С. Д. НУРСУЛТАНОВА, К. Т. ТУСУПБЕКОВА, Е. К. БЕКОВ,
Б. Д. АШИРБЕКОВА
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
КАРАГАНДА 2009
УДК 616.1/.4
ББК 54.1 ф 7
С 92
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Д.Ж. Тайжанова – заведующая кафедрой внутренних болезней №1
Карагандинского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор.
В.Б. Молотов-Лучанский – заведующий кафедрой доврачебной подготовки Карагандинского государственного медицинского университета, д.м.н.
З.З. Кенжина – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней АО «Государственный медицинский университет, Астана», к.м.н.
С 92 Нурсултанова С. Д., Тусупбекова К. Т., Беков Е. К., Аширбекова Б. Д. : Схема истории болезни в клинике внутренних болезней:. – Учебно-методическое пособие. - Караганда. - 2009. – 44 с.
ББК 54.1 ф 7
В учебно-методическом пособии представлена схема истории болезни и первичного обследования больного в терапевтической клинике. Подробно описана методика расспроса и осмотра, обеспечивающих планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Материал изложен в логической последовательности и может служить руководством для правильного написания учебной истории болезни.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, врачей - интернов.
Учебно-методическое пособие обсуждено и одобрено на заседании Методического совета КГМУ. Протокол № 4 от 02.12.2009 г.
Утверждено и рекомендовано к изданию Ученым советом КГМУ. Протокол № 5 от 25 декабря 2009 г.
Ó С.Д. Нурсултанова, К.Т. Тусупбекова, Е.К. Беков,
Б.Д. Аширбекова, 2009
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ИКЧ - индекс курящего человека
ИМТ - индекс массы тела
ОБ - объем бедер
ОТ - объем талии
ЧД - число дыханий в минуту
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение | 5 |
| 1. Паспортные данные | 6 |
| 2. Жалобы больного | 6 |
| 3. Анамнез заболевания | 11 |
| 4. Анамнез жизни | 1 1 |
| 5. Общий осмотр | 1 3 |
| 6. Обследования больного по органам и системам | 1 5 |
| 6.1. Система органов дыхания | 1 5 |
| 6.2. Система органов кровообращения | 1 6 |
| 6.3. Система органов пищеварения | 1 8 |
| 6.4. Система мочеполовых органов | 1 9 |
| 6.5. Система эндокринных органов | 20 |
| 6.6. Центральная и периферическая нервная система | 21 |
| 6.7. Система органов кроветворения | 21 |
| 7. Предварительный диагноз, его обоснование и формулировка | 22 |
| 8. План дополнительного обследования | 22 |
| 9. Окончательный клинический диагноз | 23 |
| Список использованной литературы | 30 |
ВВЕДЕНИЕ
Заполнение историй болезни является одним из важнейших элементов врачебной работы, во время которой врач фиксирует свои наблюдения и медицинские действия как творческий результат мышления у постели больного, обеспечивающих преемственность диагностических и лечебных мероприятий и способствующих установлению правильного диагноза и лечения. Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Это документ, имеющий большое медицинское и юридическое значение. На основании истории болезни изучается динамика заболевания, проводится трудовая и судебно-медицинская экспертиза. История болезни является основным показателем качества лечебной деятельности стационара в которой отражается характер течения заболевания и эффективность лечения. Высокое качество этого важнейшего медицинского документа следует рассматривать как чуткое отношение к больному и заботу о его будущем.
Поэтому, написание учебной истории болезни студентами является важным компонентом обучения. Впервые студент самостоятельно предпринимает попытку обобщения собственных клинических наблюдений. История болезни должна быть написана аккуратно, подробно, с выделением всех разделов предусмотренных стандартной формой истории болезни – ф.№003\у (медицинская карта стационарного больного). Написание историй болезни требует от студента активного изучения литературы, касающейся данного и сходных с ним заболеваний. Результаты своих наблюдений над больным он должен обобщить в эпикризе. При этом студент закрепляет свои навыки по всестороннему исследованию больного и системному, логическому изложению всех полученных данных. Необходимо внимательно, тщательно и бережно обследовать больного. В процессе общения с больным следует строго соблюдать принципы деонтологии.
