Встречаются данные переломы чаще медиальных переломов шейки бедренной кости преимущественно у лиц пожилого возраста (65—70 лет и старше), при дорожно-транспортных происшествиях, а также при падении на область большого вертела. Данные переломы также могут возникнуть в результате падения с высоты или опоре на разведенные ноги, т.е. при абдукционном механизме травмы. Причем этот механизм травмы для данной группы переломов встречается нам более часто. Чрезвертельные и межвертельные переломы являются внесуставными и, как правило, хорошо срастаются.

При чрезвертельном переломе линия перелома проходит через большой и малый вертелы, при межвертельном — между ними. Большой вертел при этом остается соединенным с центральным, а малый — с дистальным фрагментом. Упомянутые переломы в свою очередь, как и переломы шейки бедренной кости, могут быть аддукционными и абдукционными. В первом случае бедро оказывается в результате перелома приведенным, шеечно–диафизарный угол уменьшен, образуется деформация coxa vara. Следует отметить, что эта деформация встречается чаще. Во втором же случае бедро находится в положении отведения, шеечно–диафизарный угол увеличен, образуется деформация coxa valga.

Клиническая симптоматика. Данного вида переломы сопровождаются болью в области вертела (при переломе шейки бедренной кости — боль в области тазобедренного сустава), имеются наружная ротация и укорочение конечности на 3—5 см. При этом отсутствует возможность пользоваться поврежденной ногой. Симптом прилипшей пятки положительный. Большой вертел располагается выше линии Розера—Нелатона. Нагрузка по оси конечности и поколачивание по большому вертелу болезненны, движения резко ограничены. При попытке произвести активное сгибание в тазобедренном суставе или повернуться в постели больные отмечают хруст (симптом крепитации фрагмента). Кроме того, отмечается появление припухлости и гематомы в области наружной поверхности верхней трети бедра. Морфологию перелома и степень смещения фрагментов уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечебные мероприятия. В ситуации с переломами вертельной области применяют метод постоянного скелетного вытяжения. Клемму и спицу проводят над мыщелками бедра. Больного укладывают на спину на ортопедическую кровать, под голень подкладывают ортопедическую твердую подушку, вследствие чего конечность принимает среднефизиологическое положение. Ногу при этом слегка отводят. На скелетную тягу подвешивают груз от 5—6 до 8—10 кг в зависимости от возраста больного, степени развития мышечной системы, величины смещения фрагментов и т.д. На голень накладывают клеевое вытяжение с грузом 2 кг, а на стопу — подвешивающую петлю с грузом 1 кг. В первые 3 дня груз на скелетной тяге увеличивают на 1—2 кг. Для устранения наружной ротации накладывают ротационные петли на бедро и голень.

Оценить правильность сопоставления фрагментов позволяет сравнительное измерение длины обеих конечностей (от передней верхней ости до внутренней лодыжки или суставной щели коленного сустава) и контрольная рентгенография. Физиофункциональный комплекс лечения проводится после исчезновения болевого синдрома у больного. Необходимо особое внимание уделять профилактике образования пролежней, особенно у больных пожилого возраста, а также профилактике у них дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. Скелетное вытяжение заменяют на клеевое уже через 6—7 дней. А уже через 2—2,5 месяца больному разрешают ходить с костылями. Восстановление трудоспособности можно отметить не раньше чем через 3—4 месяца от момента лечения.

Нужно сказать, что из-за более частого появления у больных пожилого возраста осложнений (пневмонии, пролежней и т.д.) значительно расширились показания к оперативному лечению чрезвертельных и межвертельных переломов, а также переломов шейки бедренной кости. В этой ситуации для фиксации фрагментов кости используют трехлопастные гвозди с боковыми пластинами и различными фиксаторами, двухлопастные гвозди ЦИТО с накладкой, фиксируемой винтами к диафизу бедренной кости, и т.д. Дозированную нагрузку в этом случае разрешают уже через 2 недели после операции, а полная нагрузка на конечность дается спустя 3 месяца с момента операции. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца.

