ВВЕДЕНИЕ
Методические рекомендации составлены в соответствии с типовой программой дисциплины стоматология детского возраста для студентов стоматологического факультета, утвержденной МЗ МП РФ от 1996 года, и в соответствии с рабочей программой дисциплины, утвержденной 27.10.98 г.
Функциональные методы исследования при зубочелюстных аномалиях и деформациях дают значительную часть объективной информации. Исследуются, прежде всего, четыре основные функции с участием органов и тканей челюстно-лицевой области.
4
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ РЕЧИ
В процессе роста и формирования детского организма происходит становление речи: ребенка обучают родители, родственники, окружающие.
Дети подражают манере разговора родителей.
Шепелявость рассматривается как функциональное нарушение, которое может быть связанно со следующими особенностями: укороченной уздечкой языка, недостатком слуха, нервно-мышечным или психогенным фактором, подражанием, ранним прорезыванием сверхкомплектных зубов или потерей резцов.
Зубочелюстные аномалии и деформации нередко приводят к неправильной артикуляции языка и губ. Однако произношение звуков речи нарушено не всегда. Около 30% детей с зубочелюстными аномалиями говорят не правильно. Чаще всего отмечается дефективное произношение звуков «р», «л», «с», «ш». Ротовая полость (форма неба, положение зубов) играет главную роль, а язык, в свою очередь, является наиболее важным органом в образовании речи. Адаптация происходит за счет усиленной функции отдельных мышц или их групп. Наибольшие нарушения речи – гнусавость и косноязычие – наблюдаются у детей с врожденной расщелиной неба, а также сквозной одно- и двусторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба.
22
Палатография – регистрация места контакта языка с небным сводом при произношении звуковых фонем (Василевская З.Ф., 1975, Дорошенко С.И., 1975 и др.). С этой целью применяют так называемое искусственное небо, которое готовят на модели верхней челюсти из различных материалов: пластмассы, стенса, воска, целлулоида. Поверхность пластинки, обращенной
к языку, покрывают черным лаком и используют для покрытия
(припудривания) окрашенного искусственного неба такой индифферентный порошок, как тальк, а не сахарную пудру, которая во время исследования может вызвать нежелательную гиперсаливацию.
Применяют две методики палатографии: прямую (окрашенный язык оставляет отпечатки на небе и наоборот) и непрямую, или косвенную, палатографию (отпечатки артикуляционных зон изучают на окрашенном искусственном небе). С этой целью пластинку (искусственное небо) вводят в
полость рта. Обследуемый произносит предлагаемый звук. При этом язык касается соответствующих участков неба. Затем пластинку выводят из полости рта, изучают отпечатки языка, зарисовывают и фотографируют их. С этой целью искусственное небо помещают на модель верхней челюсти. Применяют фотостатическую методику съемки для воспроизведения идентичных снимков до начала ортодонтического лечения, в процессе его, после окончания лечения и логопедического обучения. На негатоскопе срисовывают схему на кальку. Затем сопоставляют схемы идентичных палатограмм и анализируют полученные результаты.
Палатограммы — результат экспериментально-фонетической работы. Изготавливается тонкая тёмная пластинка, плотно прилегающая к нёбу исследуемого. Перед началом эксперимента пластинку вынимают и присыпают тальком, после чего её прижимают к нёбу. Произносится звук, артикуляцию которого исследуют; при этом язык дотрагивается до соответствующих участков нёба. Затем пластинку осторожно вынимают.
23
Тёмные "слизанные" участки на пластинке указывают на участки контакта языка с нёбом. Пластинку фотографируют, затем по фотографии вычерчивают схемы артикуляций, которые называются палатограммами.
Известно, что форма нёба при нормальном звукообразовании, а также при введении искусственных протезов, обтураторов, ортодонтических аппаратов (также пассивных звуковых органов) изменяется, что влияет на характер звукообразования. В некоторых случаях незначительное утолщение нёба или изменение формы зубной дуги (при протезировании или в результате деформации) резко ухудшают чёткость произношения.
Используя имеющиеся в фонетической литературе данные палатограмм согласных звуков, путём палатографирования больных с дефектом речи и де-формациями или дефектами зубного ряда легко выявить и устранить причину данного нарушения.
Методика палатографии известна давно. Как сообщает С. К. Буглич, пер-вые несовершенные попытки принадлежат английскому врачу Оклей-Кольсу (1871).
В 1887 г. Н. В. Кингслей предложил изготавливать искусственное нёбо из каучука. В дальнейшем материал для изготовления искусственного нёба разные авторы заменяли медью, пластмассой, целлулоидом. В настоящее время появились новые технологии изготовления обтураторов из сочетания твёрдых и мягких пластмасс и фотополимеров.
По данным Чучалиной Л.Н. (1978), у 24,3% обследованных с
зубочелюстными аномалиями звукопроизношение соответствует общепринятым фонетическим нормам, но артикуляционный уклад языка неправильный, чаще при произношении свистящих и верхнезубных фонем.
Такое произношение называют приспособительным, или адаптационным; артикуляция языка нарушается в результате изменения
24
формы и площади неба. Артикуляционный фокус смещается к переднему участку зубных дуг в связи с выдвижением языка.
Фотопалатография — изготовление фотографий искусственного нёба с полученных отпечатков языка после палатографии. С этой целью искусственное нёбо размещают на модели верхней челюсти. Применяют фотостатическую методику снятия для воспроизведения идентичных снимков
к началу ортодонтического лечения, в его процессе, после его завершения и после логопедического обучения. На негатоскопе перерисовывают схему на кальку. Потом сравнивают схемы идентичных палатограмм и анализируют полученные результаты.
Нарушение функции речи у детей могут быть обусловлены анатомо-фи-зиологическими особенностями органов речи, слуха, центральной
нервной
системы, возрастными отклонениями. Зависимость чёткости произношения от морфологических особенностей и функциональной полноценности зубоче-
люстного аппарата, а также формы нёба не подлежит сомнению. Некоторые авторы считают, что аномалии артикуляторной системы (де-
формация прикуса) не являются препятствием, и речь может быть исправлена
с помощью лишь логопедических приёмов. Это положение будет верным только относительно роли языка в звукообразовании, но, как указывает Н. А.
