могут негативно влиять на восстановление здоровья [11].

От причины возникновения осложнений во многом зависит характер дальнейших мер, предпринимаемых медицинской сестрой. Поэтому при появлении осложнения, или риске его возникновения, необходимо в первую очередь, выделить группу причин, затем перейти к уточнению причины. Основные причины возникновения осложнений, можно разделить на следующие группы:

    1. Нарушение санитарно-гигиенических условий, требований асептики и антисептики;

    2. Неправильная техника постановки инъекций;

    3. Неправильный выбор места постановки инъекции;

    4. Возникновение аллергических, и других побочных реакций.

После того, как определили примерную группу причин, определяем, какая из них имеет первостепенную значимость, какая является второстепенной. После этого переходим к постановке сестринского диагноза.

Постановка сестринского диагноза. После того, как медицинская сестра осмотрела пациентов, составила протокол обследования, она анализирует полученные результаты. После того, как медицинская сестра определила приоритет проблем, разделила их на первичные и вторичные, необходимо переходить к постановке сестринского диагноза.

Сестринский диагноз отличается от врачебного диагноза. Врачебный диагноз основан на правильном распознавании патологического состояния, определении программы диагностики, дальнейшего определения терапии. Сестринский диагноз основан на описании реакций пациента и определении проблем пациента. Сестринский диагноз не обязательно должен быть поставлен с использованием строгой терминологии. В основном он ставится на основании личных ежедневных наблюдений за пациентом. Могут применяться простые словосочетания, такие как «недостаточный гигиенический уход», «нарушение санитарных условий» [13].

После определения группы причин, по которым возникло постинъекционное осложнение, переходим к анализу основных проявлений и жалоб пациента, анализу данных, полученных во время осмотра и опроса пациента. Это даст возможность определит основную причину осложнения, поставить сестринский диагноз, и разработать дальнейшие меры по лечению и профилактике.

С нарушением правил асептики могут быть связаны такие осложнения, как:

- развитие инфильтрата (уплотнения, гематомы в области проведения инъекции);

- развитие воспалительного процесса в области мягких тканей;

- абсцесс (развитие гнойной полости, заполненной гнойным содержимым);

- развитие отдаленных последствий и осложнений, таких как сепсис, различные виды бактериальных и вирусных инфекций, в том числе, гепатит, СПИД. 

Основными проявлениями инфильтрата и воспалительного процесса служит уплотнение, которое хорошо прощупывается во время пальпации. Также отмечается выраженная гиперемия, существенно повышается местная температура, а иногда – и общая соматическая температура. Основная причина подобных осложнений состоит в нарушении техники постановки инъекции. Это может быть недостаточная глубина введения препарата, применение заведомо коротких игл, не обеспечивающих необходимую глубину. Подобные осложнения могут возникать и в том случае, если введены не подогретые масляные препараты. Также причиной может стать многократное введение препарата в одно и то же место.

    При неправильной технике проведения инъекций появляется такие осложнения, как:

- масляная эмболия, которая возникает в том случае, если масло попадает в вену. Из него образуется эмбол, который с током крови проникает в легочные артерии. Такое состояние является жизнеугрожающим. Проявляется удушьем, цианозом, сильным кашлем. Основной причиной такого состояния является проникновение иглы в просвет вены или другого сосуда. Такое может случиться во время проведения подкожных или внутримышечных инъекций.

- воздушная эмболия, связанная с проникновением воздуха в вену. Аналогично предыдущему случаю, образуется воздушный эмбол, который проникает в легочные артерии. Появляется данное осложнение намного быстрее, чем при масляной эмболии. Угроза жизни развивается практически мгновенно (удушье, цианоз, вплоть до летального исхода). Основная причина состоит в попадании воздуха в шприц во время забора лекарственного препарата.