Схема истории болезни
История болезни должна быть написана подробно, без сокращений и исправлений с выделением пяти основных разделов:
- паспортные данные,
- жалобы больного,
- анамнез заболевания (anamnesis morbi),
- анамнез жизни (anamnesis vitae),
- настоящее состояние больного (status praesens) с исследованием по органам и системам.
Расспрос и осмотр пациента заканчивается формулировкой предварительного диагноза и планом проведения дополнительных исследований.
Диагноз клинический основного и сопутствующего заболеваний, осложнений на основании проведенного исследования, включая лабораторно-инструментальные данные, должен быть выставлен не позже чем через 3 суток после поступления больного в стационар.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество.
Возраст больного (дата рождения).
Национальность.
Дата поступления.
Профессия, должность (инвалидность, безработный).
Место работы, должность.
Домашний адрес (улица, дом).
Наименование лечебного учреждения.
Кем направлен больной.
Диагноз направительный.
Диагноз клинический.
Диагноз клинический окончательный (заключительный).
___________________ основное заболевание.
___________________ осложнения.
___________________ сопутствующие заболевания.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Расспрос о болезненных ощущениях больного является важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким, что сразу может сложиться предварительная диагностическая концепция имеющегося у больного заболевания; при наличии патогмоничных жалоб это вполне возможно. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней, либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. Расспрос о болезненных ощущениях больного. Варианты вопросов: "Что вас беспокоит в настоящее время?", "Что Вас заставило обратиться к врачу?" Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от культуры больного, его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии. Жалобы подразделяются на главные, доминирующие, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие тяжесть состояния больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями. Некоторые проявления болезни пациент может и не отметить, не считая их существенными, поэтому полезно выяснить основные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, максимально детализируя каждую жалобу. Кроме того, целесообразно выделять жалобы при поступлении и в день курации, отражая их динамику.
Надо помнить, что только детально описанная жалоба пригодна для распознавания болезни.
Не следует перегружать историю болезни перечислением отсутствующих жалоб (например: аппетит нормальный, кашля нет и проч.).
Система дыхания
Кашель: постоянный или приступообразный, сухой или влажный - с мокротой. Условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение, время появления (утром, ночью), характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).
Боли в грудной клетке: локализация, интенсивность, продолжи-тельность, характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая), связь с дыханием, кашлем, положением тела, что усиливает или ослабляет боль.
Одышка: экспираторная или инспираторная, выраженность, с чем связаны ее приступы, сопровождающие одышку симптомы, связь с запахами, в покое, при волнении, при разговоре, поведение больного во время приступа, в каком положении уменьшается одышка или какими лекарственными препаратами (ингаляциями) купируется.
Мокрота: количество (за сутки и за один раз), как отходит (легко, с трудом), зависимость отхождения от положения тела, консистенция, цвет, запах, облегчается ли самочувствие после отхождения мокроты (умень-шение одышки, болей).
Кровохарканье: интенсивность (количество) и цвет, алая или темная, сгустками или жидкая кровь.
Сердечно-сосудистая система:
Одышка: интенсивность, время появления (в какое время суток), характер (постоянная, приступообразная), связь с физическими напряжениями (ходьба по лестнице), в покое, при волнении, при разговоре, в каком положении уменьшается (вертикальном - сидя, в горизонтальном - на левом или правом боку, на спине).
Боль: локализация (в области сердца или за грудиной), время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении, на холоде), характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, сопровождение болей чувством тоски, страхом смерти, слабостью, холодным потом, головокружением; чем купируется боль (валидол, нитроглицерин, нитросорбид, проходит без лекарств), частота болевых приступов.
Ощущение сердцебиений, перебоев: постоянные или приступообразные, интенсивность, длительность, частота, условия возникновения (при физическом напряжении, в покое, при волнении, после приема пищи, в горизонтальном положении, при изменении внешней температуры), чем купируется (переменой положения тела, задержкой дыхания, рвотой и т.д.).
