Методические рекомендации

Для медицинских работников и пациентов.

Симферополь 2012

Учреждения разработчики:

Министерство здравоохранения АРК, КРУ «Центр Здоровья»,

КР ВУЗ «Крымский индустриально-педагогический университет», кафедра психологии.

Авторы:

Бридко В.В. – к.м.н., главный врач КРУ «Центр Здоровья» (тел.(0652)272624)

Ганзин И.В. – д.м.н., врач-психиатр, психотерапевт, кафедра психологии КР ВУЗ КИПУ (тел.0633232684)

Ганзина В.В. – врач-психиатр (тел.0633232684)

Черемухин В.С. – специалист по методам психологической саморегуляции, суггестолог (тел.0633232684)

Рецензенты:

Буков Ю.А. – доктор биологических наук, проф., зав.кафедрой реабилитации ТНУ им.Вернадского В.И.

Дымшиц С.М. – главный психиатр МЗ АР Крым.

Введение.

Проблемы психопрофилактики и реабилитации больных с невротическими, соматоформными и психосоматическими расстройствами приобретают в последние десятилетия нарастающую актуальность. Это связано, в первую очередь со значительной распространенностью указанной патологии. Так, по обобщенным данным эпидемиологических исследований, порядка 61% лиц в популяции страдают указанными психическими расстройствами; 45% пациентов первичного поликлинического приема и 62% больных общесоматического стационара. При этом, как минимум, половина указанных пациентов нуждаются в комплексном подходе включающем лечебно-реабилитационные мероприятия психиатрического и психотерапевтического плана. Психопрофилактические мероприятия являются одним из основных компонентов терапевтически-реабилитационного подхода. Они предполагают комплекс психологических рекомендаций и практических мероприятий, направленных на сохранение (первичная психопрофилактика) и достижение психического, физического и социального благополучия лиц с различными заболеваниями (вторичная психопрофилактика). Универсальность, простота, низкая затратность и высокая эффективность делают психопрофилактику одной из приоритетных направлений современной клинической медицины. Одним из наиболее мощных компонентов психопрофилактики являются методы психической саморегуляции.

Настоящие методические рекомендации посвящены разработке комплекса мероприятий, направленных на улучшение диагностики невротических соматоформных и психосоматических расстройств, усовершенствованию лечебно-реабилитационных мероприятий для указанных расстройств, с представлением оригинального авторского комплекса первичной и вторичной психопрофилактики, включающего метод психической саморегуляции «КЛЮЧ» Хасая Алиева.

Раздел I . Диагностика.

Многие расстройства в клинической практике являются функциональными, но именно они проявляются обилием жалоб со стороны пациента, выраженным эмоциональным сопровождением, динамичным течением, вегетативными пароксизмами. Нередко в таких случаях речь идёт о невротических расстройствах с тревожным синдромом и полиморфной вегетативной симптоматикой (соматоформные расстройства).

Одно из важных тенденций клинического патоморфоза психических расстройств в настоящее время является – соматизация. Соматизация – глубинный психический механизм, при котором эмоции и аффекты, в силу их неприятности, неприемлемости и социального неодобрения трансформируются в физиологические процессы и физические симптомы, заставляя по болезненному «звучать» тот или иной орган или систему. И звучание это может успешно имитировать реальную соматическую патологию. Так, например, пациент с соматизированной депрессией может выглядеть как глубоко астенизированный больной с массой кардиологических/гастроэнтерологических/неврологических жалоб.

С другой стороны, общеизвестно, что любое соматическое страдание вызывает психологическую реакцию личности и нередко приводит ко вторичным психическим расстройствам (органические и соматогенно обусловленные неврозоподобные состояния).

В практических целях (однако, с некоторой академической дискутабельностью) все вышеперечисленные психические расстройства, тесно взаимосвязанные с соматикой (как причина и/или как следствие соматического заболевания) можно объединить в одну большую группу психосоматических расстройств.

Общие принципы диагностики.

1.Возраст.

Молодой возраст (до 45 лет) пациентов предполагает бóльшую вероятность функциональной патологии и пограничных психических расстройств.

2.Психогении.                    

Наличие в истории болезни указаний на предшествующие манифестации болезненного расстройства тяжёлые острые или хронические истощающие психотравмирующие переживания. Либо наличие выраженных и несоответствующих тяжести расстройства эмоциональных переживаний.

3.Соответствие объективных данных субъективным переживаниям.