- ошибочное введение препарата. Проявления могут быть различными. Чаще всего можно наблюдать различного рода местные кожные реакции, или же реакции системного характера, например, резкое повышение или снижение артериального давления, гипотермия, гипертермия, анафилактический шок, отек, воспалительные процессы, заложенность носа, кашель. Такое осложнение возможно только в случае невнимательность медицинской сестры.

- тромбофлебит, представляющий собой воспалительный процесс в области вены. При этом в вене образуется тромб. Воспаление и образование тромба сопровождается болью, гиперемией, образованием гематомы. Может повышаться местная или системная температура. Причиной могут быть частые инъекции в одну и ту же вену, а также применение тупых игл.

- некроз мягких тканей, или их омертвление. Проявляется как сильная, тупая пульсирующая боль в области инъекции, гиперемия, цианоз, появление зоны омертвления тканей. Основной причиной является ошибочное введение в организм препаратов, оказывающих сильное раздражающее воздействие.

- гематома, или кровоизлияние под кожу. Проявляется в виде области кровоподтека под кожей. Образуется своеобразное багровое пятно, болезненное. Особенно боль усиливается при пальпации. Причиной чаще всего становится двойное прободение вены, или перфорация.

           Осложнения, связанные с неправильный выбором места проведения инъекции проявляются следующим образом:

- липодистрофия, представляющая собой дистрофические изменения в области подкожно-жировой клетчатки. Эти процессы обусловлены снижением количества жировых клеток. Проявляется в виде ярко выраженных ямок под кожей, что развивается в связи с рассасыванием жировой ткани. Основная причина – неправильное введение инсулина (в одно и то же место).

- повреждение нервных волокон, стволов. Данная патология может варьировать от легкого воспаления нерва до серьезных повреждений, таких как паралич, расстройства двигательного спектра, нарушение проводимости нерва. Проявляется болевыми ощущениями, нарушением, или полным блокированием функции нерва. Причина состоит в механическом повреждении нерва иглой. Реже причина может быть связана с повреждающим воздействием лекарственных препаратов, например, в случае возникновения депо лекарственного средства вблизи нервного волокна или ствола.

- периостит, проявляемый повреждением костной ткани. Основные проявления – боль, отек, гиперемия. Болезненность резко усиливается при пальпации. Причина состоит в повреждении надкостницы.

Осложнения, связанные с развитием аллергических и других реакций, чаще всего проявляются в виде:

    - аллергических реакций. Основными проявлениями служат местные реакции, выраженные в виде зуда, отека, гиперемии, местного повышения температуры тела, высыпаний. Также могут наблюдаться общие реакции, такие как заложенность носа, отек, покраснение глаз, слезоточивость. Наиболее тяжелые реакции проявляются в виде отека Квинке, анафилактического шока. Причина состоит в индивидуальной непереносимости лекарственных средств, в повышенной чувствительности и сенсибилизации организма к препарату.

    - анафилактический шок проявляется в виде аллергической реакции на введение препарата, которая развивается по немедленному типу. Основное проявление – резкое падение артериального давления, местные и системные проявления аллергической реакции, вплоть до потери сознания. Также симптомами может служить приступ паники, выраженное беспокойство, развитие сыпи и покраснения кожи, одышка, сжатие и боль в области грудной клетки, нехватка воздуха. Учащается сердцебиение, появляется рвота, одышка, резко снижается артериальное давление и учащается сердцебиение. Причина состоит в индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, а также в повышенной чувствительности организма.

После постановки сестринского диагноза можно переходить к следующему этапу – планированию сестринской деятельности.

Планирование сестринской деятельности. Основные принципы сестринского ухода за пациентом с постинъекционными осложнениями следующие: обеспечить правильную организацию режима и условий труда, отдыха, организовать правильное питание, правильный уход за кожей, обеспечить своевременное и правильное проведение лечебных, профилактических мероприятий. В обязанности медсестры входит также обеспечение информированности и обучение пациента, психологическая поддержка.

