ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
КАРАГАНДА 2009
УДК 616.1/.4
ББК 54.1 ф 7
С 92
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Д.Ж. Тайжанова – заведующая кафедрой внутренних болезней №1
Карагандинского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор.
В.Б. Молотов-Лучанский – заведующий кафедрой доврачебной подготовки Карагандинского государственного медицинского университета, д.м.н.
З.З. Кенжина – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней АО «Государственный медицинский университет, Астана», к.м.н.
С 92 Нурсултанова С. Д., Тусупбекова К. Т., Беков Е. К., Аширбекова Б. Д. : Схема истории болезни в клинике внутренних болезней:. – Учебно-методическое пособие. - Караганда. - 2009. – 44 с.
ББК 54.1 ф 7
В учебно-методическом пособии представлена схема истории болезни и первичного обследования больного в терапевтической клинике. Подробно описана методика расспроса и осмотра, обеспечивающих планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Материал изложен в логической последовательности и может служить руководством для правильного написания учебной истории болезни.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, врачей - интернов.
Учебно-методическое пособие обсуждено и одобрено на заседании Методического совета КГМУ. Протокол № 4 от 02.12.2009 г.
Утверждено и рекомендовано к изданию Ученым советом КГМУ. Протокол № 5 от 25 декабря 2009 г.
Ó С.Д. Нурсултанова, К.Т. Тусупбекова, Е.К. Беков,
Б.Д. Аширбекова, 2009
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ИКЧ - индекс курящего человека
ИМТ - индекс массы тела
ОБ - объем бедер
ОТ - объем талии
ЧД - число дыханий в минуту
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение | 5 |
| 1. Паспортные данные | 6 |
| 2. Жалобы больного | 6 |
| 3. Анамнез заболевания | 11 |
| 4. Анамнез жизни | 1 1 |
| 5. Общий осмотр | 1 3 |
| 6. Обследования больного по органам и системам | 1 5 |
| 6.1. Система органов дыхания | 1 5 |
| 6.2. Система органов кровообращения | 1 6 |
| 6.3. Система органов пищеварения | 1 8 |
| 6.4. Система мочеполовых органов | 1 9 |
| 6.5. Система эндокринных органов | 20 |
| 6.6. Центральная и периферическая нервная система | 21 |
| 6.7. Система органов кроветворения | 21 |
| 7. Предварительный диагноз, его обоснование и формулировка | 22 |
| 8. План дополнительного обследования | 22 |
| 9. Окончательный клинический диагноз | 23 |
| Список использованной литературы | 30 |
ВВЕДЕНИЕ
Заполнение историй болезни является одним из важнейших элементов врачебной работы, во время которой врач фиксирует свои наблюдения и медицинские действия как творческий результат мышления у постели больного, обеспечивающих преемственность диагностических и лечебных мероприятий и способствующих установлению правильного диагноза и лечения. Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Это документ, имеющий большое медицинское и юридическое значение. На основании истории болезни изучается динамика заболевания, проводится трудовая и судебно-медицинская экспертиза. История болезни является основным показателем качества лечебной деятельности стационара в которой отражается характер течения заболевания и эффективность лечения. Высокое качество этого важнейшего медицинского документа следует рассматривать как чуткое отношение к больному и заботу о его будущем.
Поэтому, написание учебной истории болезни студентами является важным компонентом обучения. Впервые студент самостоятельно предпринимает попытку обобщения собственных клинических наблюдений. История болезни должна быть написана аккуратно, подробно, с выделением всех разделов предусмотренных стандартной формой истории болезни – ф.№003\у (медицинская карта стационарного больного). Написание историй болезни требует от студента активного изучения литературы, касающейся данного и сходных с ним заболеваний. Результаты своих наблюдений над больным он должен обобщить в эпикризе. При этом студент закрепляет свои навыки по всестороннему исследованию больного и системному, логическому изложению всех полученных данных. Необходимо внимательно, тщательно и бережно обследовать больного. В процессе общения с больным следует строго соблюдать принципы деонтологии.
Схема истории болезни
История болезни должна быть написана подробно, без сокращений и исправлений с выделением пяти основных разделов:
- паспортные данные,
- жалобы больного,
- анамнез заболевания (anamnesis morbi),
- анамнез жизни (anamnesis vitae),
- настоящее состояние больного (status praesens) с исследованием по органам и системам.
Расспрос и осмотр пациента заканчивается формулировкой предварительного диагноза и планом проведения дополнительных исследований.
Диагноз клинический основного и сопутствующего заболеваний, осложнений на основании проведенного исследования, включая лабораторно-инструментальные данные, должен быть выставлен не позже чем через 3 суток после поступления больного в стационар.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество.
Возраст больного (дата рождения).
Национальность.
Дата поступления.
Профессия, должность (инвалидность, безработный).
Место работы, должность.
Домашний адрес (улица, дом).
Наименование лечебного учреждения.
Кем направлен больной.
Диагноз направительный.
Диагноз клинический.
Диагноз клинический окончательный (заключительный).
___________________ основное заболевание.
___________________ осложнения.
___________________ сопутствующие заболевания.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Расспрос о болезненных ощущениях больного является важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким, что сразу может сложиться предварительная диагностическая концепция имеющегося у больного заболевания; при наличии патогмоничных жалоб это вполне возможно. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней, либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. Расспрос о болезненных ощущениях больного. Варианты вопросов: "Что вас беспокоит в настоящее время?", "Что Вас заставило обратиться к врачу?" Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от культуры больного, его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии. Жалобы подразделяются на главные, доминирующие, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие тяжесть состояния больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями. Некоторые проявления болезни пациент может и не отметить, не считая их существенными, поэтому полезно выяснить основные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, максимально детализируя каждую жалобу. Кроме того, целесообразно выделять жалобы при поступлении и в день курации, отражая их динамику.
Надо помнить, что только детально описанная жалоба пригодна для распознавания болезни.
Не следует перегружать историю болезни перечислением отсутствующих жалоб (например: аппетит нормальный, кашля нет и проч.).
Дата: 2019-04-23, просмотров: 226.