Отеки: локализация, интенсивность, постоянные или исчезающие, время появления (к вечеру, утром), связь с физическим напряжением, прием солевой пищи, жидкости; чувство тяжести или боль в правом подреберье, увеличение живота.
Ощущение пульсации: перемежающаяся хромота, ощущение "мертвого" пальца.
Система пищеварения
Аппетит: хороший, повышенный, пониженный, отвращение к пище (какой), извращение аппетита (желание есть необычные продукты, несъедобные).
Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода, псевдодиабетическая триада (чувство голода, с полифагией, исхуданием, обильным мочеиспусканием).
Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, сухость во рту, извращение вкуса, жжение языка (глоссодиния).
Жажда: сколько выпивает жидкости за сутки.
Слюнотечение: приступообразное слюнотечение. Уменьшение или отсутствие выделения слюны.
Отрыжка: чем, время появления, громкость (обратить внимание на привкус кислый, горький, гнилостный, "тухлым яйцом"). Связь с приемом пищи и ее видами.
Икота: после еды, независимо от еды.
Изжога: частота, зависимость от приема пищи, ее характер, положение тела, интенсивность, продолжительность, чем купируется или облегчается (содофагия).
Тошнота: зависимость от приема пищи, ее характера, время появления (после еды, натощак, связь с запахом пищи), при сотрясении тела, в наклонном положении.
Рвота: натощак или после приема пищи - сразу же или через определенный промежуток времени, частота, облегчение самочувствия после рвоты, характер рвотных масс - съеденной пищей, желчью, наличие крови (светлой, типа "кофейной гущи"), запах (гнилостный, кислый), без запаха, цвет.
Глотание и прохождение пищи: болезненное, безболезненное, затрудненное, какая пища не проходит.
Боли в животе: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды, через какое время, связь с характером пищи, ночные, "голодные" боли, связь с физической нагрузкой, что облегчает боль (положение тела, прием пищи, щелочной, применение медикаментов, тепла, рвота), интенсивность, характер боли, ритмичность (в течение суток), периодичность (в течение года - сезонность), длительность болей, наличие приступов, чем сопровождаются (рвота, тошнота, задержка или учащение стула, повышение температуры, вздутие живота, не появляется ли желтуха, изменение цвета мочи и кала, отхождение газов).
Мочевыделительная система
Боли в поясничной области: постоянные, приступообразные, с одной или обеих сторон, тупые, острые их иррадиация, обстоятельства, при которых они возникают, ослабевают.
Мочеиспускание: частота, наличие рези, жжения, затруднения при нем, ложные позывы, прерывистость струи мочи.
Моча: количество за сутки, цвет (нормальный, темный, "мясных помоев"), мутность, появление крови в моче (в начале, в конце мочеиспускания).
Эндокринная система:
У больных с данной патологией при расспросе ориентируются не на отдельные симптомы, а на симптомокомплексы. Очень часто выявляется неврологическая симптоматика, жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.
Изменения со стороны психической сферы: раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерны для гипертиреоза; напротив, вялость, апатия, адинамия, ослабление памяти - при гипотиреозе.
Изменения двигательной активности: мышечная слабость, судороги, изменения походки, мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.
Изменения основного обмена: повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонностью к поносам, похуданием - характерны для гипертиреоза; понижение основного обмена с гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.
Ожирение: лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям - является типичным симптомокомплексом для первичного или вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.
Изменение вторичных половых признаков: гипертрихоз, маскулинизация у женщин при опухоли надпочечников, евнухоидизм, феминизация при гипогонадии.
Исхудание вплоть до кахексии при болезни Симмондса-Шиена. Редкие скудные месячные или аменорея, бесплодие, гипертрихоз, склонность к ожирению - при болезни Штейна-Левенталя (СКЯ - склерокистоз яичников).
Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании гипофиза.
Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.
Резкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипогликемия - при надпочечниковой недостаточности.
Зуд кожи, повышенный аппетит, жажда, частое обильное мочеиспускание характерны для сахарного диабета.
Опорно-двигательная система
Боли в конечностях, суставах. Их локализация, характер (летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, появление в покое, ночью).