Омельченко, хотя язык и имеет значение в образовании звуков, он, очевидно, не играет главной роли.
Другие последователи (Вест, Кеннеди и др.) предполагают, что основная роль в образовании звуков принадлежит разным отделам полости рта — мяг-кому нёбу. Кнобель указывал, что в этиологии нарушенного произношения свистящих звуков значительное место занимают деформация прикуса и аномалия положения зубов.
25
X. В. Ян (Н. W. Jahn) указывал, что среди детей 6-летнего возраста часто (10%) отмечается привычка держать язык между зубами. У детей, которые имеют такую вредную привычку, страдает произношение палатинальных со-гласных, наблюдается утолщение языка и губ.
Ф. Либман среди причин неправильного произношения звуков называет разрушение передних зубов, наличие диастемы, аномалий прикуса, а также короткую или деформированную Рубцовыми тяжами верхнюю губу.
А. Сахаров указывал, что "нередко неправильности при формировании отдельных фонем зависят от снижения слуха в результате осложнений после перенесенных инфекционных болезней в детском возрасте".
Полость рта играет важную роль, а язык в свою очередь является самым главным органом при образовании речи. Между фонацией и жеванием сущес-твует значительное отличие. Хотя в обоих процессах принимают участие жевательные мышцы, образование звуков происходит без любого нажима со стороны жевательных мышц. Причиной неправильного произношения гласных звуков могут быть неправильные движения языка, аномалия прикуса, короткая уздечка языка, снижение слуха и т. п.
Определить наличие нарушений произношения звуков можно путём про-слушивания ребёнка, однако для этого необходимы навыки и знания особен-ностей артикуляции, учёт изменений голоса в переходном возрасте у мальчи-ков и девочек и т. п. Слабые отклонения в произношении могут быть незамет-ны в обычном общении для окружающих, но специалист натренированным слухом легко их выявит.
Причинами нарушений бывают как функциональные, так и органические расстройства. Чистота произношения свистящих звуков зависит от состояния зубов, их наличия, аномалии прикуса и т. п. Иногда причиной неправильного произношения является неправильное положение языка — его кончик распо-ложен между зубами.
26
Фонография — запись слов и звуков на осциллографе, хотя произношение одного и того же звука разными лицами (мужчинами и женщинами) даёт разные изображения на осциллографе.
Функциональная речевая проба – один из функциональных методов (тестов), позволяющих контролировать правильность звукопроизношения. Обследуемому предлагают произнести несколько звуков («о», «и», «с», «з», «п», «ф») или слогов и следят за степенью разобщения прикуса и положением кончика языка.
Для изучения физиологических аспектов речи применяют также мастикациографию, электромиографию, электромиомастикациографию, рентгенокинематографию, фонографию.
В целях предупреждения развития и лечения многих аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата прежде всего необходимо нормализовать носовое дыхание.
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
При изучении функционального состояния мышц челюстно-лицевой области используются электромиографические и электромиотонометрические методы исследования. С функциональной точки зрения мышцы зубочелюстной системы условно делят на околоротовые и внутриротовые. Френкель рассматривает мышцы с ортодонтической точки зрения в виде трех функциональных кругов: мимические, жевательные и мышцы языка.
Исследование жевательной и мимической мускулатуры в норме и при аномалиях развития зубочелюстной системы имеют важное значение: они помогают выявлять индивидуальные особенности функции мышц, обусловленные аномалиями окклюзии. Проводится анализ изменений, которые произошли в функции мышц или их нервного аппарата во всех случаях лечения аномалий зубочелюстной системы.
Электромиография — запись биопотенциалов мышц для изучения их физиологической активности. С помощью электромиографического исследования можно определить нарушение функции жевательных и мимических мышц в состоянии покоя, при напряжении и движении нижней челюсти, характерных для разнообразных аномалий прикуса. Можно использовать многоканальный электромиограф "Диза". Электромиограммы записывают на перфорированной фотоплёнке со скоростью вращения 5 мм/с, фотобумаге для осциллографа шириной 10 см со скоростью 20 мм/с (рис. 2).
33
Рис. 2. Графическая регистрация силы жевательных мышц с помощью аппарата с двумя рычагами и резиновыми диафрагмами внутри (1), функции височной мышцы слева при по-мощи цилиндра с резиновой диафрагмой внутри (2) и височной мышцы справа резиновым баллоном с кнопкой (3)
Для исследования состояния мышц применяют поверхностные или игольчатые электроды. Поверхностные электроды размещают в центре сокращения мышцы. Идентичности электромиографических исследований достигают наложением электродов с одинаковым расстоянием между ними. С этой целью электроды помещают в специальные устройства из эластичной пластмассы или другого материала. Их накладывают на одни и те же участки кожи, что обеспечивает идентичность отвода электродами биотоков при повторных исследованиях в процессе лечения и при проверке его отдалённых результатов. После пальпаторного выявления центра сокращения мышцы на коже лица отмечают двигательную точку. К углу нижней челюсти прикладывают угломер и по его шкале определяют расположение отмеченной на лице точки в горизонтальном и вертикальном направлениях. Полученные координаты записывают в карту обследования.
34
При исследовании височных мышц электроды можно накладывать на переднюю, среднюю или заднюю их части справа и слева, при исследовании круговой мышцы рта — на средние участки верхней и нижней губ, при исследовании подбородочной мышцы — на область подбородка. Перед наложением электродов соответствующие участки кожи тщательно протирают спиртом и наносят на них специальную пасту.
Активность парных мышц желательно регистрировать в состоянии физиологического покоя, в напряжении, в том числе и при сжатых зубных рядах, при различных нагрузках на нижнюю челюсть. Представляет интерес исследование электроактивности указанных мышц при жевании, непроизвольном и принудительном глотании. Для определения степени участия в этих актах круговой мышцы рта, подбородочной, собственно жевательных и других мышц необходимо получить электромиографию одновременно по нескольким каналам.
