Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
АФО сердечно-сосудистой системы.
Методика обследования, врожденные пороки сердца.
В детском возрасте органы кровообращения имеют ряд особенностей, которые отражаются на функциональной способности сердца и его патологии.
Сердце.
- у новорожденных относительно велико и составляет 0,8% от массы тела, к трем годам – становится равной 0,5%, как у взрослого;
- растет неравномерно: наиболее энергично в первые два года и период созревания, до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 10 лет – желудочки;
- у новорожденных имеет округлую форму (т. к. недостаточно развиты желудочки и большие предсердия). К 6 годам форма сердца приближается к овальной, как у взрослого;
- положение зависит от возраста: у новорожденных и детей первых двух лет из-за высокого стояния диафрагмы – горизонтальное, к 2 – 3 годам – косое;
- толщина стенок правого и левого желудочков почти одинакова, затем из-за большей нагрузки толщина левого желудочка увеличивается более значительно, чем правого;
- в первые недели и месяцы жизни сохраняются сообщения между кровеносными сосудами, левыми и правыми отделами сердца: овальное отверстие в межпредсердной перегородке, артериальный проток, артерио-венулярные анастомозы в малом круге кровообращения (в результате этих сообщений кровь из камеры с высоким давлением сбрасывается в камеру с низким давлением);
Сосуды.
- у детей раннего возраста относительно широкие, просвет вен приблизительно равен просвету артерий, вены растут более интенсивно и к 15 -16 годам становятся в 2 раза шире артерий;
- аорта до 10 лет уже легочной артерии, постепенно их диаметры становятся одинаковыми, в период полового созревания аорта превосходит легочной ствол;
- капилляры развиты хорошо, их проницаемость значительно выше, чем у взрослых (это предрасполагает к застою крови и развитию некоторых заболеваний, например пневмоний, остеомиелитов);
- скорость кровотока высокая, с возрастом замедляется, что обусловлено удлинением сосудистого русла по мере роста ребенка и урежением частоты сердечных сокращений.
Артериальный пульс.
- более частый, чем у взрослых; это связано с более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы, меньшим влиянием на сердечную деятельность блуждающего нерва и более высоким уровнем обмена веществ;
Частота сердечных сокращений:
- у новорожденных – 120 – 140 в 1 мин;
- к 1 году – 110 – 120 в 1 мин;
- к 5 годам – 100 в 1 мин;
- к 10 годам – 90 в 1 мин;
- к 12 – 13 годам – 80 – 70 в 1 мин.
- пульс отличается большой лабильностью (крик, плач, физическое напряжение, подъем температуры вызывает его заметное учащение);
- характерна дыхательная аритмия: на вдохе он учащается, на выдохе – урежается.
Артериальное давление (АД).
- у детей более низкое, чем у взрослых (это обусловлено небольшим объемом левого желудочка, широким просветом сосудов и эластичностью артериальных стенок);
- у доношенного новорожденного систолическое АД составляет 65-85 мм. рт. ст.;
примерный уровень максимального АД у детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле: 76 + 2n , где n – число месяцев, 76 – средний показатель систолического АД у новорожденного;
- у детей более старшего возраста максимальное АД рассчитывается по формуле: 100 + n, где n – число лет, при этом допускаются колебания ± 15;
- диастолическое давление составляет 2/3 – 1/2 систолического давления;
- АД следует измерять не только на руках, но и на ногах; показатели АД на нижних конечностях превышают показатели АД на верхних – ≈ на 10 мм. рт. ст;
- для оценки АД пользуются возрастными таблицами АД: границы нормальных показателей – от 10 до 90 центили; величины от 90 до 95 и от 10 до 5 центили считаются соответственно пограничной артериальной гипер- и гипотензией; показатели выше 95 центили – это артериальная гипертензия, ниже 5 центили – артериальная гипотензия.
