Инсулинома — опухоль В-клеток поджелудочной железы, секретирующая избыточное количество инсулина и проявляющаяся гипогликемией. Клиника определяется гипогликемией. Приступ рано утром, после длительного (ночного) перерыва в приёме пищи. Гипогликемия сопровождается приступами психомоторного возбуждения. Типичны эпилептиформные припадки, гиперкинезы, нейровегетативная симптоматика; ретроградная амнезия. Отмечается значительная прибавка массы тела.

Диагностика Ключ к диагностике- триада Уйппла: Нервно-психические проявления при голодании; Глюкоза крови 50 мг% (2,78 ммоль/л) и ниже;Купирование приступа пероральным или внутривенным введением глюкозы. Ангиография, КТ и УЗИ менее информативны в связи с небольшим размером опухоли.

Лечение инсулином

Оперативное лечение направлено на удаление опухоли (радикальная операция) У 80% прооперированных больных обычно наступает полное выздоровление . Консервативное лечение --назначение препаратов, повышающих сахар крови (эпинефрина, глюкагона, норадреналина, глюкокортикоидов, дифенина).Назначают мочегонные препараты и диету с частым приемом пищи. Консервативная терапия проводится до операции и при неоперабельных формах заболевания. При озлокачествлении и метастазировании инсулиномы проводят специфическую химиотерапию (стрептозотоцином, доксорубицином и подобными препаратами), а также назначают симптоматическую терапию.).

ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ: Медицинский осмотр; консультация анестезиолога.

Анализы крови(биохимия, коагулограмма, группа крови и резус, ОАК). Исследования с выполнением снимков поджелудочной железы. ЭКГ, рентген грудной клетки. За неделю до операции прекратить принимать аспирин и НПВС; Разжижающие кровь препараты; Антитромбоцитарные препараты

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: антибиотики, обезболивающие, инсулин

24 часа в реанимации, потом перевод в хир. Отделение, где разрешается вставать как можно быстрее, после выписки избегать тяжелых физических нагрузок, частое дробное питание

4   Альвеококкоз. Клиника, диагностика, лечение, показания к оперативному лечению, виды операций.

Альвеококкоз — гельминтоз из группы цестодозов, тяжелое хроническое заболевание прогрессивного течения, характеризующееся развитием в печени солитарных или множественных паразитарных кистозных образований, способных к инфильтративному росту и метастазированию в другие органы.

В ранней стадии - периодические ноющие боли в печени, чувство тяжести в правом подреберье, в эпигастрии. При поверхностном расположении паразитарный узел пальпируется в виде плотного участка печени, диспепсические расстройства. Непораженные участки печени компенсаторно увеличиваются, имеют плотноэластическую консистенцию. В стадии осложнений -имеханическая желтуха; при прорастании узла в портальные сосуды или нижнюю, полую вену — портальная или кавальная гипертензия. При образовании в узле полостей распада появляются ознобы, лихорадка, могут развиться абсцесс печени, гнойный холангит. При вскрытии полости могут образовываться бронхо-печеночные, плевро-печеночные свищи, развиваться перитонит, плеврит, перикардит. Метастазы обнаруживаются в легких, головном мозге, реже — в почке, костях. Почечный синдром — протеинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия.

ДИАГНОСТИКА: повышена СОЭ. Эозинофилия . Лимфопения. Функциональные пробы печени (Таката-Ара, формоловая и сулемовая) в ранних стадиях альвеококкоза не изменяются, а в поздних становятся резко положительными. Иммунологические реакции Касони и латекс-агглютинации, причем титр последней зависит от характера и длительности процесса.

При лапароскопии на темном фоне печени белесоватые или перламутрово-желтые пятна. Биопсию лучше проводить во время лапароскопического исследования . Сведения о профессии и проживании больных в эндемическом очаге. 

Лечение. Радикальный метод резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа). При невозможности радикальной: удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла про-тивопаразитарных препаратов, криодеструкция остатков неудаленного паразита жидким азотом. В последние годы рекомендуют химиотерапию мебендазолом и его производными (альбендазол)-- удается добиться продления жизни больных при невозможности хирургическим путем.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 10

1. Принципы лечения повреждений груди, особенности ведения послеоперационного периода.

Основные принципы лечения повреждений груди.

1. Устранение боли. Наркотические анальгетики. Ненаркотические анальгетики. Новокаиновые блокады: межрёберная, паравертебральная, загрудинная. Перидуральная анестезия.

2.Раннее и адекватное дренирование плевральной полости. Показания: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс

3.Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого.

4.Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

5.Герметизация и стабилизация грудной стенки.

6.Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

7.Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия.

8.Ранняя активизация больного, проведение Л.Ф.К. и дыхательной гимнастики.

