Иетмико-цервикальная недостаточность может возникнуть после травматического повреждения шейки матки в родах или при выполнении искусственного аборта, когда расширение канала шейки матки производится расширителями Гегара без использования половинчатых номеров. Данная патология проявляется при беременности 16-18 недель и выражается в прогрессирующем раскрытии внутреннего зева шейки матки, что, в конечном счете, ведет к пролабированию плодного пузыря и спонтанному аборту.

Для устранения истмико-цервикальной недостаточности предложено несколько хирургических методик, которые выполняются как вне беременности, так и в период геетации.

Так Palmer (цит. по Л. С. Персианинову) производил трахе-лоистм и коп ластику вне беременности. Сущность операции заключалась в рассечении передней стенки влагалища, смещении вверх мочевого пузыря и иссечении овального лоскута в области истмуса. Дефект ушивался хромированным кетгутом. Lash (1963) предложил иссекать участок передней стенки шейки матки от наружного зева до истмуса, но без вхождения в цервикальный канал с последующим наложением швов. Эти операции не нашли широкого применения из-за опасности разрыва шейки матки по рубцу в родах.

Операции при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности

Операция А . И . Любимовой

Эта операция выполняется под местной пресакральной анестезией 0,25% раствором новокаина, но предпочтительнее внутривенный кетаминовый наркоз. Шейка матки обнажается с помощью ложкообразных зеркал, фиксируется за переднюю губу парой пулевых щипцов и низводится к преддверию влагалища. Если пролабирует плодный пузырь, то он бережно заправляется маленьким марлевым тупфером в глубину цервикального канала.

Рис. 9. Операция А. И. Любимовой при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности а — передняя губа шейки матки захвачена пулевыми щитками, шейка низведена книзу и кзади, в переднем своде наложен второй шелковый шов на уровне первого; б — свободный конец нити медной проволоки перемещен в передний свод и фиксирован здесь с помощью шелкового шва; в — свободные концы проволочной нити затянуты и завязаны тремя узлами; г. — вид шейки после наложения кругового шва

Шейку матки приподнимают вверх, после чего под контролем пальца на нее накладывается узловой капроновый шов на уровне прикрепления крестцово-маточных связок для фиксации медной проволоки сечением 0,2-0,3 мм. Проволока должна быть заключена в полиэтиленовую трубочку. После этого шейка матки смещается вниз и кзади; второй шов накладывается в переднем своде влагалища на том же уровне. Оба шва поочередно завязываются над проволокой. Завершающим этапом операции является завязывание проволоки на три узла. При этом просвет цервикального канала суживается, примерно, до 4 размера расширителей Гегара.

Вместо проволоки, которую очень трудно завязывать в глубине влагалища, мы используем толстую капроновую нить. После наложения шва больная на каталке доставляется в палату и укладывается на кровать с приподнятым ножным концом. В последующие дни ей назначаются спазмолитики, внутримы-шечные инъекции 25% раствора сульфата магния по 5 мл.

Вставать с постели и ходить разрешается с 3 дня при отсутствии возбудимости матки. В некоторых лечебных учреждениях применяется модифицированный вариант этой операции, заключающийся в наложении П-образного шва на шейку матки путем проведения прочной капроновой нити через толщу шейки матки несколько ниже внутреннего зева. При этом сначала прокалывается правая стенка шейки матки в направлении спереди назад, а затем левая стенка в обратном направлении. Нить завязывается в переднем своде влагалища.

Концы нитей срезаются на расстоянии 4-5 см над узлом. Этот шов снимается в родильном доме с началом родовой деятельности. Частым и нежелательным осложнением при использовании этой модификации операции являются:

1. вхождение иглой в канал шейки матки;

2. образование свищевого отверстия на шейке матки;

3. деструкция шейки матки в результате нарушения питания;

4. разрыв шейки матки в родах.

Операция Сценди

Эта операция проста в исполнении, но малоэффективна. Сущность операции заключается в иссечении ободка ткани вокруг наружного отверстия канала шейки матки шириной 1,5-2 см с последующим наложением узловых кетгутовых швов.