Благодаря относительно большой массе тела и широкому просвету сосудов кровообращение у детей находится в более благоприятных условиях, чем у взрослых. Относительно большое количество крови и особенности энергетического обмена предъявляют к сердцу ребенка значительные требования, в связи с этим работоспособность детского сердца более высокая по сравнению с сердцем взрослого.
Врожденные пороки сердца
Врожденные пороки сердца (ВПС) – аномалии развития сердца и сосудов со сбросом (шунтированием) крови через порочные сообщения, наличием препятствия выбросу крови или комбинацией шунтирования и препятствием выбросу.
Этиология.
Со 2-й по 8-ю неделю внутриутробного развития – первый критический период, так как происходит закладка сердца. Порок сердца формируется, если в этот период действуют:
· профессиональные вредности;
· в/у инфекция (краснуха, грипп, особенно герпетическая инфекция);
· лекарственные препараты.
Отмечается обострение хронических заболеваний матери (ССС, бронхолегочных).
Если возраст матери более 30 лет или10 – 12 лет.
Второй критический период – период перестройки кровообращения плода на кровообращение новорожденного ребенка.
Патогенез.
1.Существуют порочные сообщения между левыми и правыми отделами сердца (ДМПП, ДМЖП, ОАП).
2.Существует препятствие выбросу (изолированный стеноз легочной артерии, коарктация аорты).
3. Сочетание первого и второго механизма (болезнь Фалло).
По гемодинамике выделяют четыре группы ВПС:
1. Пороки с обогащением малого круга кровообращения: открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки;
2. Пороки с обеднением малого круга кровообращения: изолированный стеноз легочной артерии, тетрада Фалло;
3. Пороки с обеднением большого круга кровообращения: коарктация аорты.
4. Пороки без нарушения гемодинамики: открытое овальное окно, декстракардия, болезнь Толочинова-Роже.
В течении ВПС выделяют три фазы.
Первая фаза – первичной адаптации – ребенок приспосабливается к нарушениям гемодинамики.
Вторая фаза – относительной компенсации – по мере развития приспособительных защитных механизмов улучшается общее состояние, его физическое развитие и двигательная активность. Наступает через 2 – 3 года.
Третья фаза – терминальная - наступает, когда компенсаторные возможности организма исчерпаны и развиваются дистрофические и дегенеративные изменения в сердечной мышце. Неизбежно заканчивается смертью.
ВПС может проявиться сразу после рождения или через некоторое время и распознается по характерным клиническим признакам:
- цианоз (постоянный, преходящий или временный) или бледность;
- одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке;
- шум над областью сердца и сосудами при аускультации,
- расширение границ сердца при перкуссии;
- наличие или развитие деформации грудной клетки;
- деформация ногтевых фаланг («часовые стекла», «барабанные палочки»);
- отставание в физическом развитии;
- наличие гипотрофии у новорожденного ребенка и ее прогрессирование;
- склонность к респираторным инфекциям и затяжным повторным пневмониям.
Особенности клинических проявлений:
Диагностика.
- анамнез;
- клинические проявления;
- ЭКГ (покажет гипертрофия различных отделов сердца);
- ФКГ (запишет шум, его характер, локализацию);
- рентгенограмма органов грудной клетки (отмечается изменение форм сердца за счет гипертрофии различных его отделов);
- ангиография сердца;
- зондирование сердца;
- УЗИ сердца.
Лечение.
Основным методом лечения ВПС является хирургическая операция.
Оперативное лечение подразделяется на:
♦ радикальное (приводит к нормализации гемодинамических нарушений);
♦ паллиативное (облегчает состояние больного и предотвращает раннее наступление
летального исхода).
Наиболее благоприятный срок для проведения операции – II фаза течения порока (возраст от 3 до 12лет). Возможно проведение оперативного лечения в более раннем возрасте.
Консервативная терапия ВПС предусматривает:
1. Неотложную помощь при сердечной недостаточности и гипоксемических приступах;
Неотложная помощь при гипоксемическом кризе:
1. Успокоить ребёнка, расстегнуть стесняющую одежду.
