Во время ФП происходят морфологические и электрические изменения предсердий (ремоделирование), которые способствуют сохранению

аритмии. Поэтому нужно стремиться восстановить синусовый ритм как

можно раньше. Восстанавливают синусовый ритм с помощью фармакологических (пероральных или внутривенных) средств или электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки. Медикаментозная кардиоверсия наиболее эффективна до 2–7 суток от начала аритмии, позднее результаты лечения значительно хуже. ЭИТ – самый эффективный метод восстановления синусового ритма, но ее широкое применение сдерживается необходимостью анестезии.

Выбор метода кардиоверсии определяется тяжестью состояния, течением аритмии, безопасностью лечения и возможностями лечебного

учреждения.

Предупреждение тромбоэмболий

Тактика купирования ФП существенно зависит от длительности аритмии. При сохранении ФП >48 ч значительно повышается риск тромбоэмболий и поэтому требуется антикоагулянтная терапия.

Обычно назначают варфарин в дозе 5 мг/сут и подбирают дозу по МНО

(2,0–3,0). До развертывания эффекта варфарина рекомендуют назначение инфузии гепарина. По данным исследования АСЕ возможно вместо

варфарина проводить длительную терапию эноксапарином, который позволяет сразу добиться гипокоагуляции и не требует контроля.

При лечении антикоагулянтами тромбоэмболии после кардиоверсии

возникают в 0,5–0,8% случаев, а без лечения – в 4,6–5,3% случаев.

При чреспищеводной эхокардиографии тромбы в предсердиях видны в

98–100%, поэтому при ФП длительность >48 ч и отсутствии предсердных

тромбов исследовалась ранняя кардиоверсия без предварительной 3–

недельной антикоагулянтной терапии. В этом случае пациентам назначают либо внутривенная инфузия гепарина (добиваясь времени свертывания крови в 1,5–2,5 раза выше исходного), либо подкожно вводят низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин 1 мг/кг 2 раза

подкожно) и проводят кардиоверсию. Данный подход имеет как позитивные стороны – снижение риска кровотечений и времени лечения, так и

потенциально негативные – тенденция к повышению смертности (2,4%

против 1%, p=0,06) и возможно более высокий риск тромбоэмболий по

данным мета–анализа ранних исследований ускоренной кардиоверсии. Поэтому ранняя кардиоверсия не может пока быть рекомендована для широкого применения.

При чреспищеводной эхокардиографии после длительной антикоагулянтной терапии в 7,7% выявляются тромбы в левом предсердии, однако учет этих данных не повлиял на частоту тромбоэмболий после электрической кардиоверсии в исследовании.

В случае экстренной кардиоверсии при ФП длительностью >48 ч и гемодинамическими осложнениями (стенокардия, инфаркт миокарда, шок,

отек легких) назначают инфузию гепарина и одновременно непрямые ан-

тикоагулянты с последующей отменой гепарина через 4–5 дней после

развертывания эффекта непрямого антикоагулянта.

После электрической и, по–видимому, медикаментозной кардиоверсии

развивается состояние «оглушенных» предсердий (atrial stunning) со снижением сократимости в области аппендиксов в течение 2–4 нед. В этот

период возрастает риск тромбообразования, поэтому требуется терапия

антикоагулянтами до 4 нед.

По–видимому, целесообразна антикоагулянтная терапия перед кардиоверсией у пациентов с длительностью аритмии до 48 ч, но с наличием факторов риска тромбоэмболий, например, ревматическими пороками сердца, спонтанными эхоконтрастами в предсердии, сердечной недостаточностью или тромбоэмболиями в анамнезе. В остальных случаях назначают при первой возможности инфузию нефракционированного гепарина или подкожно низкомолекулярный гепарин.