Припухлость, покраснение суставов (каких именно).
Ограничение движений в суставах, позвоночнике (в каких суставах, «щелканье», «хруст», скованность по утрам, ее длительность; в каких отделах позвоночника, иррадиация болей).
Лихорадка
Повышение температуры тела, пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой). Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру. Предшествуют ли ознобы. Интенсивность потоотделения. Ночные поты.
Жалобы общего характера
Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
Психические расстройства
Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное (на каком боку, на спине, с притянутыми коленями, на животе, коленно-локтевое), ортопноэ.
У ходячих больных описывают осанку: прямая, вялая, согнутая.
Походка: ровная, старческая, "спастическая", "утиная", "пьяная".
Выражение лица: бодрое, спокойное, страдальческое, апатичное, маскообразное, хорея, тик (подергивание мышц лица).
Лицо: соответствующее возрасту и полу, моложавое, старое, лунообразное, отечное, с ярким румянцем, (односторонний румянец), красное, синюшное, Корвизара, Травиаты, Гиппократа и т.д.
Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.
Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, деформации грудной клетки, акромегалия). Рост: средний, высокий, карликовый, гигантский.
Рост, м. Масса тела, кг. ИМТ. Упитанность: средняя, хорошая, чрезмерная, пониженная, кахексия. Ожирение, Равномерность жироотложения: андроидный тип (абдоминальный); гинекоидный тип (бедренно-ягодич-ный), кушингоидный тип (лунообразное лицо, «бизоний» горб).
Осмотр кожи и слизистых.
Кожа: обычной окраски, пигментированная, бледная, гиперемированная, синюшная, желтая, землистая, цвета "кофе с молоком", эластичная, дряблая, атрофированная, повышенной влажности (гипергидроз), сухая, шелушащаяся, отечная в области голеней, стоп, поясницы, асцит, анасарка; расширение подкожных вен (указать их локализацию). Наличие рубцов, сыпей, кровоизлияний, сосудистых "звездочек", витилиго, телеангиоэктазии, кровоизлияния, узловая эритема, ксантомы, ксантелазмы, трофические нарушения (язвы, пролежни).
Видимые слизистые - розовокрасные, бледные, синюшные, желтые. Губы - бледные, синюшные, наличие пузырьковой сыпи. Склеры - белые, желтые, голубые, с наличием кровоизлияний, депозитов.
Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Гипертрихоз, аллопеция, гирсутизм.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются, (затылочные, околоушные, шейные,над- ,подчелюстные, подмышечные, локтевые, , паховые), размер, единичные, множественные, эластичные, плотные, болезненные, безболезненные, не спаенные или спаянные между собой и окружающими тканями и кожей, покрытые неизмененной, гиперемированной кожей, гноящимися свищами, рубцами. Необходимо описать не менее трех групп лимфоузлов в разных локусах.
Опорно-двигательный аппарат: объем пассивных и активных движений; мышцы - развиты хорошо, удовлетворительно, плохо, атрофированы, тонус мышц хороший, удовлетворительный, плохой, какова мышечная сила. Наличие болезненности при ощупывании и поколачивании мышц.
Осевая нагрузка на позвоночник - болезненная, безболезненная. Кифоз, сколиоз, лордоз. Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам - болезненное, безболезненное.
Конечности - симметричные, длинные, утолщенные, парализованные, деформированные. Голени - прямые, саблевидные, бугристые, с варикозными венами, трофическими язвами, рубцами.
Суставы - правильной формы, деформированы, опухшие, гиперемированные, подвижные, анкилоз (тугоподвижность), флюктуация, хруст.
Кисти - правильные, большие, холодные, синюшные, деформированные по типу "плавников", пальцы в виде "барабанных палочек", с боковыми утолщениями (узлы Гебердена), дрожащие, бледнеющие на холоде (симптом "мертвого пальца"). Контрактура Дюпюитрена.
Стопы - пропорциональные, большие, деформированные, плоские, косолапые.