Выполнение этих принципов и их последовательность может меняться в зависимости от тяжести состояния пострадавшего..

Торакотомия при повреждениях груди: показания: Подозрение на повреждение сердца и аорты. Большой гемоторакс. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объёмом кровопотери 300 мл. в час и более. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс. Повреждения пищевода.

Отсроченные торакотомии производят через 3-5 сут после травмы и позже. Они показаны при:

свернувшемся инфицированном гемотораксе; упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого; крупных (более 1 см) инородных телах в легких и плевре; рецидивирующей тампонаде сердца; угрозе профузного легочного кровотечения; эмпиеме плевры.

В послеоперационном периоде : мероприятия на восполнение ОЦК, поддержание сердечной деятельности и адекватную вентиляцию легких, предупреждение и лечение осложнений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, анальгетики, сердечные гликозиды, бронхолитики, антигистаминные препараты, оксигенотерапию, инфузионные средства.

Наиболее частыми осложнениями являются пневмония, эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс.

2. Болезнь Рейно: клиника, диагностика, методы лечения.

Феномен Рейно – вазоспастическое заболевание, представляет ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Заболевание поражает верхние конечности, симметрично и двусторонне.

I. Болезнь Рейно (первичный синдром) –резкое повышение тонуса некоторых групп артерий и развития периферического спазма при воздействии низких температур или стрессовой реакции.

II. Синдром Рейно (вторичный синдром) – ангиотрофоневроз в результате органической патологии сосудов с гипертрофией интимы. При различных патологиях: системных заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных васкулитах, поражениях шейного отдела позвоночника, болезнях эндокринной системы, артериовенозных аневризмах, гематологических заболеваниях.

3 стадии заболевания: ангиоспастическую , ангиопаралитическую, трофопаралитическую.

Диагностика: на клинике; при первичном осмотре больного во время приступа или по данным анамнеза: зеркалом феномена Рейно является кисти рук. В начале заболевания - бледность, цианоз II-III пальцев, затем все пальцы кисти.Капилляроскопия ногтевого ложа: на околоногтевой валик наносят каплю иммерсионного масла и помещают под капилляроскоп. Нормальная капилляроскопическая картина - правильный частокол из капилляров одного размера и диаметра. При первичном феномене Рейно капилляроскопические данные практически не отличаются от нормальных. При вторичном синдроме Рейно, наблюдается расширение, петлевидные изменения капилляров, эти признаки возникают уже на ранних стадиях болезни и способны опережать клинические проявления. Изучение кровяного давления после экспозиции к холоду, термография с экспозицией к холоду, реовазография, ультразвуковая допплерография.

Лечение: исключение длительного пребывания на холоде; одежда должна соответствовать сезону и сохранять тепло организма; при наличии вазоспазма нужно выполнять круговые движения руками, разминания и растирания кистей; исключение психоэмоциональных нагрузок; ограничение приема симпатомиметиков, блокаторов серотониновых рецепторов; аутогенная тренировка, лечебные упражнения, плавание. При первичном феномене Рейно показано назначение седативных препаратов. В случае частого и длительного вазоспазма при первичном феномене Рейно рекомендуется использовать препараты с вазодилятационным эффектом, а также медикаменты, улучшающие реологические свойства крови (трентал). При тяжелом течении --блокаторы кальциевых каналов; папаверина гидрохлорид, дибазол; блокаторы АПФ.

Хирургическое лечение используют при неэффективности консервативной терапии, рекомендуют пациентам, у которых повторяются обострения заболевания с риском развития трофических некрозов ткани. Для выявления показаний к оперативному лечению проводят пробную симпатическую блокаду звездчатого ганглия или эпидуральную блокаду. При положительной

 реакции проводят симпатэктомии на шейном, поясничном уровне или на уровне пальцев, что приводит к уменьшению атак феномена Рейно.

3. Определение основных понятий: трансплантация, реципиент, донор, классификация трансплантатов.

Трансплантация - это операция по замещению тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно.

Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский орган.

Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.

трансплантаты классифицируются на

Аутотрансплантаты - собственные ткани реципиента. Аллотрансплантаты - донорские органы, пересаженные реципиенту от особи одного с ним вида. Ксенотрансплантаты - донорские органы, пересаженные реципиенту от особи иного вида. Имплантаты (протезы) - искусственно созданные трансплантаты, синтетические протезы из дакрона, тефлона, тефлон-фторлона, политетрафторэтилена Биоимплантаты - органы, выращенные из собственных клеток реципиента.

4.Описторхоз. Клиника, диагностика, лечение, показания к оперативному лечению, виды операций.

Описторхо́з (opisthorchosis) - гельминтоз из группы трематодозов, преимущественно поражающий гепатобилиарную систему и поджелудочную железу. Инкубационный период заболевания составляет от 2 до 4 недель. Различают две фазы: острую и хроническую.