Сестринский уход определяется по плану. Определяются оперативные и тактические цели, направленные на достижение требуемого результата, нормализацию здоровья, психического состояния организма. Сестринские мероприятия могут носить как долгосрочный, так и краткосрочный период. Медсестра ставит цель своей деятельности, после чего разрабатывает ряд задач, направленных на достижение поставленной цели. Необходимо учитывать действия, критерии и условия, влияющие на достижение цели. Под действиями подразумевают возможность исполнения и реализации запланированных мероприятий. Под критериями подразумевают дату, время, период исполнения запланированной программы, ожидаемый результат. Под условиями подразумевают те средства, с помощью которых достигается цель [12].

Медсестра имеет цель. На основании этой цели она разрабатывает определенные задачи. Потом составляет письменное руководство. В руководстве подробно перечисляются все специальные действия, которые должна выполнить медсестра. Действия подробно расписываются, планируются по времени, записываются, вносится соответствующая запись в сестринской истории болезни.

Основные меры по профилактике постинъекционных осложнений можно свести к следующему:

- при развитии инфильтратов и воспалительных процессов в месте постановки инъекции, необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики, правильно выбирать размер иглы и место постановки инъекции, строго соблюдать температурный режим, способы и условия введения лекарственного препарата;

- при возникновении абсцесса, гнойной полости основной мерой профилактики является строгое соблюдение правил асептики и антисептики, использование стерильных игл;

- для профилактики отдаленных осложнений, заражения макроорганизма, следует строг соблюдать правила асептики и антисептики, основы трансфузии, использовать только одноразовые иглы;

- для предотвращения развития масляных эмболий, необходимо вводить препарат, применяя двухмоментный способ, а также подогревать масляные растворы до температуры тела человека;

- для профилактики воздушных эмболий нужно предварительно проверять наличие воздуха в шприце, вытеснять его перед введением, вводить только после проверки на появление 2-3 капель препарата из иглы. Во время инъекции не следует вводить весь лекарственный препарат;

- для того чтобы избежать ошибочного введения лекарственных средств, необходимо применять препараты в строгом соответствии с листом назначений, быть внимательной, внимательно читать и изучать инструкции, читать надписи на флаконах и ампулах;

- для профилактики тромбофлебита необходимо регулярно сменять места венепункции, а также использовать острые иглы;

- для профилактики некроза нужно быть внимательной, следить за тем какие препараты вводятся, в какой дозировке. Также необходимо строго соблюдать технику постановки инъекции;

- для профилактики гематом и кровоизлияний, необходимо строго соблюдать технику постановки инъекций;

- для профилактики липодистрофии следует чередовать места инъекций;

- для профилактики повреждений нервов, нервных стволов, костей – правильно выбирать места инъекций;

- для профилактики аллергических реакций, анафилактического шока, необходимо тщательно изучать анамнез пациента, проводить опрос о переносимости лекарственных средств, обращать внимание на самочувствие, субъективные факторы. Отмечать данные на титульном листе (о склонности к аллергическим реакциям).

Реализация планируемых действий. На этом этапе осуществляются конкретные мероприятия, которые выполняет медицинская сестра для профилактики постинъекционных осложнений, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Известно три категории сестринского вмешательства, которые определяются потребностями человека:

- выполнение предписаний врача, действия строго под руководством и наблюдением врача;

- независимое сестринское вмешательство, подразумевающее действия медицинской сестры по собственной инициативе. При этом медсестра руководствуется собственными соображениями. Не нужны требования и контроль со стороны врача. К этой категории относят также обучение, консультирование пациента, организация досуга, соблюдение санитарно-гигиенического ухода;

- взаимозависимое сестринское вмешательство, подразумевающее совместную деятельность медсестры и врача. Также возможно взаимодействие с другими специалистами [13].

