Анамнез настоящего заболевания

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Бишкек 2019

Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: Есеналиев А.Б

2. Пол: мужской

3. Возраст : (58)

4. Национальность: кыргыз

5.Место жительства: Чуйская область ,Чуйский район, село Сайлык

6. Профессия: Водитель

7. Место работы и занимаемая должность : бывший водитель

8. Образование : среднее

9. Дата заболевания: 15 октября 2014 г.

10. Дата поступления в клинику: 31.01.2019 г.

11. Дата курации: 11.02.2019 г.

12. Диагноз при поступлении: Геморрагический инсульт

13. Предварительный диагноз: Геморрагический инсульт, ишемический инсульт, опухоль мозга, абсцесс головного мозга.

14. Клинический диагноз : Последствия перенесенного геморрагического инсульта с кровоизлиянием в область островка справа от 15.10.14г с левосторонним гемипарезом, гемигипестезиейи и элементами дизартрии. Микроаневризма ПсоА. Дисциркуляторная энцефалопатия ׀׀ типа смешанного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая) с вестибуло-атаксическим , элементами псевдобульбарного синдрома, снижением памяти, ГБ ׀׀׀ ст высокого риска . Холецистит . Хронический простатит в ст. ремиссии.

Жалобы больного.

Больной жаловался на головные боли и слабость и онемение левых конечностей, а так же, снижение чувствительности в левой половине тела, особенно в конечностях. Отмечает регулярные подъёмы артериального давления до 210/110 мм. рт. ст.

Анамнез настоящего заболевания.

Со слов больного длительное время страдает ГБ , max уровень 210/110 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает не регулярно. 15.10.14г. на фоне высокого АД перенес геморрагический инсульт в островке справа подтвержденными данными МРТ головного мозга (25.10.14г.). Получал курс стационарного лечения по месту жительства. Выписан с некоторыми улучшениями в виде уменьшения слабости в конечностях, улучшения речи . В октябре 2015 года была проведена МРА где была выявлена мешотчатая аневризма ПсоА. Неоднократно получал лечение в данном отделении. Последняя госпитализация в феврале 2017года . Больной является инвалидом ΙΙ группы .

Анамнез жизни.

Социально бытовое условия удовлетворительное .

Курение с 20 лет ,в день 10 штук , употребление алкоголя с раннего возраста.

Перенесенные заболевание : ОНМК по геморрагическому типу , ГБ, ОРВИ, Врожденный порок сердца

Инфекционные заболевания : вирусный гепатит , хронический простатит

Факторы риска: пол, возраст, курение с 20 лет ,в день 10 штук до настоящего времени (28лет)

Общесоматический статус.

1. При общем осмотре больного состояние удовлетворительное , положение активное .

Телосложение правильное конституционный тип нормостенический .

Температура тела 36,5˚по C, вес 67 , рост 169см

Кожные покровы чистые ,без видимых изменений.

Ногти сухие ,тусклые .

Мышцы не изменены.

Костных деформаций нет.

Суставы не изменены.

Лимфатические узлы : паховые ,подмышечные пальпируется и безболезненны.

Органы чувств:

Зрение: снижена слева

Слух: сохранен

Чувствительность кожных покровов : снижена в левой стороне

Обоняние : сохранено

Дыхательная система

При осмотре органов дыхания , кашель не наблюдается .Одышка при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетке отсутствует. Дыхание симметричное ,везикулярное . ЧД 18 /мин ,смешанное.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре область сердца не изменена. Эпигастральная пульсация не выявлена . Одышка, удушье , сердцебиение , отеки нет . Артерии ,вены шеи не увеличены ,видимой пульсации нет. ЧСС 75 уд/мин . АД 130/80 мм.рт.ст.

Пищеварительная система

Нарушений не выявлено.

Мочевыделительная система

В данный момент нарушений не выявлено.

Стул и диурез не нарушено.

Эндокринная система

При осмотре щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Ожирение отсутсвует.

Неврологический статус.

Общемозговые и менингеальные симптомы.

Жалуется на головные боли. Тошнота, рвота не беспокоит. Менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского (верхний и нижний) отрицательные.

Черепно-мозговые нервы.

Обонятельный нерв: изменений нет .

Зрительный нерв: острота зрения на левый глаз -1, на правый -0,25 дптр. Гемианопсии, скотом, концентрических сужений нет. Изменений полей зрения не наблюдается. Цветоощущение сохранено.

Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: Левая глазная щель уже чем правая , экзофтальма и эндофтальма нет. Зрачки круглой формы, одинаковые по размерам. Прямая реакция зрачков на свет живая; содружественная. Диплопии и косоглазия нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет.

