Переломы дистального конца бедренной кости встречаются относительно редко. Они относятся к внутрисуставным переломам и возникают вследствие прямого (удара, падения на согнутое колено) и непрямого (падения с высоты на выпрямленную ногу и т.д.) механизма травмы. Действующая сила, вызывающая эти переломы, обычно направлена вдоль длинной оси бедренной кости при отклонении голени кнаружи или внутри.

Различают переломы одного из мыщелков или переломы обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые переломы). В последнем случае линия перелома может иметь Y-, У- или Т-образную форму. Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка). Переломы сразу обоих мыщелков могут возникнуть вследствие падения с большой высоты на выпрямленную ногу.

Клиническая симптоматика. При изолированных переломах мыщелков характерно отклонение голени кнаружи вследствие смещения поврежденного мыщелка бедра в краниальном направлении с образованием деформации genu valgum (перелома наружного мыщелка) или кнутри с образованием деформации genu varum (перелома внутреннего мыщелка), обычно смещающейся сверху в направлении проксимального отдела конечности. Нужно отметить, что имеется также резкая локальная болезненность во время пальпации соответственно стороне повреждения, при этом же выражена боковая избыточная и очень болезненная подвижность, а также резкое ограничение движений в коленном суставе.

В ситуации, когда имеет место перелом обоих мыщелков и эпифизиолиз дистального конца бедренной кости, отмечаются укорочение конечности, расширение области мыщелка бедра, гемартроз, разболтанность в суставе, отсутствие активных движений и резкая локальная болезненность при пальпации и попытке произвести пассивные движения. Дальнейшее исследование, в частности, функции коленного сустава, особенно определение боковой подвижности в нем, следует проводить крайне осторожно, чтобы не причинить дополнительной травмы и не вызвать усиление боли.

При экстензионных надмыщелковых переломах бедренной кости и эпифизиолизах в свою очередь можно отметить западение мягких тканей по передней поверхности дистального отдела бедренной кости, тогда как при флексионных переломах западение отмечается в области подколенной ямки. Характерна и контрактура поврежденного сустава, вызванная рефлекторным сокращением мышц вследствие болевого синдрома.

В случае крайнего смещения фрагментов перелома может возникнуть чувство онемения и парастезий в дистальном отделе конечности, особенно стопы и пальцев, что обусловлено сдавлением сосудисто-нервного пучка одним из сместившихся фрагментов.

Лечебные мероприятия. Изолированные переломы мыщелков бедренной кости без смещения или с небольшим смещением фрагментов требуют пункции сустава, эвакуации при этом крови из него и введения в его полость 25—30 мл 1%-ного раствора новокаина. После адекватного обезболивания можно проводить репозицию фрагментов путем отклонения голени в сторону, противоположную повреждению мыщелка. Поврежденный мыщелок подтягивают коллатеральной связкой коленного сустава на место. Затем мыщелки бедренной кости сдавливают с боков руками или аппаратом Новаченко, что способствует сближению плоскости излома кости.

После всех этих манипуляций показана фиксация конечности в положении сгибания ноги в коленном суставе до угла в 165—170° и отклонения голени в направлении, противоположном поврежденному мыщелку. Снимают фиксацию только через 1—1,5 месяца, после чего назначают ходьбу с помощью костылей без нагрузки, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию. Полную нагрузку на поврежденную конечность можно давать не раньше чем через 3—3,5 месяца.

В ситуации лечения изолированных переломов мыщелков бедренной кости без смещения фрагментов также применяют клеевое вытяжение за голень и бедро с грузом по 2 кг. Боковое отклонение голени в этом случае в ту или иную сторону осуществляют с помощью двух боковых петель. Первую петлю накладывают на область коленного сустава, вторую — на дистальную часть голени. Тяги от этих петель идут в стороны во взаимопротивоположных направлениях. Следует отметить, что в случае перелома наиболее часто повреждаемой внутреннего мыщелка бедра голени необходимо придать положение небольшого наружного отклонения. С этой целью к петле, наложенной в области коленного сустава, прикладывают тягу с грузом 1,5—2 кг в направлении кнутри.

К петле в дистальной части голени в свою очередь подвешивают такой же груз, но тягу при этом направляют кнаружи. Голень в результате устанавливают в легком вальгусном положении. Преимущество данного метода заключается в том, что имеется возможность применения ранней функциональной терапии (лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии). Движения также при этом методе лечения можно назначать с первых дней, что предотвращает развитие тугоподвижности в дальнейшем.

При переломах одного или обоих мыщелков с более значительным смещением одномоментная репозиция удается редко, особенно при значительном смещении или повороте одного из мыщелков вокруг своей оси.

