Эффект антиаритмических препаратов значительно выше, если они

назначаются раньше. Например, если препараты вводят до 48 ч от начала тахиаритмии, то синусовый ритм восстанавливается в 60–90% случаев, а после 48 ч – всего лишь в 15–30%. В период до 48 ч нередко происходит и спонтанное восстановление сердечного ритма.

Для восстановления синусового ритма можно использовать препараты

1А, 1С и 3 класса. В целом наибольший эффект выявлен у препаратов 1С

класса (пропафенон, флекаинид), однако они рекомендованы при отсутствии структурного поражения сердца.

При наличии ИБС и дисфункции левого желудочка предпочитают

амиодарон, хотя его эффект развивается позднее, или ибутилид.

Пероральное купирование. Устранение ФП пероральными антиаритмическими препаратами проще и удобнее, чем с помощью парентеральных форм или ЭИТ. Полагают, что при длительности

тахиаритмии до 7 дней эффективнее препараты 1С класса, а при больших сроках предпочтительнее препараты 3 класса.

Если состояние пациентов стабильное, а безопасность и эффективность препаратов подтверждены в стационаре, то пациенты могут самостоятельно восстанавливать синусовый ритм в амбулаторных условиях с помощью пропафенона (метод «таблетка в кармане», pill–in–the–pocket).

Эффективность препарата при недавно начавшейся ФП достигает 80–

94% в ближайшие 6 ч. Учитывая риск трепетания предсердий с проведением 1:1 показан предварительный прием бета–блокатора или антагониста кальция, например 80 мг верапамила за 20–30 мин.

Амиодарон при пероральном приеме в дозе 30 мг/кг однократно восстанавливал синусовый ритм в 52% через 8 часов и в 87% через сутки.

Назначение хинидина в больших дозах требует стационарных условий, вследствие риска синдрома удлиненного интервала QT. Поэтому во

время лечения хинидином нужно контролировать интервал QT и быть го-

товым купировать магнезией двунаправленно–веретенообразную желудочковую тахикардию. Обычно контроль ЧСС достигается верапамилом с последующим назначением хинидина на 1–3 дня.

Хотя предпочтительнее купировать ФП как можно раньше, некоторым

пациентам может быть применен медленный метод восстановления синусового ритма (метод «жди–и–смотри») с помощью перорального приема амиодарона. Если через 1–2 месяца нет эффекта препарата, можно

провести электрическую кардиоверсию.

Пероральные препараты для купирования ФП

Препарат 1А класса - Хинидина сульфат; схема - 200 мг через 2–3 ч по-

вторять 5–8 раз; время кардиоверсии - 2–6 ч; эффект - 45–60%.

Препарат 1С класса– Пропафенон; схема - 450–600 мг однократно; время кардиоверсии 2–8 ч; эффект 50–85%.

Препарат 3 класса – Амиодарон; схема : Стационар: а) 1200–1800 мг/сут до

дозы 10 г и далее 200–400 мг/сут; время кардиоверсии до 1–2 мес

 б) 30 мг/кг однократно ; время кардиоверсии 6–24 ч. Эффект 40–90%.

Амбулаторно: 600–800 мг/сут до дозы 10 г и далее 200–400 мг/сут; время кардиоверсии до 1–2 мес; эффект 65–90%.

Парентеральное купирование. Наиболее эффективны для восстановления синусового ритма препараты 1С и 3 класса. Вместе с тем препараты 1А и 1С класса могут вызвать выраженную тахикардию

(часто ширококомплексную), связанную с появлением медленного трепетания с АВ проведением 1:1. Для предупреждения такой ситуации рекомендуют предварительно ввести антагонисты кальция (5–10 мг

верапамила), бета–блокаторы (пропранолол 0,1 мг/кг) или дигоксин

(0,75–1 мг). Пропафенон снижает АВ проведение намного слабее, чем

бета–блокаторы и этого эффекта часто бывает недостаточно.

Некоторые специалисты после введения основной дозы антиаритмического препарата для повышения эффективности кардиоверсии и профилактики ранних рецидивов ФП рекомендуют продолжать низкодозовую инфузию, например, прокаинамид 2 мг/мин или пропафенон 0,5 мг/мин до

2 ч.

Антиаритмический эффект амиодарона в первые 2–6 ч не отличается

от плацебо, но через 24 ч частота восстановления синусового ритма сопоставима с препаратами 1С класса. Более эффективно внутривенное введение препарата с последующей инфузией. Амиодарон может снизить АД, но не влияет на сократимость миокарда и внутрижелудочковую проводимость. При наличии структурного поражения сердца и факторов, снижающих вероятность купирования аритмии, возможно введение высоких доз амиодарона – 125 мг/ч в течение 24 ч.