Тройничный нерв: Тригеминальные точки на лице безболезненны. В зонах Зельдера чувствительность одинакова с обеих сторон. Вкус на передней 2/3 языка сохранен. Жевательные мышцы мягко-эластичной консистенции, симметричные. Объем движений нижней челюсти не снижен.

Лицевой нерв: Асимметрии мимических мышц в покое не наблюдается, сглажена левая носогнубная складка, поднятие бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов выполняет хорошо. Движение мышц лица при смехе симметричное. Амимия, подергивания, контрактура лица, тики не выявляются.

Слуховой нерв: Шума в ушах, головокружения, нистагма нет.

Языкоглоточный и блуждающий нервы: Глотание хорошее, поперхиваний пищей, водой нет. Жидкая пища в нос не попадает. Мягкое небо расположено обычно, дужки и язычок симметричны, подвижны. Глоточный рефлекс и рефлекс мягкого неба вызываются нормально. Вкус задней 1/3 языка сохранен. Частота сердцебиения 73 удара в минуту, ритм правильный, тип дыхания смешанный.

Добавочный нерв: Положение головы обычное, повороты головы выполняет хорошо, движения в полном объеме, безболезненны.

Подъязычный нерв: Положение языка в полости рта обычное, при высовывании девиация языка не наблюдается . Фибриллярных подергиваний языка, гиперкинезов, дизартрий нет.

Двигательная сфера.

Активные движения затруднены в дистальных участках левой руки и ноги – парез . Мышечная сила в правой половины тела сохранена, 5 баллов (движение в полном объеме под действием силы тяжести с максимальным внешним противодействием). Левосторонний гемипарез с мышечной силой 4.0-4.5 балла. Ограничений в движениях справа не наблюдается, слева объясняется парезом. Проба Барре возможна. Патологических синкинезий не наблюдается. Мышечный тонус в правых конечностях нормальный, в левых отмечается гипотония. Псевдогипертрофий, фибриллярных, фасцикулярных подергиваний и гипрекинезов нет. Судорожных припадков не бывает.

Рефлекторная сфера.

Сухожильные рефлексы с рук - двуглавой и трехглавой мышц живые. С ног - коленный рефлекс в норме . Ахилловы рефлексы с обеих ног вызываются. Брюшной рефлекс в норме . Патологические рефлексы:рефлекс Бабинского Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Корнилова-Жуковского, Менделя-Бехтерева отрицательные. Клонусов нет. Патологические признаки орального автоматизма: положительный рефлекс Маринеску-Радовичи слева (ладонно-подбородочный), остальные отрицательные (хоботковый, сосательный, назолабиальный).

Координаторная сфера.

Пальце-носовую и пяточно-коленную пробу слева выполняет хорошо, не промахивается. Проба на адиадохокинез, устойчивость в позе Ромберга отрицательный .

Чувствительная сфера.

Болезненности при пальпации остистых отростков позвонков паравертебральных корешковых зон Валле и Гара нет. Симптомы Нери-Куницина, Дежерина, Ласега, Секара, Вассермана, Мацкевича отсутствуют. Определяется поверхностная левосторонняя гемигипестезия в конечностях. Справа ощущения острее. Глубокое мышечно-суставное чувство нарушено в левых конечностях в дистальных и проксимальных отделах.

Вторая сигнальная система.

Речь – не нарушено. Печатный текст читает плохо. Память понижен.

Психический статус.

Сознание ясное, нарушение ориентировки в пространстве и во времени нет . Настроение нормальное. Наличия галлюцинаторных, бредовых и навязчивых движений нет.

Параклиническое исследование :

19.01.19г. ОАК: Hb-137 г/л, эр-4,49 *1012/л, Ht-38,2 %, L-7,2*109/л, с-56, м- 5, л-37, СОЭ- 2 мм/ч,

19.01.19г. ОАМ: с/желт, сл/мутн, кислая, 1020, рН-7,0, белок- отр, L-един. в п/з, эпит. пл-1-2 в п/зр.

19.01.19г. Холестерин: 4,3 ммоль/л

19.01.19г Глюкоза крови: 6,0ммоль/л

08.02.19г. Глюкоза крови повторно-4,7ммоль\л

01.02.19г. Кровь на RW-отр.

01.02.19г. Печеночные тесты: общий билирубин- 16,7 мкмоль/л, прямой – не опр., не прямой – 16,7 мкмоль/л, тимоловая проба –1,94ед.

01.02.19г. Почечные тесты: Мочевина: 6,1ммоль/л, Креатинин: 98,0 ммоль/л, Остаточный азот: 20,0ммоль/л

01.02.19г. ПТИ-94,7 %.