В таких случаях прибегают к скелетному вытяжению за бугристости большеберцовой кости или за лодыжки:

Коленный сустав предварительно пунктируют, эвакуируют имеющуюся в нем кровь и вводят анестетик (раствор новокаина) в полость сустава. В дальнейшем на голень накладывают клеевое вытяжение с грузом 2 кг, а на стопу — поддерживающую петлю с грузом 1 кг.

Больного укладывают на жесткую кровать, а конечность помещают на ортопедическую подушку, придав ноге положение сгибания в коленном суставе до угла 165—170°.

Устранив смещение по длине грузами от 5 до 8 кг, мыщелки бедренной кости сдавливают с боков руками, аппаратом Новаченко или накладывают дополнительные боковые прорезные фланелевые петли с тягами во фронтальной плоскости во взаимно противоположных направлениях и грузами на них по 1,5—2 кг.

Снимают скелетное вытяжение через 5—6 недель и накладывают уже клеевое вытяжение на срок 2 недели. При этом желательно уже выполнять упражнения лечебной физкультуры.

Затем разрешают ходьбу с помощью костылей и дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Полная нагрузка возможна по прошествии 3,5—4 месяцев.

Ранняя полная нагрузка на стопу, несмотря на кажущееся благополучие, противопоказана, так как в результате преждевременной нагрузки на пострадавшую конечность может произойти медленное вторичное смещение мыщелка бедра в краниальном направлении. Вследствие этого происходит развитие вторичной деформации в области коленного сустава типа genu valgum (при переломе наружного мыщелка бедренной кости) или genu varum (при переломе внутреннего мыщелка бедренной кости).

Когда при несвежих и свежих изолированных переломах мыщелков, а также при застарелых переломах одномоментная репозиция или репозиция с помощью клеевого и скелетного вытяжения оказывается безуспешной, прибегают к оперативному лечению.

Оперативное лечение подразумевает открытое сопоставление и фиксацию мыщелка к центральному фрагменту одним или несколькими металлическими винтами или костными штифтами. При переломе обоих мыщелков их скрепляют поперечным болтом, а затем уже специальными пластинками и шурупами или металлическими винтами, осуществляя их крепление к диафизу бедренной кости.

Низкие надмыщелковые переломы при неудачном консервативном лечении нуждаются в открытом сопоставлении фрагментов и фиксации в дальнейшем различного вида фиксаторами, в том числе и фигурными. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку на срок 3—4 недели. После чего назначают ходьбу с помощью костылей, лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию (тепловые процедуры). Полную нагрузку на конечность можно давать только спустя 3 месяца от момента начала лечения.

Надмыщелковые переломы бедра и эпифизиолизы дистального конца бедренной кости в свою очередь лечат одномоментной репозицией и дальнейшей фиксацией гипсовой повязкой. Предварительно перед устранением смещения выполняется обезболивание места перелома, для чего в полость сустава вводят 30—40 мл 1%-ного раствора новокаина. В случае неудачной попытки одномоментной репозиции проводят атравматичное вправление с помощью постоянного скелетного вытяжения, накладываемого на бугристость большеберцовой кости. В случаях застарелых переломов осуществляют оперативное лечение.

Лечение У- или Т-образных переломов дистального конца бедренной кости представляет большие трудности. Отмечено, что консервативное лечение (одномоментная репозиция, скелетное вытяжение) для сопоставления фрагментов, как правило, не дает положительного результата. Поэтому в последние годы расширились показания к оперативному сопоставлению фрагментов, воссозданию их конгруэнтности и фиксации их различными приспособлениями.

Перелом надколенника

Перелом надколенника является внутрисуставным переломом коленного сустава и встречается в 1—2% случаев по отношению ко всем переломам конечностей. Такого рода травма возникает в большинстве случаев в результате уличной травмы при прямом механизме травмы: падении на согнутое колено, ударе по надколеннику твердым предметом и т.д. Относительно реже можно встретить переломы надколенника от воздействия непрямого механизма травмы — резкого сокращения четырехглавой мышцы бедра.

Линия переома надколенника может располагаться поперечно (что имеет место в 80% случаев), посередине надколенника или несколько дистальнее. Наиболее редко встречаются переломы надколенника с продольной плоскостью излома. Непосредственное смещение фрагментов при переломе надколенника зависит от степени повреждения бокового разгибательного аппарата. Разгибательный аппарат коленного сустава в свою очередь представляет собой расположенные по обе стороны надколенника тесно переплетающиеся волокна сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра и апоневроза. В ситуации, когда боковой разгибательный аппарат не разорван, фрагменты надколенника не расходятся, поэтому функция нижней конечности, в частности разгибание голени, не нарушается. В связи с этим больной может поднять выпрямленную ногу и удерживать ее на весу.

