Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Принципы диагностики ФП

Начальная оценка пациента с подозрением на ФП или наличием этого заболевания включает в себя характеристику заболевания как пароксизмальной или персистирующей формы, определение его причины и определение ассоциированных сердечных и внесердечных факторов. Внимательный сбор анамнеза и осмотр больного поможет разработать рациональный, конкретный план обследования, который будет служить эффективным руководством к лечению.

 

Минимальное обследование

1. История болезни и данные объективного осмотра для выявления

– наличия и природы симптомов, связанных с ФП

– клинического типа ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая или постоянная)

– начала первого приступа, сопровождавшегося симптоматикой, или даты обнаружения ФП

– частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП

– эффективности любых лекарственных препаратов, назначенных ранее

– наличие любого органического заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоза или употребления алкоголя)

2. Электрокардиография, для выявления

– ритма (подтверждение ФП)

– гипертрофии левого желудочка

– длительности зубца Р и морфологии волн фибрилляции

– предвозбуждения

– блокады ветвей пучка Гиса

– инфаркта миокарда в прошлом

– других предсердных аритмий

– длины интервалов RR, QRS и QT в динамике для оценки действия антиаритмических препаратов

3. Рентгенография грудной клетки для оценки

– состояния легочной паренхимы при появлении подозрения при объективном обследовании

– состояния легочного сосудистого русла при подозрении при объективном обследовании

4. Эхокардиография для выявления

– заболеваний клапанов сердца

– размеров левого и правого предсердий

– пикового давления в правом желудочке (легочная гипертензия)

– гипертрофии левого желудочка

– тромба в левом предсердии (низкая чувствительность)

– заболевания перикарда

5. Исследование функции щитовидной железы

– при первом приступе ФП, при трудности контроля желудочкового ритма или при неожиданном рецидиве ФП после кардиоверсии

Дополнительные методы исследования

Могут понадобиться один или несколько тестов

1. Тест толерантности к физической нагрузке

– при сомнительной адекватности контроля ЧСС (постоянная ФП)

– для индуцирования ФП, связанной с физической нагрузкой

– для исключения наличия ишемии миокарда перед началом лечения препаратами группы IC класса

2. Холтеровское мониторирование

– при сомнении в определении типа ФП

– для оценки контроля ритма

3. Чреспищеводная эхокардиография

– для выявления тромба в левом предсердии или в ушке левого предсердия

– для проведения кардиоверсии

4. Электрофизиологическое исследование

– для выяснения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS

– для выявления аритмии, предрасполагающей к ФП, например, трепетания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

– для поиска участков абляции или блокады (изменения) АВ проведения

 

 

Лечение

В большинстве случаев ФП вначале развиваются приступы пароксизмальной тахиаритмии, а через несколько лет ФП становится персистирующей и постоянной.

 

Временный контроль ЧСС

Быстрое снижение ЧСС с целью уменьшения симптомов применяется

в первые сутки ФП, когда ожидают спонтанного прекращения аритмии

или при вторичной ФП.

 

ЧСС считается контролируемой, если в покое возбуждение желудочков происходит с частотой 60–80 в мин, а при умеренной физической

нагрузке – с частотой 90–115 в мин.

Для этого назначают бета–блокаторы, антагонисты кальция и дигоксин, которые редко восстанавливают синусовый ритм. Следует помнить об опасности такого подхода, особенно при лечении дигоксином

и верапамилом, при синдроме WPW с быстрым дополнительным путем

проведения (высокая ЧЖС, широкие комплексы, феномен WPW на ЭКГ с

синусовым ритмом) – в этом случае назначают амиодарон.

Дигоксин применяется реже вследствие позднего начала действия

(через 2 ч) и не всегда эффективного вагус–опосредованного контроля

ЧСС.

Среди бета–блокаторов предпочитают эсмолол, поскольку у него очень короткое время начала и прекращения эффекта.

Удобны верапамил и дилтиазем, которые начинают действовать через

4–5 мин после внутривенного болюсного введения и их действие может

поддерживаться при инфузии.

 

Препараты для быстрого контроля ЧСС

Пропранолол в/в: 1 мг, начало действия 5 мин; поддерживающая доза - внутрь: 10–40 мг/сут 3 раза

Атенолол в/в: 5–10 мг, скорость 1 мг/мин, начало действия 5 мин; поддерживающая доза - внутрь: 100–200 мг/сут

Верапамил в/в: 5 мг за 2 мин, каждые 30 мин; начало действия 3–5 мин

поддерживающая доза - в/в: 5–10 мг через 30 мин или внутрь: 120–360 мг/сут

Дилтиазем в/в: 0,25 мг/кг за 2 мин начало действия 2–7 мин; поддерживающая доза в/в: 5–15 мг/ч или внутрь: 120–360 мг/сут

Дигоксин в/в: 0,5–1 мг начало действия ≥60 мин; поддерживающая доза в/в, внутрь:0,125–0,375 мг/сут

Амиодарон 5 мг/кг за час; начало действия – дни; поддерживающая доза в/в: 50 мг/ч или внутрь: 200 мг/сут.