Переломы большого вертела

Возникает перелом данного вида, как правило, в результате прямой травмы (удара, падения на бок). Также в некоторых случаях возникает вследствие резкого некоординированного сокращения средней и малой ягодичных мышц, что приводит к отрывному перелому большого вертела. Отломившаяся часть большого вертела в большинстве случаев не смещается или смещается незначительно. На рентгеновском снимке четко прослеживается вся линия перелома.

Клиническая симптоматика. Отмечаются локальная боль, кровоизлияние, невозможность активно отвести конечность, особенно если больному приходится преодолеть мышечную силу руки исследующего, который придерживает ногу. Тем не менее при переломе большого вертела возможны сгибательные и разгибательные движения в тазобедренном суставе.

Лечебные мероприятия. Первым этапом лечения является адекватное обезболивание места перелома (30 мл 1%-ного новокаина). Конечность в последующем помещают на шину Беллера в положении полного отведения и легкого сгибания в коленном и тазобедренном суставах. С целью придания конечности более правильного положения, кроме того, применяют твердую ортопедическую подушку и мешочки с песком, которыми обкладывают голень для придания конечности устойчивого положения.

Для удержания конечности в приданном положении накладывают клеевое вытяжение на бедро и голень с грузами 1,5—2 кг, а также поддерживающую петлю на стопу с грузом 1 кг. Снимают клеевое вытяжение по прошествии 2 недель и назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию. Спустя 3 недели разрешают ходьбу с помощью костылей. Восстановление трудоспособности возможно через 1—1,5 месяца.

Если перелом большого вертела сопровождается значительным смещением фрагментов, что чаще наблюдается при отрывных переломах (большой вертел под действием рефлекторного сокращения средней и малой ягодичных мышц смещается кверху в краниальном направлении и кнутри в медиальном, ближе к средней линии тела человека), прибегают к оперативному лечению. Оперативное лечение подразумевает открытое сопоставление фрагментов и их фиксация металлическим винтом или костным штифтом. После операции тазобедренный сустав фиксируют задней гипсовой шиной от поясницы до коленного сустава в течение 4 недель. Удалять металлический винт можно через 2—3 месяца после операции по его установлению.

Перелом малого вертела

Этот перелом свойственен в большей степени молодым людям и подросткам, занимающимся спортом. Он относится к отрывным переломам, встречается достаточно редко и возникает вследствие резкого сокращения m. iliopsoas при мгновенном сгибании или разгибании бедра. Отрыв малого вертела обычно происходит по апофизарной линии роста. Также перелом малого вертела у взрослых чаще встречается как сопутствующее повреждение чрезвертельных переломов бедра.

Клиническая симптоматика. Отмечаются припухлость, боль по внутренней поверхности верхней трети бедра, невозможность поднять пассивно согнутую в тазобедренном и выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом Людлоффа). Этот симптом проверяют в положении больного сидя на стуле (при этом исключается функция прямой мышцы бедра). Объясняется этот симптом нарушением функции подвздошно-поясничной мышцы. Следует отметить, что при переломе малого вертела (точнее, его отрыве) малый вертел смещается под действием рефлекторно сокращающейся m. iliopsoas в краниальном направлении.

Окончательно диагноз устанавливается по результатам рентгенологического исследования.

Лечебные мероприятия. В первую очередь необходимо адекватное обезболивание новокаином (30—40 мл 1%-ного раствора), конечности придают в дальнейшем положение легкого отведения, наружной ротации и значительного (до угла в 80—90°) сгибания в коленном и тазобедренном суставах на 3—4 недели, что осуществляется с помощью шины Беллера или ортопедической твердой подушки. Описанное положение конечности способствует максимальному расслаблению подвздошно-поясничной мышцы и сближению плоскостей излома. Спустя 10—14 дней ногу постепенно выпрямляют и придают ей меньшие углы сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Полное восстановление функции наступает не раньше чем через 4—6 недель.