Исходом этой операции является сращение передней и задней губы шейки матки. Перед родами производится рассечение образовавшегося рубца.

Операция Широдкара при истмико-цервикальной недостаточности

Операция показана при наличии трех и более самопроизвольных выкидышей позднего срока (16-22 недели) в анамнезе и неэффективности терапии, направленной на сохранение беременности. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности у беременной может быть установлен при УЗИ, а вне бере-менности лучше использовать рентгено-цервикографию. Оптимальным для выполнения этой операции сроком является 10-15 недель. Она может быть произведена и в более поздние сроки, но это сопряжено с большими трудностями из-за затрудненного смещения шейки матки к преддверию влагалища.

Операция выполняется, как правило, под местной инфиль-трационной анестезией 0,25% раствором новокаина с добавлением адреналина (8 капель на 200 мл новокаина). Лучше производить циркулярную инфильтрацию шейки матки, а не только зоны предполагаемых разрезов. Если операция выполняется под внутривенным обезболиванием кетамином, то в зону разрезов можно вводить изотонический раствор натрия хлорида с адреналином для снижения кровоточивости тканей.

Операция начинается с подготовки операционного поля дезинфицирующими растворами, после чего шейка матки обнажается с помощью ложкообразных зеркал и фиксируется за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами или лигатурами-держалками. Тракциями за пулевые щипцы вниз и кпереди шейка низводится как можно ближе к преддверию влагалища. Ассистент при этом сильно оттягивает заднюю стенку влагалища зеркалом Симпса.

На задней стенке шейки матки ближе к внутреннему зеву производится поперечный разрез через все слои слизистой оболочки длиной 3-4 см. Делать это следует с большой осторожностью из-за опасности вскрыть маточно-прямокишечное углубление. Если это произошло, то необходимо срочно ушить образовавшееся отверстие узловыми кетгутовыми швами.

Кровоточащая рана прикрывается стерильной марлевой салфеткой, после чего потягиванием за пулевые щипцы книзу обнажается передний свод влагалища. Разрез, как и на задней стенке, проводится через все слои на том же уровне. Стенка

мочевого пузыря тупфером смещается вверх. После этого с помощью иглы Дешана (или большой режущей иглы с широким ушком) двойная капроновая нить большого сечения проводится в следующей последовательности:

1. вкол иглы начинается из правого угла передней стенки, при этом конец иглы должен продвигаться строго по боковой поверхности шейки матки (но не вкалываться в нее) что позволяет избежать ранения питающих сосудов. Продвижение конца иглы необходимо контролировать пальцем левой руки из нижнего разреза;

2. проведенные лигатуры снова заправляются в иглу и проводятся снизу вверх из левого угла нижнего разреза.

После этого в канал шейки матки осторожно вводится расширитель Гегара № 6, и над ним лигатуры завязываются без чрезмерных усилий на 4 узла. Концы нитей обрезаются в 4-5 см над узлом. Лучше, если нити перед рассечением будут объединены узлом в 5 см от первого.

На стенки влагалища накладываются восьмиобразные кет-гутовые швы, дающие лучший гемостатический эффект. Можно использовать и непрерывный кетгутовый шов по Риверде-ну. В первые 3-4 дня швы во влагалище обрабатываются свежеприготовленным 5% раствором перманганата калия.

После наложения шва по Широдкару пациентка должна находиться в стационаре не менее 10 дней на полупостельном режиме. Через 20 дней она может приступить к работе. Сексуальная жизнь разрешается через месяц после операции, но при отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности.

Рассечение шва производится в родильном доме за 3-4 дня до предполагаемого срока родов или непосредственно при поступлении на родоразрешение. Для этого шейка матки обнажается с помощью зеркал, концы нитей захватываются инструментом и подтягиваются вниз до появления узла, после чего нити пересекаются ножницами под узлом. Кроме капрона для выполнения этой операции во многих клиниках используется летилен-лавсановая или мерсиленовая лента.

Используя данную методику при лечении истмико-церви-кальной недостаточности на протяжении многих лет. мы не имели никаких осложнений. Мы смогли убедиться в том, что правильно выполненная операция Широдкара не нарушает питания влагалищной порции шейки матки.