01.02.19г. Трансаминазы: АСТ-23,0Ед/л, АЛТ-30,0Ед/л

19.01.19г. ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС-66 удара в минуту. Нормальное положение ЭОС.

06.02.19г. Психиатр: на момент осмотра без признаков психоза и выраженного слабоумия.

31.01.19г.Терапевт. ДЗ: ГБ IIст.очень высокого риска. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

31.01.19г. Окулист. Глазное дно: ДЗН-бледно-розовый, границы четкие, с\п из центра, артерии чуть сужены, вены полнокровные.На сетчатке очаг дистрофических изменений. Рек-но: ОСТ.

Общее заключение.

На основании анамнеза и физикального исследования можно выделить следующие неврологические синдромы:

1) Центральный левосторонний гемипарез в левой ноге и руке .

2) Левосторонняя гемигипестезия

Топический диагноз.

Можно предположить что такое нарушение двигательной и чувствительной сферы можно привязать к поражению в области внутренней капсулы.

Предварительный диагноз.

Геморрагический инсульт, ишемический инсульт, опухоль мозга, абсцесс головного мозга.

Ишемический инсульт. (ИИ)

Наиболее часто ишемический инсульт проявляется при атеросклерозе, реже при гипертонической болезни, а при геморрагическом инсульте(ГИ) чаще в анамнезе бывает гипертоническая болезнь. У данного больного в анамнезе гипертоническая болезнь 3 степени риск развития 4 степени, что говорит в пользу геморрагического инсульта. При геморрагическом инсульте начало заболевания бывает внезапным (острым) после физических или эмоциональных нагрузок. А ишемический инсульт чаще бывает в покое в ночное и утреннее время развивается медленно. При ИИ преобладает очаговая симптоматика, а при ГИ преобладают общемозговые симптомы над очаговыми. При ИИ сознание может быть потеряно на непродолжительное время, а при ГИ потеря сознания обычно длительная влоть до комы. Данный больной находился в коме 10 дней. Ригидность мышц затылка при ИИ отсутствует, а при ГИ наблюдается часто. У данного больного отмечается ригидность затылочных мышц. Ликвор (ранний анализ) при ИИ обычно бывает бесцветный, при ГИ часто кровянистый. Без всяких сомнений, для диагностики геморрагических нарушений предпочтительной является КТ. При МРТ геморрагические очаги выглядят в виде зон повышенной плотности (белого цвета). Эти зоны появляются уже в первые минуты кровоизлияния, что позволяет проводить раннюю дифференциацию геморрагических и ишемических нарушений. Ишемические очаги на МРТ выглядят как зоны пониженной плотности (серого цвета). У данного больного МР-признаки кровоизлияния в таламусе слева с прорывом в правый боковой желудочек.

Опухоль мозга.

Клинические проявления опухолей головного мозга определяются их расположением в ограниченном объёме полости черепа. Сдавливание или разрушение ткани мозга в области опухоли (за счёт прорастания новообразования) обуславливает так называемую первичную, или очаговую, симптоматику. По мере прогрессирования заболевания проявляется так называемая общемозговая симптоматика, обусловленная нарушением гемодинамики и внутричерепной гипертензией. Для опухолей характерна кахексия, чего нет у данного больного. Остальные отличия увидим на МРТ при опухоли наблюдается очаг повышенной плотности чаще неоднородной структуры.

Абсцесс головного мозга. До формирования капсулы абсцесс на томограмме выглядит как очаг повышенной плотности в режиме Т2 с неоднородной структурой. Капсула выглядит в режиме Т2 в виде ободка пониженной плотности. Контраст накапливается в, ткани, абсцесса и его капсуле. Для опухолей и абсцессов характерно медленное начало.

Окончательный диагноз.

Последствия перенесенного геморрагического инсульта с кровоизлиянием в область островка справа от 15.10.14г с левосторонним гемипарезом, гемигипестезиейи и элементами дизартрии. Микроаневризма ПсоА. Дисциркуляторная энцефалопатия ׀׀ типа смешанного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая) с вестибуло-атаксическим , элементами псевдобульбарного синдрома, снижением памяти, ГБ ׀׀׀ ст высокого риска . Холецистит . Хронический простатит в ст. ремиссии.

К геморрагическому инсульту относят кровоизлияния в вещество мозга (кровоизлияние в мозг или паренхиматозное кровоизлияние) и в подоболочечные пространства (субарахноидальные, субдуральные, эпидуральные). Наблюдаются и сочетанные формы кровоизлияния - субарахноидально-паренхиматозные, паренхиматозно-субарахноидальные и паренхиматозно-вентрикулярные.

