Для рассмотрения переломов шейки бедра очень важно анатомическое строение этой области и в первую очередь ее кровоснабжение.

Главным образом кровоснабжение шейки и головки бедренной кости происходит через внутрикостные сосудистые артериальные ветви a. circumflexa femoris medialis et lateralis. В меньшей степени кровоснабжение идет через сосуды связки головки бедренной кости (lig. capitis femoris), которая у людей старшего возраста большей частью облитерируется. В связи с внутрисуставными переломами шейки бедренной кости имеет место нарушение основной внутрикостной артериальной сети, что значительно снижает питание проксимального отдела шейки и головки бедренной кости и, следовательно, отрицательно влияет на процессы регенерации костной ткани в области перелома, а также приводит к явлениям аваскулярного некроза шейки и головки.

Нужно сказать, что переломы шейки бедренной кости встречаются довольно часто и преимущественно у женщин пожилого возраста (60 лет и старше), у которых тонус мускулатуры понижен, а хрупкость костной ткани повышена. Переломы шейки подразделяются на медиальные, интермедиальные и латеральные.

В случае медиального перелома линия перелома проходит вблизи головки (субкапитальные переломы) или непосредственно через шейку бедренной кости, но ближе к головке (чресшеечные медиальные переломы).

В случаях интермедиального перелома (интермедиальные переломы средней части шейки, или срединные переломы) в свою очередь линия перелома располагается в средней части шейки бедренной кости.

При латеральном переломе ломается уже основание шейки, и линия перелома проходит в непосредственной близости от вертельной области. Такие переломы также называются базальными, или латеральными, переломами шейки бедренной кости.

Нужно отметить, что перечисленные виды переломов чаще возникают при аддукционном механизме травмы, т.е. при падении на бок. Периферический фрагмент при этом приведен и смещен кверху и кнаружи. Абдукционный же механизм травмы подразумевает опору и падение с разведенными ногами, что встречается значительно реже.

Периферический фрагмент при этом находится в отведенном положении, смещен кверху, а иногда внедряется в центральный фрагмент (головку), образуя вколоченный перелом. Отмечено, что медиальные и интерстициальные переломы шейки бедренной кости, за исключением вколоченных, срастаются плохо, особенно при консервативном лечении (гипсовой повязке, скелетном вытяжении).

Причинами, создающими неблагоприятные условия для сращения этих переломов, являются плохое кровоснабжение проксимального отломка, отсутствие надкостницы в области шейки бедра, вертикальное расположение плоскости излома. Кроме того, имеются трудности хорошего сопоставления фрагментов и плотного соприкосновения их вследствие большой подвижности головки, а также понижение регенераторных процессов у лиц пожилого возраста.

Лучшая консолидация перелома отмечена при латеральных (базальных) переломах шейки бедренной кости (хорошее кровоснабжение отломков, лучшие условия для их сопоставления и т.д.). Как правило, эти переломы благополучно срастаются.

Клиническая симптоматика. Перелом шейки бедренной кости проявляет себя умеренной болью в области тазобедренного сустава, резкой наружной ротацией всей нижней конечности под влиянием ее массы. Все это определяется при сравнительном осмотре стопы и надколенника (наружный край стопы прилегает к плоскости кровати, надколенник повернут кнаружи), имеется положительный симптом пятки (больной не в состоянии поднять выпрямленную в коленном суставе ногу), а также укорочение конечности на 2—3 см вследствие смещения дистального фрагмента в краниальном направлении.

Линия Шемакера на стороне повреждения проходит ниже пупка, большой вертел находится выше линии Розера—Нелатона, равнобедренность треугольника Бриана нарушена.

Пальпация тазобедренного сустава (ощупывание области шейки — под паховой связкой) и нагрузка по оси бедра и на большой вертел (поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по большому вертелу) определяют резкую боль в области тазобедренного сустава. Вследствие смещения кпереди под влиянием образовавшейся гематомы бедренной артерии и прижатия ее к паховой связке отмечается усиленная пульсация ее над и в меньшей степени под паховой связкой (симптом Гирголавы). Переломы шейки бедренной кости нередко вызывают боль, иррадиирующую в коленный сустав, что связанно с наличием анастомозов между запирательными и подкожными нервами.