Острая фаза описторхоза характеризуется повышением температуры тела, болями в мышцах и суставах, рвотой, поносом, болезненностью и увеличением печени, аллергическими высыпаниями на коже, увеличением количества лейкоцитов и эозинофилов в крови. Хроническая фаза: Главная жалоба - боль в животе, в правом подреберье, горечь на языке, непереносимость острой и жареной пищи. Боль обостряется в виде приступов печеночной колики, тошноты, рвоты. Часто возникают головокружения, головные боли, поносы или запоры. Некоторые больные жалуются на бессонницу, частую смену настроения, повышенную раздражительность. Бывают эпизоды подъема температуры тела до 37-39%.

Диагностика описторхоза: проживание в эндемичном очаге; употребление рыбы, не соблюдая правил профилактики; жалобы на поражение печени, желчевыводящих путей и признаки интоксикации; данные лабораторного исследования: ОАК, УЗИ печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, дуоденальное зондирование и ИФА крови на присутствие антител к паразитам.

Лечение описторхоза проводят празиквантелом в суточной дозе 40–75 мг на 1 кг массы тела,  в 2–3 приема. Контроль эффективности химиотерапии проводят путем исследования кала и/или исследования содержимого двенадцатиперстной кишки через 3–6 месяцев после лечения.

Самым объективным методом оценки дегельминтизации является дуоденальное зондирование желчного пузыря. Диета № 5:Исключается острое, жареное, копченое , сдоба. Разрешаются блюда отварные, на пару, запеченные в фольге, пюре и рагу из картофеля, моркови, тыквы, кабачков; омлеты, каши на воде, вегетарианские супы. Полезны сырые фрукты, овощи (кроме томатов), натуральные соки, мед, легко усвояемые жиры - растительные масла.

Показаниями к операции неэффективность консервативной терапии, выражающуюся в прогрессировании деструктивных процессов в печени, формировании крупных полостей либо множественном поражении одной из долей печени, размеры симпт

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 11

1. Стенозирующие поражения терминального отдела аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Классификация:1) по нозологии:атеросклероз; восполительное поражение2) по степени стеноза( по Покровскому) Стадия I — функциональной компенсации Стадия II — субкомпенсации Стадия III — декомпенсации Стадия IV — деструктивных изменений

ОККЛЮЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ (СИНДРОМ ЛЕРИША). Стенозирующий, или окклюзирующий, процесс локализуется в терминальном отделе брюшной аорты и подвздошных артериях, в большинстве случаев сочетаясь с аналогичным процессом в бедренно-подколенном сегменте.

Причина окклюзии атеросклероз. Постэмболические окклюзии и неспецифический аортоартериит встречаются значительно реже. Казуистикой являются случаи врожденной гипоплазии данного сегмента аорты.

Клиника. На первых этапах заболевания больной отмечает утомляемость нижних конечностей при ходьбе более 1 км, затем – через несколько шагов. Возможна боль не только в икроножных мышцах, но и на уровне бедра и ягодиц (высокая перемежающаяся хромота). Естественное течение болезни приводит к появлению ночных болей и гангренозных изменений на конечностях.

 Для синдрома Лериша характерна триада симптомов: перемежающаяся хромота, импотенция, исчезновение или ослабление пульса на бедренных артериях.

 Диагностика. При аускультации слышен грубый систолический шум в проекции бифуркации аорты и над бедренными артериями. Ослаблена или отсутствует пульсация периферических артерий. Пальцы стоп бледные и холодные, при тяжелой ишемии цианотичные.

 Ультразвуковая допплерография

Дуплексное сканирование позволяет увидеть сужение, кальциноз артерий, снижение линейной и объемной скорости кровотока.

 Аортография показана больным перемежающейся хромотой (менее 200 м) для решения вопроса о характере лечения.

 Лечение. Показания к операциям на аорте и артериях: перемежающаяся хромота менее 200 м, боли в покое и гангрена пальцев стоп.

Выполняют бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с использованием синтетического протеза. При стенозе подвздошных артерий применяют чрескожную дилатацию. Возможна постановка эндопротезов.Консервативное лечение включает полный отказ от курения, инфузии реополиглюкина, препараты с ангиопротекторным, улучшающим микроциркуляцию действием, сосудорасширяющие средства и дезагреганты. Назначают продектин (пармидин, ангинин), ацетилсалициловую кислоту по 0,1 г в сутки, пентоксифиллин (трентал), ксантинола никотинат (теоникол, компламин), но-шпу, андекалин. Особого внимания заслуживает новый препарат из группы простагландинов – вазапростан, обладающий выраженным терапевтическим действием даже в далеко зашедших случаях ишемии.