Лечение. Базисная терапия

1) Режим постельный.

2) Поддержание дыхания (защита или восстановление проходимости дыхательных путей, предупреждение аспирации и обеспечение достаточной оксигенации. Для этого используют увлаженный кислород подаваемый через носовой катетер или маску)

3) Поддержание гемодинамики (контроль АД и сердечной деятельности)

При геморрагическом инсульте используется антигипертензивная терапия:

Rp.: Sol. Magnii sulfatis 25%-10,0

D.t.d. №10 in amp.

S. Внутривенно, капельно, на 100 мл. физиологического раствора. 1 раз в день.

а) ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

Rp.: Tab. Enalaprili 5 mg.

D.t.d. №20

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

б) b-блокаторы

Rp.: Tab. Labetaloli 100 mg.

D.t.d. №10

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

4) При отеке мозга и внутричерепной гипертензии.

а) Осмотические диуретики

Rp.: Sol. Mannitoli 10% - 70g (10-20% - 0,5-1,5г/кг)

D.t.d. №100

S. Внутривенно капельно растворив в воде для инъекций 1 раз в день.

5) Ноотропы

Rp.: sol. Pyracetami 33%-10ml.

D.t.d. №20 in amp.

S. внутривенно струйно, 2 раза в день.

Rp.: Tab. Vinpocetini 5 mg

D.t. d №20

S. Внутрь по 2 таблетки 2 раза в день.

Rp.: Cerecardi 5ml

D.t.d №5 in amp.

S: Внутривеннокапельно по 1 ампуле 1 раз в день, предварительно растворив в 100 мл физраствора.

Rp.:Sol. Tiamini chloridi 5% - 1ml

D.S По 1 мл внутримышечно 1 раз в день

Rp.: Tab. Piridoxini hidrochloridi 0.005 №10

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь

Rp.:Tab. Amitriptilini 0.05 №10

D.S. внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.

Rp.:Sol. Acidi ascorbinici 5%-2ml

D.t.d №10 in amp.

S. Вводить содержимое 1 ампулы внутримышечно 2 раза в день.

Rp.:Sol Acidi nicotinici 1%-1ml

D.t.d №10 in amp.

S. Вводить содержимое 1 ампулы внутримышечно 1 раз в день.

Прогноз

Клинические проявления заболевания будут регрессировать, но в течении длительного времени, следует проводить постоянную медикаментозную терапию.

Выписной эпикриз

Есеналиев А.Б. 1961 г.р находился на стационарном лечении в отделении Неврологии ИОВ НГ в период с 31.01.19г. по 11.02.19г. с диагнозом: Последствия перенесенного геморрагического инсульта с кровоизлиянием в область островка справа от 15.10.14г с левосторонним гемипарезом, гемигипестезиейи и элементами дизартрии. Микроаневризма ПсоА. Дисциркуляторная энцефалопатия ׀׀ типа смешанного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая) с вестибуло-атаксическим , элементами псевдобульбарного синдрома, снижением памяти, ГБ ׀׀׀ ст высокого риска . Холецистит . Хронический простатит в ст. ремиссии.

Жалобы при поступлении : на головные боли в левой половине головы, ноющего характера , слабость и чувство онемение в левых конечностях , повышение АД до 210/110 мм.рт.ст. общую слабость, быстрая утомляемость.

Анамнез заболевания : Со слов больного длительное время страдает ГБ , max уровень 210/110 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает не регулярно. 15.10.14г. на фоне высокого АД перенес геморрагический инсульт в островке справа подтвержденными данными МРТ головного мозга (25.10.14г.). Получал курс стационарного лечения по месту жительства. Выписан с некоторыми улучшениями в виде уменьшения слабости в конечностях, улучшения речи . В октябре 2015 года была проведена МРА где была выявлена мешотчатая аневризма ПсоА. Неоднократно получал лечение в данном отделении. Последняя госпитализация в феврале 2017года . Больной является инвалидом ΙΙ группы .

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18уд в мин. Cor тоны ритмичные , ясные. АД 130/80 мм.рт.ст . ЧСС 75 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

Неврологический статус: Движение глазных яблок в полном объеме. Сглаженность носогубной складки слева. Язык по средней линии. Ладонно-подбородочный слева. Левосторонний гемипарез с мышечной силой до 4,5 баллов. Мышечный тонус заметно не изменен. Левосторонная гемигипестезия.