При психосоматических расстройствах пациенты предъявляют массу жалоб, демонстрируют выраженные страдания, ярко окрашенные эмоциональными переживаниями. Объективно выявляются лёгкая функциональная патология, а, нередко, – патологических изменений нет.

4.Коммуникативные особенности.

Ряд больных (чаще, с невротическими расстройствами) предъявляют массу динамичных, ярких, подчас, необычных жалоб, широкий спектр изменчивых эмоций и аффектов, активно идут на контакт, ищут помощи, охотно сотрудничают и дают качественную обратную связь. Эти пациенты тревожны, являются ходячей энциклопедией страхов, традиционных и нетрадиционных (у многих есть персональный опыт) методов лечения, ночами просиживают в интернете в поисках ответы на свои вопросы.

Вторая категория больных (соматоформные расстройства и депрессии) невербально демонстрируют более тяжёлые страдания, но речь их скудна, монотонна, жалобы бедные, стереотипные, неполные, лишены эмоций. Такой коммуникативный стиль называется алекситимия (в буквальном переводе с греческого: «нет слов для чувств»). Такой стиль затрудняет понимание больного, контакт с ним и качественное сотрудничество. А учитывая, что многие пациенты невербально выражают недовольство, недоверие, сомнения, раздражение и гнев – всё это может взывать у врач негативный отклик в душе, что не лучшим образом.

5.Время и терпение.

Для понимания сути болезненного расстройства у психосоматических больных необходимо уделить внимание проникновению во внутренний мир пациента, понять его личностные особенности, внутренние психологические конфликты, типичные психологические защиты, стратегии совладания со стрессом. Всё это требует значительно большего, в сравнении с соматическими больными, времени и терпения.

Депрессивные расстройства.

Типичными признаками депрессии являются следующие клинические проявления, непрерывно нарастающие на протяжении, как минимум, двух недель:

· Подавленное, угнетённое, мрачное, унылое, тоскливое настроение;

· Двигательная и интеллектуальная заторможенность;

· Нежелание и невозможность что-либо делать;

· Отсутствие удовольствия от обычно приятных занятий и вещей (ангедония);

· Различные виды нарушения сна, наиболее типичны ранние утренние пробуждения (4-5 часов) с тревогой;

· Широкий спектр вегетативных расстройств;

· Снижение/отсутствие либидо;

· Снижение или отсутствие аппетита, в редких случаях – повышение;

· Снижение массы тела (более чем на 5-10% от исходной), даже при нормальном аппетите и соблюдении режима питания.

Наиболее мучительны для больных нарушения в когнитивной сфере, временно меняющие самооценку и мировоззрение:

· Пессимизм, негативная переоценка жизненных событий;

· Заниженная самооценка;

· Чувство вины;

· Обесценивание жизни и мысли о смерти;

· Ощущение безысходности, вечности страданий;

· «чёрно-белое» восприятие мира, без вкусов и запахов, в тяжёлых случаях – мучительное ощущение утраты способности к каким-либо чувствам.

Для эндогенных депрессий характерна типичная суточная ритмика: самое тяжелое состояние – в утренние часы и в первой половине дня, к вечеру симптомы могут в значительной степени ослабляться или даже временно отступать. Поэтому осмотр такого больного во второй половине дня требует тщательного и целенаправленного опроса для выявления депрессивной симптоматики.

При соматизированной депрессии на первый план выступают различные системные вегетативные расстройства:

· Головные боли («мышечного напряжения»);

· Боль в области сердца, тяжесть в груди, сердцебиение, колебание АД;

· Стеснение в груди, неудовлетворённость вдохом;

· Тошнота, рвота, чаще по утрам, отвращение к пище, гиперэстезия к запахам пищи, запоры (реже - поносы по утрам);

· Жжение – локальное или во всём теле, озноб, потливость, сенестопатии;

· Субфибрилитет;

· Различной локализации болевой синдром;

· Сухость слизистых, гипо-, гиперастезия.

В этих ситуациях больные нацелены на получение соматического диагноза и, как правило, проходят многих узких специалистов и широкий спектр диагностических процедур, что нередко даёт повод к новым исследованиям, новым тревогам и сомнениям.

Невротическая депрессия отличается от эндогенной лишь количественной выраженностью симптомов, значительно меньшей тяжестью расстройств, отчётливой связью с психогенными факторами, большей длительностью (6 и более месяцев) и особенностями течения (волнообразность течения, спонтанные ремиссии).