Ногти – обычной формы, розовые, ломкие, с наличием продольной и поперечной исчерченности, выпуклые по типу "часовых стекол", прозрачные, непрозрачные, блестящие, матовые, койлонихии, поражены грибком.
Температура во время исследования: субфебрильная, фебрильная (цифры), при длительной лихорадке указать тип (постоянная, ремиттирующая, гектическая, интермиттирующая, волнообразная, возвратная).
Система органов дыхания
Местный осмотр. Нос: состояние слизистой носа, характер отделяемого, герпетические высыпан я, характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации, выделения из носа - скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.
Гортань: голос - охриплость, афония.
Грудная клетка: форма грудной клетки - правильной формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).
Характеристика эпигастрального угла. Выраженность над- и подключичных ямок.
Асимметрия грудной клетки, выпячивание или впадение. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность. Движение грудной клетки при дыхании - равномерное, отставание той или иной стороны. На коже грудной клетки не заметны или заметны: расширение вен, капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (тип аритмии). Число дыханий в минуту (ЧДД). В акте дыхания грудная клетка участвует равномерно, отстает левая, правая половина, участие вспомогательных мышц.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.
Пальпация: резистентность грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечности. Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений. Определение шума трения плевры на ощупь. Определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе (определить степень экскурсии). Утолщение ребер, хруст при переломе их, подкожная эмфизема.
Перкуссия легких: Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные). Каков характер перкуторного звука - ясный над всеми отделами, притупленный, коробочный, тимпанический. Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, определение нижней границы легких по всем общепринятым линиям, определение подвижности нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. При выявлении изменения перкуторного звука (например, притупления, тупости) описать границы участка по вертикалям и межреберьям. Данные, полученные при перкуссии легких оформить в виде таблицы (табл. 1).
Аускультация легких: сравнительная аускультация легких в тех же участках, что и сравнительная перкуссия. Указать характер основных дыхательных шумов (нормальное везикулярное или патологическое - ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, бронховезикулярное, амфорическое, саккодированное, с удлиненным выдохом, «немое легкое»).
| Таблица 1. Топографическая перкуссия легких
| ||
| границы легких | справа | слева |
| верхние | ||
| спереди (высота стояния верхушек) | ||
| сзади (высота стояния верхушек) | ||
| поля Кренига | ||
| нижние | ||
| окологрудинная линия | Не определ. | |
| срединно-ключичная | Не определ. | |
| передняя подмышечная | ||
| средняя подмышечная | ||
| задняя подмышечная | ||
| лопаточная | ||
| околопозвоночная | ||
| подвижность легочных краев | ||
| срединно-ключичная | ||
| средняя подмышечная | ||
| лопаточная | ||
Определить точную локализацию измененного дыхания. Побочные дыхательные шумы: сухие (тембр на вдохе и выдохе) или влажные хрипы (их звучность, калибр), крепитация (звучная, тихая), шум трения плевры, плевроперикардиальный шум. Побочные дыхательные шумы после кашля. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки (ослабление, усиление, не проводится).
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: язык - величина, окраска, влажность, наличие трещин, корочек, язв, выраженность сосочков ("кардинальский язык", "географический язык", хантеровский глоссит), наличие налетов, отпечатки зубов, запах изо рта. Десны - окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие воспаленного набухания десен гиперемии, некрозов, болезненность. Мягкое и твердое небо - окраска, налеты, геморрагии. Задняя стенка глотки, миндалины - величина, цвет, консистенция, состояние лакун.
Исследование живота: осмотр (в вертикальном и горизонтальном положении); конфигурация обычная, имеется ли выпячивание (равномерное, неравномерное; симметричность живота, втянутый живот, отвисший, наличие грыжи (пупочной, паховой); состояние средней линии живота, пигментация, наличие стрий, следов расчесов, рубцов, выраженность подкожных вен (локализация, направленность тока крови), участие брюшной стенки в дыхательных движениях. Пупок - наличие выпячивания, воспаления, мокнутия, изменение окраски пупка и околопупочной области, симптом "головы медузы", симптом Куллена, эпигастральная пульсация.
Окружность живота на уровне пупка.