При ортогнатическом прикусе электромиография жевательной мышцы зарегистрированная в состоянии физиологического покоя, обычно отображает слабовыраженную электроактивность с наличием низковольтных колебаний. Такая запись представляет собой почти ровную линию. Повышение биоэлектрической активности круговой мышцы рта в состоянии покоя чаще всего регистрируется у больных с аномалией прикуса, у которых губы не сомкнуты в результате дыхания через рот, вредных привычек и т. п.
Повышение биоэлектрической активности подбородочной мышцы в по-кое наблюдается у больных с дистальным, медиальным или открытым прику-сом. Наибольшую амплитуду колебаний биопотенциалов подбородочной мышцы в покое отмечают при наличии между передними зубами сагиттальной или вертикальной щели. Постоянное давление подбородочной мышцы на область апикального базиса зубных рядов способствует ретрузии альвеолярного отростка, изменению формы поперечного сечения подбородка.
35
При таком нарушении обнаруживают также несоответствие в расположении кожной ( pg ) и костной ( Pg ) точек подбородка, что фиксируют во время анализа боковых телерентгенограмм головы.
Собственно жевательные мышцы и передние пучки височных мышц при аномалии прикуса обычно выявляют в состоянии покоя слабовыраженную электрическую активность. Биоэлектрическая активность задних пучков ви-сочных мышц в состоянии покоя бывает повышенной у больных с дистальным прикусом. Анализ электромиограммы и сопоставление полученных данных с результатами исследования диагностических моделей челюстей и боковых телерентгенограмм головы позволяют предположить, что тоническое напряжение той или иной мышцы в состоянии покоя может возникать в результате неправильного положения зубов, а также их смыкания при движениях нижней челюсти.
Исследование биоэлектрической активности мышц, окружающих зубные ряды, даёт возможность выяснить влияние их функции на рост челюстей и формирование прикуса. Известно, что жевательные мышцы имеют относи-тельно короткие волокна и большую массу. В результате сокращения этих мышц нижняя челюсть смещается вверх и вперед. Височные мышцы в основ-ном поднимают нижнюю челюсть, хотя передние и задние их пучки имеют разное направление, и отведённые от них биопотенциалы также нередко бы-вают разными. Преобладание функции одной из этих двух пар во время жева-ния (массетериальный или темпоральный тип жевания) определяет в опре-делённой степени направление роста нижней челюсти. Если преобладает функция собственно жевательной мышцы, то нижняя челюсть обычно хорошо развита. Преобладание функции собственно жевательной мышцы наблюдается при медиальном прикусе, височных мышц — при дистальном. Гипотонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, обычно сочетается со значительным разъединением зубных радов во время физиологического
36
покоя (свыше 3 мм), а при гипертонусе оно бывает незначительным. Итак, тонус мышц влияет на степень разъединения зубов в состоянии физиологического покоя.
Наиболее информативной пробой для регистрации функции жевательных мышц является жевание стандартного ядра ореха фундука весом 0,8 г. При ортогнатическом прикусе электромиограмма жевательной мышцы, зарегистрированная при физиологическом покое, обычно отражает слабовыраженную электроактивность с наличием низковольтных колебаний. Такая запись представляет почти ровную линию.
Кроме того, анализ ЭМГ мышц позволяет изучить координированность деятельности мышц-антагонистов и мышц синергистов. Сравнение ЭМГ мышц правой и левой сторон позволяет установить сторону жевания, его тип, выявить координацию мышц обеих сторон.
Результаты анализа ЭМГ необходимо сопоставить с возрастной нормой.
С помощью сравнения данных, полученных при электромиографии до и после лечения, можно оценить ближайшие и отдаленные результаты терапии.
Кроме того, в ретенционном периоде ЭМГ позволяет судить о перестройке жевательных и мимических мышц. Установлено, что рецидивы аномалий возникают при недостаточной функциональной перестройке жевательной мускулатуры.
Таким образом, электромиография позволяет не только выявить причину аномалии (если она связана с нарушениями функции мышц челюстно-лицевой области), но и выбрать конструкцию аппарата, комплекс миогимнастических упражнений и определить длительность ретенционного периода.
Миотонометрия . Миотонометром измеряется тонус жевательных и мимических мышц. При различных отклонениях от нормы тонус мышц изменяется. Так, при осложненном кариесе тонус собственно жевательных
37
мышц в состоянии покоя увеличивается, что может служить добавочным симптомом заболевания зубов. Прибор для измерения тонуса жевательных мышц состоит из щупа и измерительной шкалы в граммах.
Методом миотонометрии можно определять показатели тонуса жевательной мускулатуры в состоянии физиологического покоя и при сжатии зубных рядов. Тонус мышц зависит от глубины прикуса и меняется соответственно длительности разобщения прикуса от нескольких часов и дней до нескольких недель.
С целью выявления зависимости между тонусом собственно жевательных мышц и развиваемой ими силой было использовано сочетание миотонометрии и гнатодинамометрии. Обследуемому предлагали сжимать зубами датчик электронного гнатодинамометра с определенной силой, при этом миотонометром измеряли тонус мышц (рис. 3).
Рис. 3. Определение тонуса собственно жевательного мускула миотонометром.
Исследование показало, что тонус мышц не увеличивается строго пропорционально развиваемой силе.
Данные показывают, что взаимозависимость между тонусом собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных рядов подвержена индивидуальным колебаниям и что между степенью повышения тонуса
38
собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных рядов нет прямой зависимости.
Миография. Функция поперечно-полосатой мускулатуры изучается при помощи различных приборов, регистрирующих утолщение и уменьшение соответствующих групп мышц во время их сокращения или расслабления. Методом миографии регистрируется деятельность мышц, связанная с изменением их толщины во время изотонических и изометрических сокращений. В процессе жевания толщина мышц изменяется в связи с повышением и понижением их тонуса. Метод миографии применяется для учета рефлекторных сокращений (утолщения и утоньшения) жевательной мускулатуры. Пальпаторно определяют эпицентр мышцы при ее максимальном напряжении и подводят к нему датчик, который соединен с записывающей частью аппарата. Для регистрации сократительной способности мышц применяют различные приборы: усовершенствованный мастикациограф Рубинова, комплексную тензометрическую аппаратуру Рубинова, миотонодинамометрограф конструкции В.Ю. Курляндского, И. Садыкова и С.И. Яковлева. Внедрение миографии в клинику является перспективным для регистрации функции мимической мускулатуры в норме и при патологии.
НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
Аномалиям зубочелюстной системы отводится важная роль в патогенезе заболеваний ВНЧС.
Нужно учитывать и то, что ортодонтическое лечение связано с разобщением зубных рядов, изменением привычной окклюзии, перемещением нижней челюсти, что в свою очередь может приводить к
39
нарушениям функции ВНЧС. Для исследования функции ВНЧС применяют следующие методы: артрофонографию, реографию, аксиографию.
Артрофонография – метод определяющий состояние суставов по шумам, возникающим при его функционировании. Для ВНЧС важным диагностическим признаком его дисфункции является именно наличие шумовых явлений, таких как щелчки, крепитация и др. Шумовые явления в области ВНЧС возникают при движениях нижней челюсти: ее опускании и поднимании. Механизм образования щелчка связан с взаимодействием головки нижней челюсти и диска. В случаях редукции диска и возникают щелчки, в случаях нарушения конфигурации суставных поверхностей ВНЧС
и деструкции диска возникают такие шумовые явления, как крепитация, шум трущихся поверхностей и др. Для исследования шумовых явлений чаще всего использовались стетофонендоскоп или высокочувствительные микрофоны.
Реография – метод, позволяющий судить о состоянии гемодинамики ВНЧС. Реография проводится при помощи прибора–реографа, в состав которого входят электроды, смазанные электропроводной пастой и накладываемые на обезжиренную кожу в области суставной головки вперед и от козелка уха. Графическую запись (реограмму) осуществляет самописец.
Реограмма записывается в состоянии физиологического покоя и при функциональных различных нагрузках (смыкании зубных рядов, жевании и др.). Полученная реограмма оценивается по форме, амплитудным и временным показателям.
Степень нарушения гемодинамики позволяет судить о функциональном состоянии ВНЧС до и после лечения, особенно если оно было связано с нарушением положения нижней челюсти, либо с разобщением зубных рядов.
Строение ВНЧС позволяет нижней челюсти совершать движения в трех плоскостях : в вертикальной – вниз, вверх (открывание и закрывание), в сагиттальной вперед, назад; и в трансверсальной – вправо, влево. Любое
40
положение нижней челюсти является комбинацией этих движений. Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может осуществить движение в суставе. Смещение оси суставной головки вниз и вперед в сагиттальной и вертикальной плоскостях при перемещении нижней челюсти вперед и максимально вниз образует путь, характеризующийся расстоянием и траекторией, имеющий вид кривой, которая образует с франкфуртской плоскостью угол суставного пути.
При движении нижней челюсти в сторону на стороне сократившейся латеральной крыловидной мышцы суставная головка с диском скользит по суставной поверхности суставного бугорка вниз, вперед и несколько наружу.
Передневнутреннее смещение мыщелка в сторону глазницы по отношению к сагиттальному суставному пути составляет угол, описанный Беннетом и названный его именем. В среднем он равен 170. Кривая суставного пути, угол суставного пути и угол Беннета находятся в прямой зависимости с анатомическим строением и функцией височно-нижнечелюстного сустава .
Аксиография – метод, позволяющий осуществить графическую запись траектории смещения суставной головки и диска при различных движениях нижней челюсти с помощью аксиографа. Примером простого по монтажу и применению в клинике аксиографа является прибор «КВИК АКСИС» фирмы «ФАГ» (Франция), который состоит из дуги на верхнюю челюсть и дуги на нижнюю челюсть. Раздвижная верхнечелюстная дуга устанавливается на пациенте параллельно франкфуртской плоскости с опорой сзади в наружных слуховых проходах при помощи ушных олив, а впереди – с помощью носового упора. Задние концы дуги в области козелка уха справа и слева имеют регистрационную площадку, соответствующую расположению суставных головок нижней челюсти.
41
Дуга на нижнюю челюсть фиксируется при помощи вилочки, укрепляемой гипсом к нижним зубам . Дуга состоит из телескопической оси с регистратором на конце, который удерживается зажимом. Острие писчика находится на регистрационной площадке верхнечелюстной дуги .Для записи суставного пути осуществляются следующие действия:
1. Регистратор устанавливается острием на ноль отметки координатной сетки при наиболее ретрузионном положении нижней челюсти пациента.
2. Окончательно фиксируются удерживающие зажимы и пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть вперед, чтобы проверить наличие регистратора на регистрационной площадке. После выполнения вышеизложенного суставной путь может быть записан при любых движениях нижней челюсти.
3. При произвольном максимальном перемещении пациентом нижней челюсти вниз регистрируется кривая движения суставной головки и диска по заднему скату суставного бугорка.