Проведены обследования:

19.01.19г. ОАК: Hb-137 г/л, эр-4,49 *1012/л, Ht-38,2 %, L-7,2*109/л, с-56, м- 5, л-37, СОЭ- 2 мм/ч,

19.01.19г. ОАМ: с/желт, сл/мутн, кислая, 1020, рН-7,0, белок- отр, L-един. в п/з, эпит. пл-1-2 в п/зр.

19.01.19г. Холестерин: 4,3 ммоль/л

19.01.19г Глюкоза крови: 6,0ммоль/л

08.02.19г. Глюкоза крови повторно-4,7ммоль\л

01.02.19г. Кровь на RW-отр.

01.02.19г. Почечные тесты: Мочевина: 6,1ммоль/л, Креатинин: 98,0 ммоль/л, Остаточный азот: 20,0ммоль/л

01.02.19г. ПТИ-94,7 %.

01.02.19г. Трансаминазы: АСТ-23,0Ед/л, АЛТ-30,0Ед/л

19.01.19г. ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС-66 удара в минуту. Нормальное положение ЭОС.

19.01.19г. Флюорография ОГК: без особенностей.

08.02.19г. УЗИ внутренних органов, почек - холецистит.

31.01.19г. УЗИ простаты: простатит

06.02.19г. УЗДГ сосудов шеи- кровоток в экстракраниальных отделах сонных артерий- магистральный, неизмененный.Отмечается неравномерное утолщение КИМ до 1,3мм с обеих сторон .Контуры ровные, диаметр ОСА справа-6,1 мм, слева-6,3 мм. Позвоночные артерии справа-d -3,7 мм, ход слегка извитой, слева-d- 3,9 мм, ход слегка извитой. Гемодинамических нарушений не выявлено. Яремные вены проходимы, сжимаемы.

04.02.19г. ЭЭГ- Фоновая ЭЭГ дезорганизованного типа. Выраженные изменения нейрональной активности по общемозговому типу, со сдвигом в сторону возбуждения, с признаками раздражения срединных структур. На гипервентиляцию- снижение порога судорожной готовности.

04.02.19г. ЭхоЭС- М-эхо справа-74 мм, слева-74мм. 3-й желудочек-6,8мм. Смещения срединных структур не выявлено. Эхо-признаки умеренно выраженной ВЧГ.

25.10.14г. МРТ головного мозга- данные за микроаневризму ПсоА, геморрагический инсульт в островке справа (поздняя подострая стадия) с девиацией срединных структур влево до 3мм, на фоне умеренно выраженной дисциркуляторной энцефалопатии. Замедление кровотока во внутренней яремной вене и сигмовидном синусе слева.

29.11.15г. МРТ головного мозга: данные за мешотчатую аневризму ПСоА; гипоплазию интракраниальных сегментов правой ПА.

05.02.19г. Нейрохирург.ДЗ: Аневризма передней соединительной артерии. Показана операция.

06.02.19г. Проведено ЭПО (заключение на руках больного).

06.02.19г. Психиатр: на момент осмотра без признаков психоза и выраженного слабоумия.

31.01.19г.Терапевт. ДЗ: ГБ IIст.очень высокого риска. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

Осмотрен доц.каф. Шлейфер С.Г. ДЗ и лечение согласованы.

В отделении получено лечение:

1. MgSO4 25 % 5,0 в/в кап. на физ. р-ре 100 №1

2. Этилметилгидроксипиридин сукцинат 2,0-4,0 в/в капельно на 100,0 физ. р-ре №10

3. Вит группы В 2,0 в/м

4. Эналаприл 10 мг 1/2 таб. 2 р/день, затем по 1 таб. 2 раза в день

5. Каптоприл 25 мг по 1 таб. при повышении АД №1

6. Амитриптиллин 0,025 по ¼таб. на ночь

7. Аторвастатин 40 мг ½таб. вечером

8. Индапамид 2,5 мг по 1таб. утром до еды

9. ЛФК, Массаж, физио

Выписывается домой с положительной динамикой в виде улучшение общего самочувствия, уменьшение головных болей. Гемодинамика стабильная. АД-120\80мм.рт.ст., ЧСС-68 уд. в мин.

Проведена беседа о профилактике заболевания.

Рекомендовано:

1. Наблюдение у невролога, кардиолога, нейрохирурга, уролога по месту жительства.

2. Диета с ограничением поваренной соли, животных жиров.

3. Эналаприл 10мг по 1таб. 2 р/д под контролем АД длительно

4. Индапамид 2,5 мг по 1таб. утром до еды

5. Ардейседон по 1таб. 3раза в день-1мес.

6. Мемовит В12 по 1фл.утром натощак-10дней

7. Амвастан 20мг по 1таб. вечером длительно под контролем липидного спектра, трансаминаз через 6мес.