Ориентировочная пальпация живота (вертикальное, горизонтальное положение больного). Соблюдение принципов В.П.Образцова (пальпация снизу вверх, слева направо): степень напряжения брюшной стенки, локализация, состояние кожи, болезненность, перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, зоны гиперестезии, расхождение прямых мышц живота, наличие грыжи, симптом Менделя
Данные перкуссии и аускультации живота: наличие болезненности живота при пальпации, место максимальной болезненности, направление, область распространения боли, определение скопления жидкости в брюшной полости, изменение границ притупления перкуторного тона сидя и стоя, лежа, в отлогих местах живота, наличие тимпанического тона в необычной области (в области легких, печени), ограничен ли он определенной постоянной областью либо распространяется по всему животу, шум плеска (в терминальном отрезке подвздошной кишки - симптом Стражеско, справа в эпигастрии натощак - симптом Василенко).
Глубокая пальпация (в горизонтальном положении больного): при наличии любого образования определяются его локализация, размеры, форма, поверхность, консистенция, болезненность, связь с окружающими тканями и органами, подвижность; при выявлении болезненности, если она ограничена небольшим участком, можно применять пальпацию одним пальцем.
Пальпация кишечника - локализация, форма, подвижность, болезненность, консистенция, урчание, поверхность всех отделов (сигмовидная, нисходящая и восходящая ободочные, поперечная ободочная кишка, в части случаев - слепая кишка).
Определение болевых точек в эпигастрии, около пупка, около позвоночника, определение границ желудка (аускульто-пальпацией).
Определение болезненности в зоне Шоффера (болевые точки Губергрица, Мейо-Робсона, Дежардена, Кача).
Пальпация печени - свойства края, поверхности, болезненности, консистенция, степень выступания из-под правой реберной дуги (см). В случаях асцита применение "баллотирующей пальпации".
Определение верхней и нижней границы перкуторно (размеры по М.Г.Курлову - по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной линии тела, по левой реберной дуге, 14-9-6 см).
Пальпация желчного пузыря - болезненность, прощупываемость, симптом Кера, Мюсси, Ортнера, Мерфи, Курвуазье.
Пальпация селезенки - проводится в положении лежа на спине и на правом боку (метод Сали).
Обращают внимание на: 1) локализацию; 2) форму; 3) наличие вырезок; 4) консистенцию; 5) подвижность; 6) пальпаторную болезненность; 7) характер поверхности.
Определяют степень увеличения селезенки: 1 – селезенка выходит из-под левой реберной дуги на I поперечный палец; 2 – селезенка доходит до середины расстояния между пупком и левым подреберьем; 3 – селезенка доходит до срединной линии живота (занимает левую половину брюшной полости); 4 – селезенка не только занимает левую половину брюшной полости, но и заходит в правую половину и тазовую область.
Перкуссия селезенки – определение продольных и поперечных размеров органа: по среднеаксиллярной линии слева –поперечник (6см м\у IX и XI ребром), по X ребру слева – длинник селезенки (8см м\у передней и задней аксиллярной линиями) в виде формулы (6х8см).
Аускультация области кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). Осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы). Исследование через прямую кишку, при необходимости через влагалище («острый живот», подозрение на внутрибрюшное кровотечение, непроходимость кишечника, злокачественная опухоль).
Система мочеполовых органов
Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.
Пальпация почек (вертикальное и горизонтальное положение больного): определение их формы, локализация, характер поверхности, болезненность, степень подвижности.
Определение болевых точек мочеточников: 1) реберно-позвоночная (в углу, образованном позвоночником и XII ребром); 2) реберно-поясничная (в углу между XII ребром и поясничными мышцами); 3) подреберная (у переднего конца X ребра); 4) верхняя мочеточниковая (на пупочной линии на три пальца или слева от пупка, у наружного края прямой мышцы живота); 5) средняя мочеточниковая (на горизонтали, соединяющей обе переднее-верхние ости подвздошных костей, на месте ее перекреста с вертикальной линией, проходящей на стыке внутренней и двух наружных третей пупартовой связки).