Приложение 1
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1. ЧТО ТАКОЕ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ:
a) регистрация движении нижней челюсти
b) регистрация движении ВНЧС
c) исследование гемодинамики пародонта зубов
d) регистрация биопотенциалов скелетных мышц
2. В КАКОМ СОСТОЯНИИ ИЗУЧАЕТСЯ ТОНУС МЫШЦ:
a) в расслабленном и сокращенном
b) в активном состоянии
c) при выдвижении челюстей
d) во время улыбки
3. ЧТО ТАКОЕ РЕОГРАФИЯ:
a) метод исследования биопотенциалов мышц
b) изучение гемодинамики
c) метод исследования движения суставных головок
d) метод исследования зубов
4. С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ПРИМЕНЯЕТСЯ РЕОГРАФИЯ В ОРТОДОНТИИ:
a) для диагностики движения суставных головок
b) для диагностики состояния функции мышц
c) для диагностики функционального состояния сосудов пародонта
d) для диагностики пародонта
5. С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ПРИМЕНЯЕТСЯ МЕТОД ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ В ОРТОДОНТИИ:
a) для исследования кровеносных сосудов пародонта
60
b) для исследования ВНЧС
c) с целью изучения функции мышц
d) для исследования мышц шеи
e) для исследования движений нижней челюсти
6. МЕТОД ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ ПОЗВОЛЯЕТ ИЗУЧИТЬ:
a) сокращение жевательных мышц и движения головок нижней челюсти
b) тонус жевательных мышц
c) выносливость собственно – жевательных мышц к функциональной нагрузке
d) функциональное состояние височно-нижнечелюстных суставов
7. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МЫШЦ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ОПРЕДЕЛЯЮТ МЕТОДОМ:
a) электромиографии, электротонометрии
b) реопародонтографии
c) арторофонографии
d) реографии
8. РЕОГРАФИЯ ОБЛАСТИ ВНЧС ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ:
a) сократительные способности челюстно-лицевой области
b) гемодинамики
c) движения головок нижней челюсти
d) размеров элементов ВНЧС
9. КАКУЮ ОСНОВНУЮ ХАРАКТЕРИСТИКУ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПРИ ПОМОЩИ ЭЛЕКТРОМИОТОНОМЕТРИИ:
a) биоэлектрическую активность
b) амплитудную и временную активность
c) сократительную способность жевательных мышц
61
d) сократительную способность только височных мышц
10. КАКОЙ ПАРАМЕТР ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКОГО (ЭМГ) ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОЛИТ ОПРЕДЕЛИТЬ СИНХРОННУЮ РАБОТУ МЫШЦ-АНТАГОНИСТОВ И СИНЕРГИСТОВ:
a) амплитуда ЭМГ
b) длительность жевательного периода
c) временные параметры ЭМГ
d) коэффициент координации в фазе жевательного движения
11. КАКУЮ ОСНОВНУЮ ХАРАКТЕРИСТИКУ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПРИ ПОМОЩИ ЭЛЕКТРОМИОТОНОМЕТРИИ?
a) биоэлектрическую активность
b) амплитудную и временную
c) сократительную способность жевательных мышц
d) сократительную способность только височных мышц
12. КАКИЕ МЫШЦЫ ПОДНИМАЮТ НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ?
a) жевательные и латеральные крыловидные мышцы
b) надподъязычные мышцы
c) жевательные, височные, медиальные крыловидные мышцы
d) подъязычные мышцы
13. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ВСЕ ЭЛЕМЕНТЫ ВНЧС
a) головка нижней челюсти, суставные связки
b) мыщелковый отросток и суставной бугорок
c) головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной бугорок
d) суставная капсула и суставные связки
14. КАКАЯ МЫШЦА ПРИКРЕПЛЯЕТСЯ К ДИСКУ ВНЧС?
a) височная
b) скуловая
62
c) медиальная крыловидная
d) латеральная крыловидная
15. МЕТОД ЭЛЕКТРОМИОАРТРОФОНОГРАФИИ ПОЗВОЛЯЕТ ИЗУЧИТЬ:
a) сокращение жевательных мышц и движение головок нижней челюсти
b) тонус жевательных мышц
c) выносливость собственно жевательных мышц к функциональной нагрузке
d) функциональное состояние височно-нижнечелюстных суставов.
63
Приложение 2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ситуационная задача № 1.
У ребенка 6 лет в анамнезе частые простудные заболевания, ест медленно, (ленивое жевание) предпочитает мягкую пищу, запивая ее водой.
| При осмотре полости рта зубная формула: | V O III II I I I II III O V ; | ||||
| O O III II I I I II III O O | |||||
| нестершиеся бугры | III I III | ||||
| III I III | |||||
Назовите функциональные нарушения и пути их устранения.
Ситуационная задача № 2.
У ребенка 14 лет диагностирован буккальный перекрестный прикус справа, сужение верхнего зубного ряда, зубоальвеолярное удлинение в боковом участке челюсти справа. Поставить предварительный диагноз с указанием функциональных нарушений. Составьте план лечения.
Ситуационная задача № 3.
Родители ребенка 5 лет обратились в ДСП с жалобами на отсутствие
зубов, плохое пережевывание пищи. Из анамнеза установлено, что в возрасте
4 лет были удалены 75, 85 зубы. При внешнем осмотре: лицо симметричное,
выражена суперментальная складка, снижен нижний отдел лица. Ротовое
дыхание, нарушено глотание. Зубная формула соответствует возрасту.
Прикус глубокий, травмирующий. Зубоальвеолярное удлинение в области V I
V. Укажите этиологические факторы имеющейся патологии,
функциональные нарушения и методы их устранения.
64
Ситуационная задача № 4.
Ребенок 12 лет обратился в ортодонтический кабинет ДСП по поводу «неправильного» прикуса, затрудненное откусывание пищи кровоточивость десен при еде и чистке зубов.
Внешний осмотр: лицо симметричное, верхняя губа западает, подбородок выступает вперед, ротовая щель шире обычной, укорочен нижний отдел лица, выражены носогубные складки.
Осмотр полости рта. Зубная формула соответствует возрасту. Зубные ряды правильной формы. Нижние фронтальные зубы расположены впереди верхних с глубоким перекрытием. Соотношение постоянных моляров по 1 кл. Энгля. Уздечки языка и губ в пределах нормы. Десна в области 21, 12 отечна, гиперемирована. Поставить предварительный диагноз с указанием функциональных нарушений. Составить план лечения.
Ситуационная задача № 5.
Больная 9 лет. Жалобы (со слов матери) на отказ от твердой пищи, затрудненное откусывание, нечеткое произношение звуков, постоянно открытый рот, часто болеет респираторными заболеваниями. При осмотре установлено: увеличение нижнего отдела лица, сглаженность подбородочных и носогубных складок, полуоткрытый рот, угол челюсти равен 1300, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Протрузия верхних резцов. Резкое сужение верхнего зубного ряда, форма его седловидная, высокий узкий небный свод. Трапецевидная форма нижнего зубного ряда. При смыкании зубных рядов в центральной окклюзии определяется вертикальная щель между передними зубами величиной в 3 мм. Ее протяженность от 83 до 73. Поставьте предварительный диагноз с указанием возможных функциональных нарушений. Какие методы диагностики необходимо использовать. Составьте план лечения.
65
Ситуационная задача № 6.