2. Уложить на живот в колено – локтевое положение (с приведёнными к грудной клетке и согнутыми в коленных суставах ногами).
Уход.
♦ режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе;
♦ рациональное питание, контроль объема пищи, по показаниям ограничить соль и жидкость;
♦ оберегать от инфекций, щадящее закаливание;
♦ детям с ВПС без выраженной сердечной недостаточности – ЛФК или посещение уроков физкультуры в школе в подготовительной группе под наблюдением медработника. Противопоказаны упражнения, требующие большого физического напряжения, занятия в спортивных секциях и участие в соревнованиях.
♦ оздоровление в ревматологических санаториях.
Задачи поликлинической службы:
- ранее выявление детей с ВПС;
- систематическое наблюдение за ними;
- определение совместно с кардиохирургом оптимальных сроков оперативного вмешательства;
- своевременное назначение консервативной терапии;
- решение вопросов режимного характера;
- проведение оздоровления.
Дети, у которых в роддоме или в поликлинике выявлены ВПС, должны наблюдаться участковым педиатром совместно с кардиохирургом.
Сосудистые дистонии
Частота гипертонических состояний у детей наибольшая в препубертатном и пубертатном периодах – 10 – 15%.
Патогенез
Величина АД обуславливается силой сердечных сокращений и состоянием тонуса артериол (последнее имеет решающее значение).
До пубертатного возраста повышение АД наблюдается при заболеваниях почек, эндокринной патологии, коарктации аорты, феохромоцитоме и т. д.
В препубертатном и пубертатном периодах повышение АД обуславливается гормональной перестройкой (наибольшее значение имеет преобладание выделения адреналина над норадреналином с увелиичением систолического выброса и относительный гиперальдостеронизм, вследствие характерного для этого возраста преобладания минералкортикоидной функции надпочечников над глюкокортикоидной).
Сохраняют своё значение и гипертонии при поражении почек, эндокринной патологии.
Существенная роль в развитии гипертонических реакций отводится наследственным факторам (в основе лежит передача особых свойств сосудистой стенки, обладающей большим сродством к прессорным веществам).
Классификация
1. Сосудистая вегетодистония по гипертоническому типу.
2. Гипертоническая болезнь.
3. Симптоматическая (вторичная) гипертония.
Клиника
При гипертониях почечного генеза повышаются цифры и максимального, и минимального давления. Стойкость и длительность гипертонии зависит от основного заболевания. Гипертония, связанная с коарктацией аорты, диагностируется по низкому давлению на нижних конечностях, наличию систолического шума. Для феохромоцитомы характерны кризы повышенного давления, преимущественно максимального с мучительными головными болями, диагноз становится достоверным при обнаружении повышенного содержания катехоламинов в моче и крови. Другие заболевания, при которых может наблюдаться повышение АД в детском возрасте, встречаются редко.
В препубертатном и пубертатном возрастах наиболее часто гипертонии встречаются при ВСД. При измерении давления обнаруживают повышенные цифры максимального при нормальных или слегка повышенных цифрах минимального давления. Гипертония нестойкая, давление значительно колеблется в течение суток, можно отметить тесную связь с эмоциональными факторами. Обычно у таких детей много жалоб – на плохое самочувствие, раздражительность, легкую утомляемость, боли в области сердца, чувство жара и т. д. При объективном обследовании удается обнаружить тахикардию, неадекватную реакцию на физическую нагрузку.
Относительно небольшую группу составляют дети со стойким повышением давления как максимального, так и минимального. Гипертонию у таких больных выявляют, как правило, случайно при профилактических осмотрах, нередко в спортивных секциях. Жалоб у них обычно нет, дети хорошо физически развиты, с гиперстеническим телосложением. При объективном обследовании можно обнаружить некоторое увеличение размеров сердца, акцент второго тона на аорте.
