а) Модификация Н. П. Романовской.

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Она не может считаться самостоятельным оперативным вмешательством, т.к. не устраняет основной патологии — несостоятельности мышц тазового дна; выполняется только у пациенток старших возрастных групп (65 лет и старше) с сохраненной половой функцией. Показанием к её выполнению является опущение внутренних половых органов II и III степеней (по М. С. Малиновскому). Эта операция может быть выполнена в двух модификациях: по Н. П. Романовской и по Кохеру. Наша клиника отдает предпочтение первой из них. Сущность моди-фикации Н. П. Романовской заключается в следующем: вхождение в брюшную полость осуществляется разрезом по Пфан-ненштилю. Верхний край кожи захватывается хирургическим

Рис. 31. Вентрофиксация матки по Н. П. Романовской (изразреза по Пфанненштилю)

1 — швы проведены через верхний край апоневроза передней брюшной стенки и переднюю стенку матки; 2 — верхний край апоневроза передней брюшной стенки; 3 — подкожно-жировая клетчатка нижнего края разреза

пинцетом и приподнимается вверх. Подкожно-жировая клетчатка отделяется от апоневроза скальпелем в сторону пупка на 7-8 см. Верхний край кожи фиксируется к передней брюшной стенке узловым капроновым швом. Апоневроз рассекается в поперечном направлении и острым путем отсепаровывается в сторону пупка. Кровоточащие перфорантные артерии сразу же следует лигировать методом обшивания. Мышцы по средней линии разводятся тупо, брюшина рассекается в продольном направлении. Хирург правой рукой входит в полость малого таза, захватывает матку и выводит её в рану, после чего тщательно осматриваются придатки и верхний отдел брюшной полости.

При отсутствии патологии начинается прошивание тела матки капроновыми швами. Швы должны глубоко погружаться в миометрий, но не проникать в полость матки. Первый фиксационный шов накладывается в области дна, после чего каждая из нитей проводится через брюшину, мышцы и выкалываются в 1,5-2 см друг от друга на апоневрозе ближе к пупку. Последующие швы проводятся через переднюю стенку матки с интервалом 1,0-1,5 см и выводятся на апоневроз на расстоянии 2 см от первого из них (всего 4-5 швов).

Ушивание брюшины начинается с верхнего угла разреза и после 2-3 непрерывных швов завязывается первый фиксационный шов. Перед его затягиванием ассистент помещает свой палец между телом матки и брюшиной, что предотвращает ущемление петли кишки или сальника. Последний шов на брюшину накладывается после завязывания последнего фиксационного шва. В отличие от модификации Кохера матка остается в брюшной полости. Последующее ушивание брюшной стенки производится по общепринятой методике. Если позволяет общесоматический статус, то первым этапом этой операции является пластика стенок влагалища и мышц тазового дна. Обычно общая продолжительность комбинированной операции не превышает 1,5 часа и относительно легко переносится большинством пациенток. Если соматическое состояние не позволяет выполнить операцию на стенках влагалища и тазовом дне одномоментно, то мы пытались отсрочить второй этап оперативного вмешательства на 4-6 месяцев, однако большинство пациенток отказывалось от повторной госпитализации и оперативного лечения.

Модификация Кохера

Вентрофиксация матки по Кохеру практически ни кем не применяется. В нашей стране чаще выполняется модификация операции Кохера-Леопольда-Черни. Эта операция выполняется как дополнение к пластике стенок влагалища и мышц тазового дна из нижнесрединного разреза. Хирург правой рукой входит в брюшную полость, захватывает матку и выводит её в рану. На дно матки накладывается капроновая лигатура — держалка, после чего проводится осмотр придатков матки и верх-него отдела брюшной полости.

При отсутствии патологии начинается ушивание брюшины с верхнего угла разреза. Ассистент удерживает матку в приподнятом состоянии, а хирург продолжает шить брюшину непрерывным кетгутовым швом. К матке брюшина подшивается на уровне собственных связок яичников и завершается этот шов в нижнем углу раны. С другой стороны брюшина фиксируется к матке узловыми кетгутовыми швами. На апоневроз наклады-

Рис. 32. Комбинация методов вентрофиксации по Кохеру-Лео-полъду-Черни

ваются прочные узловые капроновые швы. Сначала прошивается апоневроз с одной стороны, затем — тело матки без захвата эндометрия и апоневроз противоположной стороны. Всего накладывается 4-5 таких швов. Оставшиеся участки апоневроза можно ушить узловыми швами из кетгута, но мы отдаем предпочтение более прочным шовным материалам (викрил с мет-ричностью «О» или капрон). Непременным условием второго этапа операции является тщательный гемостаз.

Операции иссечения продольной и поперечной перегородок влагалища

Продольная перегородка влагалища часто сопутствует удвоению матки. Наибольшие осложнения при данной патологии могут возникнуть в течение родового акта и особенно, если удвоенные матки имеют общую шейку или одна из них открывается в частично аплазированное влагалище. Операция выполняется под местной анестезией или в сочетании с кетамино-

Рис. 33. Иссечение продольной перегородки влагалища при аномалии развития

а — вид влагалища до операции; б — вид влагалища после удаления перегородки

вым наркозом. По завершении анестезии в оба влагалища вводятся ложкообразные зеркала и оттягиваются книзу Иссечение перегородки следует начинать с задней стенки. На перегородку накладывается два прямых крепких зажима на расстоянии 0,8-1,0 см от стенки влагалища. Более близкое наложение зажимов представляет значительную опасное 1ь ранения соседних органов при наложении швов. Кровоточащие участки обшиваются восьмиобразными кетгутовыми или викриловыми швами метричностью «3-0». Попеременное перекладывание зажимов и подтягивание их в сторону преддверия влагалища облегчает иссечение перегородки в глубине влагалища. Аналогичным образом иссекается перегородка и из передней стенки влагал ища.

Поперечная перегородка влагалища чаще всего располагается на границе нижней и средней трети органа. Наличие перегородки препятствует нормальной половой жизни и оттоку менструальной крови. При полной поперечной перегородке может возникнуть гематокольпос, гематометра и даже гематосаль-пинкс. Иссечение перегородки осуществляется циркулярным разрезом по нижнему краю ее. Облегчение проведения операции может быть достигнуто предварительным рассечением перегородки на 14, 16, 20 и 22 часах (по циферблату). По мере иссечения перегородки накладываются восьмиобразные кетгу-товые швы. Возможным осложнением после этой операции может быть стенозирующее рубцевание. В целях профилактики этого осложнения рекомендуется начать регулярную половую жизнь через две недели после операции.