Акушерка должна:

- приготовить необходимое оборудование и место для реанимации новорожденного, включить тепло, подключить О₂, отсос, пеленки, шапочку и носочки для ребенка;

- подготовить место для родов – разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов в том месте, которая роженица выбрала для родов, нагреть пеленки, которыми будет обтираться ребенок, подготовить необходимые инструменты для родов, в том числе ножницы для пересечения пуповины.

    Рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина. Наиболее неудобное и опасное для плода положение – лежа на спине. Чаще всего женщины выбирают положение полусидя.

Второй период родов обычно длится от 30 минут до 1 часа, хотя в современных условиях такие временные пределы можно рассматривать только как руководство, а не жесткие границы.

    Для благоприятного завершения родов весьма важным является период активного начала потуг.

    Начало 2-го периода не всегда совпадает с началом активных потуг. Поэтому не стоит заставлять тужиться раньше того времени, пока пациентка сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход.

Во втором периоде родов вагинальное исследование необходимо проводить каждый час.

Нет необходимости в:

- управлении потугами с задержкой дыхания (прием Вальсальва)

- производстве рутинной эпизиотомии (при угрозе разрыва промежности, «высокой» промежности и т.д.). Показания для эпизиотомии:

o необходимость быстрейшего окончания родов из-за угрозы жизни ребенка

o помощь при дистоции плечиков

o оперативные вагинальные роды

o роды в тазовом предлежании

- обязательной защите промежности (можно применить этот прием, если женщина находится в положении, при котором это практически возможно сделать, но и в этом случае не рекомендовано противодействовать разгибанию головки)

- укорочении 2-го периода при нормальном состоянии плода и роженицы;

- рождении ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность развернуться плечикам самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом натяжении пуповины – ослабить и дождаться следующей потуги. Не спешить! Цианоз личика не является опасным признаком!

Прием Крестеллера запрещен и не должен использоваться!

    Позиция женщины во время второго периода.       

    При вертикальной позиции роженица ощущает меньше дискомфорта и легче тужится, уменьшается боль, меньше разрывов промежности и влагалища, меньше родовой инфекции. Продолжительность второго периода родов уменьшается, выше оценка новорожденных по шкале Апгар при рождении, снижается количество внутричерепных травм, уменьшается количество задержки плаценты, величина кровопотери и возрастает объем крови у плода.

    Эксперты ВОЗ считают, что в процессе родов беременная выбирает ту позицию, которая для неё удобна.

    Признаки, указывающие на удовлетворительное течение второго периода родов:

- постоянное опускание плода по родовому каналу.

    Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение второго периода:

- отсутствие продвижения плода по родовому каналу;

- нарушение изгнания в течение поздней фазы.

    Активное ведение 3-го периода

    Послеродовое кровотечение является наиболее частой причиной материнской смертности во всем мире. Наиболее частая причина кровотечения – гипотония матки. Единственным вмешательством, которое предлагается рутинно во время нормальных родов, является активное ведение 3-го периода, так как доказана эффективность этого приема по снижению в 2,5-3 раза случаев послеродовых кровотечений вообще, и, с кровопотерей более 1 л, в частности. Кроме этого уменьшается потребность в переливании крови для лечения тяжелых случаев анемии, как и сами случаи послеродовой анемии.

Протокол активного ведения 3-го периода:

1. введение окситоцина - 10 Ед в/м в область бедра в течение 1-й минуты после рождения ребенка

2. пережатие пуповины в конце 1-й минуты или после прекращения пульсации

3. контролируемая тракция пуповины:

- пережмите пуповину ближе к промежности зажимом. Держите пережатую пуповину и концы зажима одной рукой;

- положите другую руку непосредственно над лобковой костью женщины и удерживайте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это поможет избежать выворота матки;

- слегка натяните пуповину и дождитесь сильного сокращения матки (обычно через 2-3 минуты);

- как только почувствуете сокращение матки или пуповина удлинится, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения плаценты. Не ждите появления сильного потока крови до того, как вы начали потягивание за пуповину. Продолжайте отводить матку другой рукой в направлении противоположном потягиванию за пуповину;

- если плацента не опускается в течение 10-20 секунд контролируемого потягивания за пуповину (то есть, нет признаков отделения плаценты), прекратите тянуть за пуповину:

- осторожно держите пуповину и дождитесь очередного хорошего сокращения матки;

- во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону

- при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками и осторожно поворачивайте ее, пока плодные оболочки скручиваются;

- медленно потяните плаценту для завершения родов;

- если плодные оболочки оторвались, осторожно исследуйте верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и используйте губчатые зажимы для удаления всех оставшихся частей плодных оболочек, которые будут обнаружены;

- внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности. Если часть материнской поверхности плаценты отсутствует или имеет место обрыв оболочек с сосудами, есть основание подозревать наличие в полости матки оставшихся фрагментов плаценты;

- если пуповина оторвалась, может понадобиться провести ручное удаление плаценты;

- после рождения последа немедленно проведите массаж дна матки через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки;

- повторяйте массаж матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода;

- убедитесь, что матка не расслабляется (становится мягкой) после остановки массажа матки.

    Нами принята выжидательная тактика ведения III периода родов, наблюдения за признаками отделения последа. Послед изгоняется усилием роженицы.

    После рождения последа необходимо убедиться в целостности плаценты, обратив внимание на патологию (инфаркты, гематомы, кисты, добавочные дольки, прикрепление пуповины, патологию сосудов пуповины). Если отсутствует артерия пуповины, то частота врожденных аномалий у ребёнка составляет около 30%, особенно почечной и сердечно-сосудистой системы. При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование матки.

    Не рекомендуется использовать лед для сокращения матки, так как это крайне неприятно для матери и не оказывает влияния на силу кровотечения.

- Родовые пути осматриваются в зеркалах

- При необходимости разрывы мягких тканей родовых путей ушиваются врачом акушером-гинекологом под местным обезболиванием, предпочтительно лидокаином, синтетическим рассасывающимся шовным материалом (предпочтительно Vicril-Rapid № 2-0)

- перед началом ушивания обязательно сменить перчатки на новые стерильные;

- обработать антисептиком область вокруг разрыва или эпизиотомной раны, длинные волосы, мешающие ушиванию, можно подстричь;

- в завершении грязное белье из-под женщины меняется на сухое и чистое и женщина укрывается простыней вместе с новорожденным;

    Первичный уход за новорожденным :