Попытка произвести активные движения, а также при пассивных движениях боль в области тазобедренного сустава усиливается. В некоторых случаях больной может пассивно произвести небольшие сгибательные движения в тазобедренном суставе, однако не отрывая пятку от плоскости кровати.

В ситуации, когда имеется вколоченный перелом, клинические проявления могут практически отсутствовать (выражены крайне слабо). Наружная ротация нижней конечности не определяется или выражена весьма умеренно. Укорочение обычно отсутствует или бывает незначительным, в пределах 1—1,5 см. При этом переломе шейки бедра (субкапитальном и базальном) также возможны движения (активные и пассивные) в тазобедренном суставе.

Больной даже может самостоятельно прийти к врачу с жалобами на боль в области тазобедренного сустава. Пальпаторно можно определить локальную болезненность в области тазобедренного сустава, под паховой складкой. При дальнейшей нагрузке на травмированную конечность в этой ситуации (больной, например, продолжает активно двигаться и ходить), под действием механических сил нагрузки могут произойти расколачивание перелома и смещение фрагментов. Такое смещение может произойти и во время лечения вследствие постепенно наступающего краевого рассасывания костной ткани краев сколоченных фрагментов по плоскости перелома.

Расколачивание перелома в большинстве случаев происходит в тех ситуациях, когда плоскость перелома проходит вертикально и когда действуют механические силы (нагрузка, тяга мышц), направленные на срез. В свою очередь вколоченные переломы шейки бедренной кости с горизонтальной плоскостью перелома расколачиваются редко.

Наметить план ведения и лечения пострадавшего и судить о характере перелома помогает тщательный сбор анамнеза, клинические данные и рентгенологическое исследование в двух проекциях.

Лечебные мероприятия. При вколоченных медиальных переломах шейки бедренной кости проводят иммобилизацию конечности в положении отведения и внутренней ротации на 3—4 месяца с помощью циркулярной гипсовой повязки для тазобедренного сустава. Так как больные пожилого возраста плохо переносят длительную иммобилизацию гипсовой повязкой, то им лучше применить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузами по 2 кг или манжеточное вытяжение за голеностопный сустав с грузом 2—3 кг.

В ситуации, когда имеются более серьезные повреждения кости с такими деформациями, как укорочение, наружная ротация, значительная coxa vara или coxa valga, вколоченность необходимо устранить и лечить больного одним из описанных далее способов.

Медиальные переломы шейки бедренной кости со смещением требуют оперативного лечения. Лишь в отдельных случаях при имеющихся противопоказаниях прибегают к репозиции фрагментов по Уитмену, а затем фиксируют конечность циркулярной гипсовой повязкой с высоким поясом в положении отведения и внутренней ротации. Обязательным в таких случаях является местное обезболивание (40—45 мл 1%-ного раствора новокаина). Вводят анестетик непосредственно в сустав из точки, расположенной на 1 см ниже средней части паховой связки. Вправление фрагментов осуществляется согласно следующему плану.

Больного укладывают на ортопедический стол с тазодержателем. Помощник фиксирует таз, а врач сгибает больную ногу в коленном и тазобедренном суставах, производит тракцию по оси бедра, ротируя его кнутри, а затем, не прекращая тяги, разгибает и отводит конечность. По окончании репозиции перелома врач руками или с помощью специального аппарата осуществляет вытяжение по оси разогнутой, отведенной и ротированной внутрь нижней конечности. В таком положении фиксируют тазобедренный сустав циркулярной гипсовой повязкой с поясом и гильзой на противоположное бедро сроком на 4—6 месяцев. Затем назначают ходьбу на костылях, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию (тепловые процедуры).

В случае, когда имеются противопоказания к наложению гипсовой повязки и осуществлению оперативного метода лечения, прибегают к постоянному скелетному вытяжению. Конечности при этом придают положение отведения и легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Под голень помещают ортопедическую подушку, а стопу противоположной ноги упирают в деревянный ящик. Наружную ротацию ноги устраняют с помощью ротационных петель, наложенных на бедро и голень. Спицу проводят под мыщелками бедренной кости. Данный метод достаточно эффективен, он позволяет уже со второго дня применять функциональную терапию (движения в голеностопном и межфаланговых суставах стопы, игру надколенника — сокращение четырехглавой мышцы бедра). Назначается дыхательная гимнастика.