Больной 14 лет обратился с жалобами на неудовлетворенность своим внешнем видом, постоянную сухость во рту, затрудненное откусывание и пережевывание пищи, нечеткую речь. В анамнезе частые простудные заболевания, наличие вредной привычки (сосание соски до 5 лет). При осмотре лица: увеличение нижнего отдела лица, полуоткрытый рот, сглаженность подбородочных и носогубных складок, укорочение ветвей челюсти, увеличение угла нижней челюсти до 1400. Осмотр полости рта: резкое сужение верхнего зубного ряда и уплощение нижнего, небный свод высокий, язык в размерах не увеличен. При закрывании рта смыкание на первых молярах. Размер вертикальной щели в области резцов 5 мм.
Поставите предварительный диагноз с указанием возможных функциональных нарушений. Составите план лечения.
66
Приложение 3
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
| 1. | d |
| 2. | a |
| 3. | b |
| 4. | c |
| 5. | c |
| 6. | c |
| 7. | a |
| 8. | b |
| 9. | c |
10. d
11. c
12. c
13. c
14. a
15. a
67
Приложение 4
ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Нарушение функции дыхания и жевания, блокирующая окклюзия.
Рекомендовано: лечение простудных заболеваний, усиление жевательной нагрузки, сошлифовывание нестершихся бугров III III
III III
2. Диагноз: односторонний перекрестный прикус. Нарушение функции жевания, возможно, речи. Лечение — аппаратурный метод (изготовление ортодонтического аппарата).
3. Этиологические факторы — раннее удаление молочных зубов. Нарушение функции откусывания и пережевывания пищи, нарушение функции речи,
дыхания и инфантильный тип глотания. Изготовление частичного съемного протеза с постановкой отсутствующих зубов.
4. Диагноз: недоразвитие верхней челюсти. Катаральный гингивит.
Нарушены функции откусывания, пережевывания пищи и речи. Лечение — аппаратурный метод (изготовление ортодонтического аппарата).
5. Диагноз: открытый прикус, протрузия верхних резцов, сужение верхнего и нижнего зубного ряда. Нарушены функции жевания и откусывания пищи,
речи, дыхания, инфантильный тип глотания. Изучение контрольно-диагностических моделей, исследование с помощью дополнительных методов функций зубочелюстной системы. Лечение — аппаратурный метод (изготовление ортодонтического аппарата). Консультация ЛОР–врача.
6. Диагноз: открытый прикус. Нарушены функции откусывания и пережевывания пищи, речи, дыхания и глотания. Лечение — аппаратурное
(ортодонтический аппарат), консультация ЛОР–врача.
69
ВВЕДЕНИЕ
Методические рекомендации составлены в соответствии с типовой программой дисциплины стоматология детского возраста для студентов стоматологического факультета, утвержденной МЗ МП РФ от 1996 года, и в соответствии с рабочей программой дисциплины, утвержденной 27.10.98 г.
Функциональные методы исследования при зубочелюстных аномалиях и деформациях дают значительную часть объективной информации. Исследуются, прежде всего, четыре основные функции с участием органов и тканей челюстно-лицевой области.
4
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЖЕВАНИЯ
Сосание как способ приема пищи грудными детьми сопровождается перестройкой височно-нижнечелюстных суставов, что обеспечивает возможность перехода к другому способу обработки пищи - жеванию. Жевание является основной функцией зубочелюстной системы, оно влияет на желудочно-кишечное пищеварение, обеспечивая механическую, химическую
и рефлекторную фазы, стимулирует основной обмен веществ, влияет на рост челюстей и формирование лица в целом. Жевание состоит из двух фаз –
откусывания пищи резцами и отрыва клыками, разжевывания премолярами и молярами.
С возрастом вырабатывается жевание с преобладанием дробяще-размалывающих движений нижней челюсти.
Статические методы определения жевательной эффективности
Для определения выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложены специальные таблицы, получившие название статических систем учёта жевательной эффективности. В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной (константой), выраженной в процентах. При составлении указанных таблиц роль каждого зуба измеряется величиной жевательной и режущей поверхности количеством корней, размером их поверхности, расстоянием, на которое они отдалены от угла челюсти.
В нашей стране получила распространение статическая система учёта же нательной эффективности, разработанная Н. П. Агаповым (табл. 1). Н.И.
Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100 %,
а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта — второй резец верхней челюсти, сравнивая с ним все другие зубы. Таким образом,
каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент. В
5
таблицу Н. И. Агапов внёс следующую поправку: при подсчёте жевательной эффективности зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты, а при их отсутствии эффективность считать за 0 %.
Таблица 1. Жевательный коэффициент зубов по Н. И. Агапову
| Жевательный | Зуб | Всего, % | ||||||||
| коэффициент, % | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
| Верхняя челюсть | 2 | 1 | 3 | 4 | 4 | 6 | 5 | - | 25 | |
| Нижняя челюсть | 2 | 1 | 3 | 4 | 4 | 6 | 5 | - | 25 | |
В системе Н. И. Агапова ценность каждого зуба является постоянной величиной и не зависит от состояния его пародонта. Например, роль клыка в жевании определяется всегда одним и тем же коэффициентом, независимо от того, постоянен он или имеет патологическую подвижность. Это является серьёзным недостатком предложенной системы.
Были предприняты попытки составить новые статические системы, в которых выносливость пародонта к жевательному давлению зависела бы от степени поражения пародонта. Так, И. М. Оксман предложенную им схему учёта жевательной эффективности зубной системы основал на анатомо-физиологическом принципе. Оценки дают каждому зубу, включая и третий моляр. При этом учитывают площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугорков, корней, особенности пародонта и наличие последнего зуба в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы, как более слабые в функциональном отношении, приняты за единицу. Верхние центральные резцы и клыки приняты за 2 ед., премоляры — за 3, первые моляры — за 6, вторые — за 5, зубы мудрости на верхней челюсти — за 3, на нижней — за 4 ед. На основании таких расчётов составлена соответствующая таблица (табл. 2).