В каждом конкретном случае гипертонических состояний у подростков необходимо тщательное обследование для исключения вторичной гипертонии.
Лечение: Поскольку повышение АД у детей является преимущественно вторичным, то основное направление лечения – это терапия заболевания, вызвавшего гипертонию. Симптоматическое лечение в этих случаях малоэффективно.
При ВСД по гипертоническому типу наиболее показанной является седативная терапия: бром с валерианой, седуксен, элениум и т. д. Одним из важных факторов является нормализация режима дня, обязательное пребывание на свежем воздухе.
Таким детям показана умеренная физическая нагрузка и даже занятия спортом с постепенно возрастающими нагрузками.
В тех случаях, когда необходимо активное снижение АД, можно ориентироваться на цифры максимального и минимального давления. При наиболее частом в детском возрасте изолированном повышении максимального давления препаратами выбора являются бэтта – адреноблокаторы: пропранолон (обзидан, индерал), лабетолол. Снижение давления при приёме этих препаратов наступает вследствие уменьшения систолического выброса.
В случаях повышения одновременно максимального и минимального давления терапия начинается с препаратов раувольфии: резерпин, раунатин, раувазан. Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от чувствительности больного и должна снизить максимальное и, что особенно важно, минимальное давление.
В последние годы для снижения давления широко используются блокаторы входа кальция в клетку – нифедипин (кордарон) и ингибиторы ангиотензина 2 – капотен, каптоприл (последние особенно эфективны при гипертонии почечного генеза). Сохраняет своё значение и использование метил – допа (допегит). Параллельно ограничивается приём соли и назначаются мочегонные: альдостерон, верошпирон, гипотиазид.
В случае неэффективности или малой эффективности такой терапии, особенно при высоких цифрах АД, могут быть использованы ганглиоблокирующие препараты (пентамин, изоприн), их следует применять с осторожностью из – за возможности ортостатического коллапса.
Прогноз
Прогноз при разных формах гипертонических состояний у детей неодинаков. При вторичных гипертониях он зависит от исхода основного заболевания. В случаях ВСД при правильном ведении таких больных прогноз обычно благоприятен. Более серьёзным может быть прогноз у детей со стойким повышением давления невыясненного генеза.
Профилактика
Правильный режим дня и питания, занятия физкультурой и спортом, достаточно продолжительный сон – наиболее эффективные меры профилактики.
ГИПОТОНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Гипотонические состояния у детей встречаются реже, чем гипертонические. Частота гипотоний колеблется в школьном возрасте около 4%.
Этиология
Ведущим в возникновении гипотонических состояний являются нейро – циркуляторные нарушения. Определённое значение придаётся недостаточной функции ряда эндокринных желёз: надпочечников, щитовидной железы, гипофиза. Наследственные сосудистые гипотонии преимущественно свойственны людям астенической конституции.
Клиника
При артериальной гипотонии ведущими являются жалобы на слабость, быструю утомляемость, склонность к обморочным состояниям. Дети могут быть сонливыми, раздражительными, нередко у них наблюдаются головные боли, боли в области сердца. При объективном обследовании кожа таких детей бледная, холодная на ощупь, иногда отмечается мраморность кожи. Можно обнаружить приглушенность тонов сердца, такие больные чаще всего склонны к брадикардии. АД снижено главным образом за счёт систолического давления.
Лечение
Основное в лечении гипотонических состояний – это правильная организация режима дня с обязательной физической нагрузкой и полноценным белковым питанием. Из медикаментозных средств можно рекомендовать препараты, повышающие давление: кофеин, кордиамин, кроме того назначают настойки женьшеня, заманихи, аралии, пантокрин, апилак. Иногда неплохой эффект оказывает внутривенное введение 40% глюкозы, инъекции алоэ. Благоприятно действуют хвойные ванны, душ, воротник по Щербаку.
АФО сердечно-сосудистой системы.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 176.