Устраняют и смещение по длине фрагментов, что выполняется с помощью грузов от 5—6 до 7—8 кг в зависимости от степени смещения фрагментов и развития мускулатуры больного. Удалять спицу можно через 6—7 дней, а на 2—3 недели накладывается клеевое вытяжение на бедро и голень. Ходьба на костылях без нагрузки на поврежденную конечность возможна через 2,5—3 месяца. Дозированную нагрузку разрешают через 3,5—4 месяца, полная же нагрузка на конечность допускается только после сращения перелома, подтвержденного клинически и рентгенологически, но не раньше, чем через 6 месяцев.

Лечение латеральных (базальных) переломов шейки бедренной кости проводят путем фиксации конечности гипсовой повязкой либо методом постоянного скелетного вытяжения по описанной выше методике. Нужно отметить, что постоянное скелетное вытяжение достаточно широко используют при медиальных переломах шейки бедренной кости со смещением для вправления фрагментов и удержания в таком состоянии при подготовке больного к операции.

Нельзя забывать, что длительное неподвижное пребывание в постели больных пожилого возраста с гипсовой повязкой или постоянным скелетным вытяжением влечет за собой развитие гипостатической пневмонии, сердечно-сосудистых расстройств, трофических нарушений (например, развитие пролежней), приводящих в 21,2% случаев к смерти пострадавших. Также из статистических данных известно, что при применении консервативного лечения место перелома срастается в среднем только у 20% больных.

Метод лечения Смита—Петерсона

На сегодняшнее время внедрение новых методов лечения, к примеру, метода Смита—Петерсона (1931), позволило значительно улучшить исходы и увеличить частоту сращений переломов шейки бедра до 87,7%.

В связи с этим в настоящее время большее предпочтение при отсутствии прямых противопоказаний (типа свежий инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности и т.д.) отдается предпочтение оперативному лечению больных, особенно с медиальными переломами шейки бедренной кости. Технически операция сводится к внедрению в головку бедренной кости металлического стержня для фиксации фрагментов костей, способов введения которого на сегодняшний день существует более 100.

При использовании любого метода важным остается только один момент: чтобы гвоздь прошел через центр шейки и вошел в головку бедренной кости. Кроме того, необходимо добиться сколоченности перелома. Правильность введения гвоздя определяется обязательно рентгенологически.

Латеральные (базальные) переломы шейки бедренной кости у людей пожилого возраста в последние годы начали широко оперировать. Фиксацию фрагментов осуществляют металлическим трехлопастным гвоздем и металлической накладной пластинкой, соединяющейся с гвоздем. Пластинку прикрепляют к метафизу и диафизу бедренной кости 3—4 винтами. В дальнейшем по окончании остеосинтеза фрагментов больного укладывают на ортопедическую кровать, ногу помещают на ортопедическую подушку, накладывают шину Беллера или Богданова и накожное или манжеточное вытяжение на голень с грузом 2—3 кг.

В ситуации, когда гвоздь введен недостаточно глубоко в головку или проник в вертлужную впадину, для предотвращения постепенного выскальзывания гвоздя при движении накладывают гипсовую повязку с поясом сроком на 3—4 месяца. Так как данный вид травмы встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, в послеоперационном периоде необходимо следить за деятельностью дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также за свертываемостью крови. В случае повышения коагулянтной активности крови назначаются антикоагулянты. Соответствующую медикаментозную терапию назначают и при других сопутствующих заболеваниях (сердечно-сосудистой патологии и т.д.).

После остеосинтеза вставать и ходить с помощью костылей, слегка наступая на больную ногу, разрешают только спустя 2—3 недели. В дальнейшем нагрузку на ногу постепенно увеличивают так, чтобы через 3 месяца больной мог ходить с одним костылем и палкой. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через 5—6 месяцев от начала лечения.