6
Таблица 2. Жевательный коэффициент зубов по И. М. Оксману
| Жевательный | Зуб | Всего, % | ||||||||
| коэффициент, % | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
| Верхняя челюсть | 2 | 1 | 2 | 3 | 3 | 6 | 5 | 3 | 25 | |
| Нижняя челюсть | 1 | 1 | 2 | 3 | 3 | 6 | 5 | 4 | 25 | |
Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И. М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности I степени следует оценивать зубы как нормальные, при II степени - с потерей на 50 %, при подвижности третьей степени считать их отсутствующими. Так же следует оценивать однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой — к отсутствующим.
Подсчёт жевательной способности зубного аппарата по И. М. Оксману более приемлем, чем по Н. И. Агапову, поскольку при этом учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с его анато-мо-топографическими данными, но и функциональными возможностями. В. Ю. Курляндский предложил статическую систему учёта состояния опорного аппарата зубов, названную им пародонтограммой, — которую получают путём внесения данных о каждом зубе в специальную схему.
Как и в других статических схемах, в пародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент (табл. 3). Расхождения с таблицами Н. И. Агапова и И.М. Оксмана состоят в том, что условные коэффициенты выведены не на основании анатомо-топографических данных, а на гнатодинамометрических данных Габера.
7
Таблица 3. Коэффициенты выносливости пародонта к нагрузке
Зуб
| Верхняя челюсть | 1 | 1 | 2 | | 2 | 3 | 3 | 54 | 45 | 76 | 67 | 8 | 8 | ||||||||||||
| Нижняя челюсть | 21 | | 12 | 3 | 3 | 54 | 45 | 76 | 67 | 8 | 8 | |||||||||||||
| Коэффициент | 1,25 | 1 | 1,5 | 1,75 | 3 | 2 | |||||||||||||
Чем больше выражена атрофия альвеолярного отростка, тем меньше выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорционально уменьшению лунки зуба. В соответствии с этим установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательному давлению при разной степени атрофии лунки. Эти коэффициенты представлены в табл. 4.
Таблица 4. Коэффициент выносливости пародонта (по В. Ю. Курляндскому)
| Показатель | Зуб | ||||||||||||||||||
| Верхняя челюсть | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 54 | 45 | 76 | 67 | 8 | 8 | |||||||||||||
| Нижняя челюсть | 21 | 12 | 3 | 3 | 54 | 45 | 76 | 67 | 8 | 8 | ||||||||||||||
| Норма (исходные | 1,25 | 1 | 1,5 | 1,75 | 3 | 2 | |||||||||||||
| данные) | |||||||||||||||||||
| Степень атрофии | |||||||||||||||||||
| I 1/4 | 0,9 | 0,75 | 1,1 | 1,3 | 2,25 | 1,5 | |||||||||||||
| II 1/2 | 0,6 | 0,5 | 0,75 | 0,9 | 1,51 | 1 | |||||||||||||
| III 3/4 | 0,3 | 0,25 | 0,4 | 0,45 | 0,75 | 0,5 | |||||||||||||
Для составления пародонтограммы необходимо получить данные о состоянии костной ткани лунок зубов и о степени её атрофии. Степень атрофии лунок показывают рентгенологические и клинические исследования. Поскольку атрофия лунки происходит неравномерно, степень её разрушения определяется по участку наибольшей выраженности. В клинике это происходит путем зондирования патологического кармана обычным зондом, конец которого притуплен или имеет припаянный металлический шарик для
8
предупреждения повреждения слизистой оболочки десневого кармана. На рентгеновских снимках видна атрофия лунок возле каждого зуба.
Выделяют четыре степени атрофии. При I степени наблюдается атрофия лунки на 1/4 её длины, при II - на 1/2, при III - на 3/4, при IV - полная атрофия лунки (табл. 5).
Таблица 5. Пародонтограмма
| 9,3 | 6,7 | 9,3 | ||||||||||||||||
| 2 | 3 | 3 | 1,3 | - | 1,1 | 1 | 1,25 | 1,25 | 1 | 1,1 | - | 1,3 | 3 | 3 | 2 | 25,3 | ||
| N | N | N | 1/4 | 0 | 1,4 | N | N | N | N | 1/4 | 0 | 1/4 | N | N | N | |||
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
| 1/4 | 0 | 0 | 1/4 | N | N | 1/2 | 1/4 | 1/4 | 0 | 1/4 | 1/4 | 0/4 | 1/4 | N | N | |||
| 1/5 | - | - | 1/3 | 1,75 | 1,5 | 0,5 | 0,77 | 0,75 | - | 1,1 | 1,3 | - | 1,25 | 3 | 2 | 17,7 | ||
| 4,55 | 4,6 | 8,55 | ||||||||||||||||
В приведённой заполненной пародонтограмме в средней графе по гори-зонтали записана зубная формула. В графах, расположенных выше и ниже зубной формулы, указана степень атрофии лунок соответствующих зубов. Буква N означает, что атрофия лунки не выявлена, цифра 0 — отсутствие зуба или атрофию IV степени. В следующие графы внесены соответствующие коэффициенты выносливости опорного аппарата каждого зуба. Справа эти данные суммированы. На верхней челюсти выносливость пародонта сохранившихся зубов равна 25,3 ед., на нижней — 17,7 ед. Соответственно верхняя челюсть имеет более сохранённый пародонт. Вверху и внизу таблицы имеется ещё по три графы, в которых указана выносливость пародонта одинаково функционирующих групп зубов. Так, выносливость пародонта жевательных зубов верхней челюсти равна слева 9,3 ед., а нижних одноимённых —- 8,5 ед. Несколько другие отношения в передней группе зубов: на верхней челюсти суммарная выносливость пародонта равна 6,7 ед.,
а на нижней — 4,5 ед. Произошло это в результате атрофии альвеолярного отростка и потери части зубов, По мнению автора, пародонтограмма не только отображает развёрнутую картину поражения пародонта, но и даёт
9
возможность наметить план протезирования и профилактику дальнейшего разрушения зубочелюстного аппарата. Однако против такого толкования роли пародонтограммы справедливо возражали многие клиницисты нашей страны (А. И. Бетельман, Е. И. Гаврилов, И. С. Рубинов). Их аргументы в основном сводились к следующему:
1. Коэффициенты выносливости пародонта выведены по данным Габера полученным более 50 лет назад. Как известно, этот метод учитывает выносли-
вость пародонта лишь к вертикальной нагрузке, что совсем недостаточно для характеристики амортизирующей способности пародонта. Данные Габера также вызывают сомнение, так как наделяют опорный аппарат зубов очень большой суммарной выносливостью (1408 кг).