Поколачивание сзади в области почек: определение болезненности при этом с одной или с обеих сторон (cимптом поколачивания по поясничной области – СППО).
Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Диурез. Отеки.
Аускультация: шум почечных артерий (выслушивается, не выслушивается )
Половая система
Молочные железы и грудные железы мужчин: степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, сосуды, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжение. Симметричность желез по величине, расположение ареолов. Форма сосков, наличие эрозий и язв на ареолах, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухоли при пальпации. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).
Система эндокринных органов
Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту, полу.
Первичные и вторичные половые признаки: явления вирилизма, евнухоидизма, феминизма. Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела. Пропорциональность тела.
Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, витилиго.
Распределение волосяного покрова.
Лицо – его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.
Глазные симптомы: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха, Штельвага.
Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно II-V степени по Николаеву или I-II степени по ВОЗ: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.
Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида: 0,75 (П+0,74 ПД) – 72=+-10%, где П – частота пульса, ПД – пульсовое давление. Симптомы Труссо, Хвостека (в норме отрицательны).
Ожирение: общее, степень выраженности, развития п/к жировой клетчатки, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ/ ОБ.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
И ФОРМУЛИРОВКА
Общий и местный осмотр и имеющиеся данные лабораторных и инструментальных исследований помогают выявить ведущий синдром (-ы) и подойти к формулировке предварительного диагноза.
Предварительный диагноз и его обоснование пишется после окончания записи данных объективного исследования и расспроса. Диагноз формулируется в соответствии с существующими классификациями. Обоснование диагноза – запись краткого хода рассуждений и заключения о имеющемся заболевании у данного больного. В обосновании приводятся основные факты полученные при опросе и объективном исследовании, подтверждающие предполагаемое заболевание ( предварительный диагноз). Обоснование фактически является отражением хода клинического мышления врача, оно должно быть логичным и полным.
VIII. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней.- М.: Эксмо, 2008.-208с.- (Медицинское образование).
2. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. – М., «Медицина», 1985.
3. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М., «Медицина», 2005.
4. Клинические классификации и основные синдромы внутренних болезней /Под ред Т.З. Мейсембекова и М.Н. Пака.-Астана.-2001.-230с.
5. Мухин Н.А., В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней: учебник -4-е изд.-М.,-2008.-848с.
6. Основы семиотики заболевании внутренних органов: Учебн. пособ./А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- М.: МЕД пресс-информ.- 2004.-2 изд. Перераб и доп.-304с.
7. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие/ Под ред. Ж.Д. Кобалава, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР-Медицина,2008.-208с.
8. Шамов И.А. Поропедевтика внутренних болезней: учеб.пособие. /изд. 6-е, прераб. И доп.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.-447с.- (Медицина).
Приложение 1
(Титульный лист учебной истории болезни)
Карагандинский государственный медицинский университет
История болезни
Отделение, номер палаты
Диагноз (кратко)
Куратор: студент 3 курса ...группы
…………… факультета
Ф.И.О. студента
Дата курации
Караганда-2009
Приложение 2
Структура истории болезни
студентов 3 курса
Приложение 3
Структура истории болезни
студентов 4-6 курса
Структура истории болезни
Структура учебной истории отражает преемственность изучения терапевтических дисциплин. Она состоит из следующих разделов:
1. Паспортная часть: ф.и.о. больного, его профессия, должность, место жительства
2. Диагноз при поступлении
3. Жалобы пациента
4. Анамнез настоящего заболевания
5. Анамнез жизни больного
6. Объективный статус
7. Графологическая структура симптомов и синдромов
8. I-й этап дифференциального диагноза
9. Предварительный диагноз
10. План обследования
11. Дополнительные методы исследования и их интерпретация
12. II-й этап дифференциального диагноза
13. Обоснование клинического диагноза
14. Дневники наблюдения
15. Принципы лечения
16. Эпикриз
17. Использованные литературные источники
Приложение 4.
С. Д. НУРСУЛТАНОВА, К. Т. ТУСУПБЕКОВА, Е. К. БЕКОВ,
Б. Д. АШИРБЕКОВА
Дата: 2019-04-23, просмотров: 193.