Отечественный препарат нибентан обладает высокой антиаритмической активностью при ФП, однако может вызывать значительное удлинение интервала QTc и двунаправлено–веретенообразную желудочковую

тахикардию.

Для восстановления синусового ритма широко применяется электрическая кардиоверсия, эффективность которой значительно выше (70–

90%), чем медикаментов.

Парентеральные препараты для купирования ФП

Препарат 1А класса - Прокаинамид; Схема ведения 1000 мг, скорость 20–30

мг/мин; время кардиоверсии 5 мин–5 ч; эффект 20–65%.

Препарат 1С класса - Этацизин; Схема ведения 25 мг за 5–10 мин.

Пропафенон; Схема ведения 1,5–2 мг/кг за 10–20 мин; время кардиоверсии 30 мин–2 ч; эффект 40–90%.

Амиодарон; Схема ведения 5 мг/кг за 60 мин и далее инфузия 50 мг/ч; время кардиоверсии 6–24 ч; эффект 40–90%.

Вернакалант 3 мг/кг за 10 мин, через 15 мин 2 мг/кг за 10 мин; время кардиоверсии 5-30 мин; эффект 50%.

Электрическая кардиоверсия

Чаще всего используют трансторакальную кардиоверсию, эффективность которой повышается с увеличением разряда, но возрастает риск повреждения миокарда. Существует неверное представление, что ФП

можно эффективно купировать разрядом низкой величины. Предсердия

располагаются относительно глубоко в грудной клетке, поэтому низкий

разряд бывает часто недостаточен. При стойкой ФП эффективность монофазных разрядов в 100, 200 и 360 дж составила 14%, 39% и 95% соответственно, поэтому рекомендуют начинать с разряда 200 Дж, а в случае отсутствия эффекта с интервалом не менее 3 мин (для уменьшения повреждения миокарда) дают разряды в 300 и 360 Дж. Если разряд в 360 Дж был неэффективен, то нередко помогает изменение позиции электродов или сочетание со сдавлением грудной клетки. По–видимому, наиболее эффективно передне–заднее расположение электродов.

Бифазный дефибриллятор позволяет снизить мощность разряда, повреждение кожи и мышц, и увеличить эффективность кардиоверсии. Применяется более низкая стартовая мощность бифазного разряда – 100, 150, 200 и 360 Дж.

При длительной ФП (более 30 сут) целесообразно начинать электрическую кардиоверсию с больших разрядов – 300–360 Дж монофазного и 200–360 Дж бифазного. Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты.

Гибридная кардиоверсия

При популярном гибридном методе восстановления синусового ритма

вначале назначают антиаритмические препараты, а затем при неэффективности последних проводят ЭИТ. В этом случае увеличивается эффективность ЭИТ и снижается риск рецидива тахиаритмии.

Показан эффект хинидина, прокаинамида, пропафенона, амиодарона,

ибутилида и дофетилида. В частности, ибутилид повышает вероятность

восстановления синусового ритма на 30% и снижет мощность эффектив-

ного разряда.

В то же время медикаментозное лечение может повысить порог дефибрилляции (флекаинид), увеличить ЧСС (1А и 1С класс без предвари-

тельной АВ блокады), вызвать желудочковую тахиаритмию или тяжелую

брадикардию при наличии дисфункции синусового узла.

Профилактика рецидивов

Если причину тахиаритмии не удается устранить, то без лечения ФП

рецидивирует в течение года в 80% случаев. Факторами риска рецидива

аритмии считают следующие:

 возраст >55 лет,

 длительность аритмии >3 мес,

 сердечная недостаточность,

 ревматическое заболевание сердца,

 увеличение левого предсердия.

Существуют недостаточно убедительные данные о профилактическом

антиаритмическом эффекте ИАПФ, БРА, статинов и омега–3–полиненасыщенных жирных кислот.

Противотромботическая терапия. В контролируемых исследованиях отмечено повышение частоты тромбоэмболий при рецидивирующей

ФП, сравнимое с частотой тромбоэмболий при постоянной форме. Рецидивирующая ФП нередко не выявляется при обычных медицинских осмотрах. В то же время по данным Фремингемского исследования у 54% пациентов с инсультом без анамнеза ФП выявлена рецидивирующая форма тахиаритмии.

В исследованиях было показано что даже при профилактической антиаритмической терапии частота инсультов не отличалась достоверно от группы пациентов с контролем ЧСС. Причем большинство

инсультов развилось после прекращения приема варфарина или при не-

достаточном антикоагуляционном эффекте.

Таким образом, и при рецидивирующей форме, особенно с факторами

высокого риска, показана антикоагулянтная терапия.