2. Коэффициенты выносливости пародонта, как и всякие биологические характеристики, имеют значительную вариабельность. Их нельзя охарактери-
зовать опосредствованными величинами, полученными путём незначительно-го числа измерений. Таким образом, исходные данные, послужившие основа-нием для подсчёта коэффициента выносливости пародонта при составлении пародонтограммы, неверны. Ошибочно также положение о том, что снижение выносливости пародонта прямо пропорционально величине атрофии лунки. Одной из характеристик участия зуба в восприятии жевательного давления является величина поверхности корня и ширина периодонтальной щели. Ис-пытания (В. А. Наумов) доказали, что наибольшую площадь имеет пришеечная треть корня, наименьшую — верхушечная. Исключение из этого правила — коренные зубы, большую поверхность которых составляет средняя треть, за ней следует пришеечная, а затем и верхушечная. Таким образом, способность пародонта к восприятию жевательного давления на разных уровнях корня неодинакова. Следует также учитывать, что по мере атрофии альвеолярного отростка оголяется наружная часть зуба, что ещё больше увеличивает нагрузку на оставшуюся часть альвеолы. Все указанные
10
недостатки пародонтограммы не дают оснований считать её достаточно точным методом, которым можно было бы заменить тщательное клиническое обследование больного.
Статические методы оказались малоприемлемыми для определения степени нарушения жевательной эффективности не только потому, что они недостаточно точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, но ещё и по той причине, что не учитывают вид прикуса, интенсивность жевания, силу жевательного давления, влияния слюны и роли языка в механизме формирования пищевого комка. Поэтому для учёта влияния всех вышеназванных факторов были предложены функциональные (жевательные) пробы, которые дают возможность получить более верное представление о нарушении функции жевания.
Первую функциональную пробу разработал Христиансен. Он предложил определять жевательную эффективность путём исследования степени дробления пищи соответствующей консистенции и соответствующей массы. Исследуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений пищевую массу высушивали и просеивали через сито для определения степени дробления. Жевательную способность высчитывали по остаточной массе на сите.
С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он брал миндаль массой 5 г и предлагал больному жевать в течение 50 с. К продукту, который можно использовать для жевательной пробы, выдвинуты определённые требования. Части, образовавшиеся после разжёвывания, не должны растворяться в слюне, сокращаться в объёме после высушивания на водном куполе и склеиваться. Этим требованиям в значительной мере соответствует миндаль.
11
Техника функциональной жевательной пробы
При массовом исследовании желательно иметь заранее заготовленные порции. Пациент садится за стол, перед ним ставят почковидный лоток и ста-кан кипячёной воды комнатной температуры. Ему предлагают взять в рот всю порцию (5 г) миндаля и приступить к разжёвыванию только после команды: "Начинайте!". Услышав команду, исследуемый равномерно, обычным для него методом разжёвывает миндаль. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 с. дают команду: "Стоп!", после чего всю массу выплевывают в лоток. Потом несколько раз предлагают прополоскать рот и сплюнуть воду в лоток. Если жевание проходило со съёмными протезами, то их вынимают изо рта и прополаскивают водой над тем же лотком.
Очень важно, чтобы во время проведения пробы в лаборатории, кроме лаборанта и пациента, никого не было. Необходимо вкратце объяснить суть пробы и её продолжительность. Для полоскания нужно брать кипячёную воду. Обязательно провести обеззараживание пробы, сплюнутой в сосуд, путём добавления к ней 5—10 капель 5 % раствора сулемы.
Обработку полученной пробы проводят следующим образом. Массу процеживают через марлю над пустым чистым сосудом. После того как жидкость стечёт, марлю с осадком разворачивают над плоской ванночкой. Высушивание пережёванной массы проводят на водяной бане, так как в сухожаровом шкафу горячий воздух вызывает изменение формы частичек и их сморщивание.
Масса считается высушенной, если при разминании между пальцами она на ощупь сухая и легко рассыпается. Во время высушивания необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипала вода, так как это может привести
к пересушиванию пробы. Затем массу просеивают через металлическое сито с отверстиями диаметром 2,4 мм. Часть массы, оставшуюся на сите, осторожно пересыпают на чистое стёклышко и взвешивают с точностью до 0,01 г.
12
Пример. Остаток на сите равен 0,5 г, что соответствует некоторой потере жевательной эффективности (х). Величину потери жевательной эффективности определяют решением простого уравнения:
5 г - 100 %
0,5 г - х.
х = (0,5x100): 5 = 10%
Вывод. Потеря жевательной эффективности — 10 %.
Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы проводил И. С. Рубинов. Он считал, что разжёвывание 5 г миндаля ставит перед жева-тельным аппаратом задачи, которые выходят за рамки нормы. Поэтому он предлагал больному жевать 0,8т лесного ореха, что приблизительно равно массе одного миндаля. Проба проводится следующим образом. Исследуемому дают 0,8 г лесного ореха и предлагают его разжёвывать до появления рефлекса глотания. Как только у исследуемого появляется желание проглотить разжеванный орех, ему предлагают сплюнуть содержимое полости рта в почковидный лоток. Дальнейшую обработку проводят как и при пробе С. Е. Гельмана. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжёвывания пищи (жевательная способность) и время разжёвывания.
Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережёвывается за 14 с. По мере потери зубов время жевания продлевается и одновременно увеличивается остаток на сите.
При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания
и процент разжёванной пищи. Оценка относительно лишь одного показателя может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе,
проведённой у больных с полной потерей зубов сразу же после наложения
13
протезов, масса оказывается разжеванной на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удаётся почти полностью компенсировать потерю зубов, но если измерить время жевания, то оно окажется в 2—3 раза больше нормы.
Дата: 2019-04-23, просмотров: 293.