Оценка эффективности сестринского ухода. На этом этапе медицинская сестра оценивает реакции пациента на действия со стороны медицинской сестры. Оценка эффективности осуществляется по таким критериям, как ответная реакция пациента на сестринское вмешательство. Оценивается влияние проведенных мероприятий на общее состояние пациента, самочувствие, психический настрой. Также медсестра должна обучать пациента, регулярно анализировать и оценивать состояние пациента. Для оценки эффективности также необходимо научить вести дневник самоконтроля, в котором ежедневно записываются реакции, оценивается субъективное состояние пациента [14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целей исследования достичь удалось.

Все задачи решены в полном объеме:

1. Рассмотрели виды и способы постановки инъекций;

2. Рассмотрели основные осложнения инъекций;

3. Охарактеризовали способы профилактики и лечения постинъекционных осложнений;

4. В ходе эмпирического исследования проанализировали основные причины возникновения постинъекционных осложнений;

5. Разработали алгоритм лечения и профилактики постинъекционных осложнений.

Результаты исследования позволяют сформулировать следующие выводы:

1. Под инъекциями подразумевают способ введения в организм пациента лекарственных препаратов или средств диагностики посредством шприца с иглой. Различают различные типы инъекций, в том числе, внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные. Чаще всего медсестре приходится сталкиваться именно с этими видами инъекций.

2. В результате анализа постинъекционных осложнений и частоты их встречаемости в различных структурных подразделениях анализируемого нами лечебно-профилактического учреждения, установили, что больше всего осложнений возникало при проведении инъекций в условиях стационаров ЛПУ. На втором месте – осложнения после инъекций, проведенных на станциях скорой медицинской помощи. Реже всего осложнения наблюдались после инъекций, проведенных в условиях детских садов, здрав-пунктов.

3. Подробный анализ причин возникновения постинъекционных осложнений, указывает на то, что у большинства пациентов основной причиной возникновения осложнений является недостаточная глубина введения лекарственного препарата (11,4% пациентов). На втором месте по частоте встречаемости – снижение иммунитета у пациента, соматическая ослабленность, наличие заболеваний, снижающих иммунитет (10,2%).

4. Отдельный анализ причин, связанных с нарушением правил асептики и антисептики, позволяет заключить, что основной причиной развития постинъекционных осложнений этой группы, является использование многоразовых шприцев.

На основании полученных выводов можно сформулировать следующие практические рекомендации:

Внедрить алгоритм действий медицинской сестры при оказании помощи пациентам с постинъекционными осложнениями, которым каждая медсестра будет руководствоваться при оказании помощи пациентам с постинъекционными осложнениями.

2. Обеспечить реализацию 5 основных этапов алгоритма:

- сестринское обследование (установление проблем пациента);

- постановка сестринского диагноза;

-  планирование сестринской деятельности;

- реализация запланированных мероприятий;

- оценка эффективности полученных результатов.

3. На этапе сестринского обследования  провести сбор информации о состоянии здоровья пациента, условиях жизни, работы, деятельности. Эта информация может носить как объективный, так и субъективный характер.

4. Провести анализ полученных данных и определить  результаты. На втором этапе медицинская сестра анализирует полученные данные, определяет основные проблемы пациента, формулирует сестринский диагноз. Проблемы пациента бывают различными. Выделяют существующие и потенциальные проблемы. В первую очередь, необходимо установить приоритет проблем. Заканчивается этот этап постановкой сестринского диагноза.

5. Осуществить планирование сестринской деятельности. Основные принципы сестринского ухода за пациентом с постинъекционными осложнениями следующие: обеспечить правильную организацию режима и условий труда, отдыха, организовать правильное питание, правильный уход за кожей, обеспечить своевременное и правильное проведение лечебных, профилактических мероприятий. В обязанности медсестры входит также обеспечение информированности и обучение пациента, психологическая поддержка.

6. Реализовать основные меры по профилактике постинъекционных осложнений, в зависимости от причины их возникновения.