Если же имеется разрыв апоневротического покрова и бокового разгибательного аппарата, проксимальный фрагмент под действием четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Нужно отметить, что при этом сильно страдает разгибательная функция голени. Больной не в состоянии поднять выпрямленную в коленном суставе ногу и удерживать ее на весу. При попытке согнуть или разогнуть ногу больной, наоборот, подтягивает ее, пятка при этом скользит по плоскости кровати (положительный симптом прилипшей пятки).

Клиническая симптоматика. Перелом надколенника характеризуется наличием локальной болезненности при пальпации. Также определяются щели между фрагментами надколенника, гемартроз, невозможность активных разгибательных движений. При этом пассивное разгибание ноги относительно безболезненно, а сгибание ноги, наоборот, резко болезненно. Контуры сустава при данной патологии сглажены, разошедшиеся фрагменты надколенника баллотируют. Если его фрагменты не смещены, то может отмечаться баллотирование надколенника в целом.

Окончательно подтвердить диагноз помогает рентгенограмма, выполненная в двух проекциях.

Лечебные мероприятия. В ситуации перелома надколенника без смещения отломков или с незначительным смещением, но без повреждения бокового разгибательного аппарата (что подтверждается сохранившейся разгибательной функцией в коленном суставе) проводят консервативное лечение. Для этого в первую очередь выполняют пункцию сустава, отсасывание имеющейся в нем крови и введение анестетика (25—30 мл 1%-ного раствора новокаина) в полость сустава. Потом накладывают заднюю гипсовую шину в положении полного разгибания ноги в коленном суставе на 3—4 недели.

В тех случаях, когда расхождение фрагментов значительное, а также имеется разрыв бокового разгибательного аппарата, производят операцию Шульца.

Хирургическое вмешательство осуществляют в соответствии с показаниями под местным (внутрикостным) обезболиванием или под наркозом:

Производят широкое вскрытие коленного сустава, обнажают область перелома, из полости сустава удаляют имеющиеся в нем сгустки крови ортопедической ложкой Фолькмана, сгустки также удалятся и из полостей перелома. В дальнейшем фрагменты надколенника сближают с помощью пулевых щипцов до полного и прочного их соприкосновения.

В ходе выполнения последней манипуляции пристальное внимание уделяется тому, чтобы между фрагментами не было ступеньки со стороны суставной поверхности надколенника (смещения по ширине), что приводит в дальнейшем к развитию деформирующего артроза коленного сустава. Не снимая наложенных щипцов, вокруг надколенника накладывают кисетный шов толстым шелком или лавсаном, а боковой разгибательный аппарат сшивают кетгутом.

После операции накладывают глубокую заднюю гипсовую шину или циркулярную гипсовую повязку на 4 недели. Затем начинают физиофункциональный комплекс лечения, как и при других видах переломов костей (лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию). Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 месяца.

Если перелом надколенника происходит множеством мелких фрагментов (раздробленный перелом надколенника), проводят пателлэктомию. Все костные фрагменты при этом удаляют.

Боковой разгибательный аппарат тщательно восстанавливают, сшивая его узловатыми швами кетгутом или шелком. Следует отметить, что функция коленного сустава после удаления надколенника существенным образом не нарушается.

Неотложная помощь оказывается в стационаре. Транспортируется больной лежа на носилках. Иммобилизация конечности проволочной шиной типа Крамера, задней гипсовой лонгетой. Шины накладываются по задней поверхности всей конечности — от верхней трети бедра до концов пальцев стопы.

Переломы костей голени

Переломы костей голени составляют от 10 до 30% по отношению ко всем возможным переломам костей. В большинстве случаев механизм возникновения данных переломов прямой (в результате непосредственного приложения травмирующей силы) или в некоторых случаях может быть непрямой механизм травмы (сила приложена вдали от перелома).

Различают: переломы проксимальных отделов костей голени (переломы мыщелков большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости), диафизарные переломы (переломы обеих костей, изолированные переломы одной из костей голени) и переломы лодыжек (область голеностопного сустава).

Перечисленные локализации переломов голени отличаются как по механогенезу из возникновения, клиническому течению, так и по методам возможного лечения. Особого внимания заслуживают переломы проксимального и дистального концов большеберцовой кости, являющиеся тяжелыми внутрисуставными повреждениями.