Электрическая кардиоверсия

Чаще всего используют трансторакальную кардиоверсию, эффективность которой повышается с увеличением разряда, но возрастает риск повреждения миокарда. Существует неверное представление, что ФП

можно эффективно купировать разрядом низкой величины. Предсердия

располагаются относительно глубоко в грудной клетке, поэтому низкий

разряд бывает часто недостаточен. При стойкой ФП эффективность монофазных разрядов в 100, 200 и 360 дж составила 14%, 39% и 95% соответственно, поэтому рекомендуют начинать с разряда 200 Дж, а в случае отсутствия эффекта с интервалом не менее 3 мин (для уменьшения повреждения миокарда) дают разряды в 300 и 360 Дж. Если разряд в 360 Дж был неэффективен, то нередко помогает изменение позиции электродов или сочетание со сдавлением грудной клетки. По–видимому, наиболее эффективно передне–заднее расположение электродов.

Бифазный дефибриллятор позволяет снизить мощность разряда, повреждение кожи и мышц, и увеличить эффективность кардиоверсии. Применяется более низкая стартовая мощность бифазного разряда – 100, 150, 200 и 360 Дж.

При длительной ФП (более 30 сут) целесообразно начинать электрическую кардиоверсию с больших разрядов – 300–360 Дж монофазного и 200–360 Дж бифазного. Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты.

Гибридная кардиоверсия

При популярном гибридном методе восстановления синусового ритма

вначале назначают антиаритмические препараты, а затем при неэффективности последних проводят ЭИТ. В этом случае увеличивается эффективность ЭИТ и снижается риск рецидива тахиаритмии.

Показан эффект хинидина, прокаинамида, пропафенона, амиодарона,

ибутилида и дофетилида. В частности, ибутилид повышает вероятность

восстановления синусового ритма на 30% и снижет мощность эффектив-

ного разряда.

В то же время медикаментозное лечение может повысить порог дефибрилляции (флекаинид), увеличить ЧСС (1А и 1С класс без предвари-

тельной АВ блокады), вызвать желудочковую тахиаритмию или тяжелую

брадикардию при наличии дисфункции синусового узла.

Профилактика рецидивов

Если причину тахиаритмии не удается устранить, то без лечения ФП

рецидивирует в течение года в 80% случаев. Факторами риска рецидива

аритмии считают следующие:

 возраст >55 лет,

 длительность аритмии >3 мес,

 сердечная недостаточность,

 ревматическое заболевание сердца,

 увеличение левого предсердия.

Существуют недостаточно убедительные данные о профилактическом

антиаритмическом эффекте ИАПФ, БРА, статинов и омега–3–полиненасыщенных жирных кислот.

Противотромботическая терапия. В контролируемых исследованиях отмечено повышение частоты тромбоэмболий при рецидивирующей

ФП, сравнимое с частотой тромбоэмболий при постоянной форме. Рецидивирующая ФП нередко не выявляется при обычных медицинских осмотрах. В то же время по данным Фремингемского исследования у 54% пациентов с инсультом без анамнеза ФП выявлена рецидивирующая форма тахиаритмии.

В исследованиях было показано что даже при профилактической антиаритмической терапии частота инсультов не отличалась достоверно от группы пациентов с контролем ЧСС. Причем большинство

инсультов развилось после прекращения приема варфарина или при не-

достаточном антикоагуляционном эффекте.

Таким образом, и при рецидивирующей форме, особенно с факторами

высокого риска, показана антикоагулянтная терапия.

Контроль ЧСС

Медикаментозный контроль. Многие пациенты лучше переносят

постоянную ФП, чем периодически рецидивирующую аритмию. Поэтому

если профилактическая антиаритмическая терапия малоэффективна, то

рекомендуется не предпринимать героических усилий, а просто контролировать ЧСС. С этой целью обычно назначают антагонисты кальция

(верапамил, дилтиазем), бета–блокаторы и дигоксин. По–видимому лучше контролирует ЧСС комбинация дигоксина и бета–блокаторов (особен-

но атенолол), а у 25% больных требуется назначение препаратов всех

трех групп.

Менее целесообразен контроль ЧСС амиодароном и соталолом ввиду

более опасных побочных эффектов.

Немедикаментозный контроль. Когда не помогает медикаментоз-

ный контроль ЧСС, то разрушают АВ узел, с последующей имплантацией

ЭКС, или частично его повреждают (модифицируют).

C целью контроля ЧСС проводят полную аблацию АВ узла с имплантацией ЭКС, поскольку в большинстве случаев остается медленный ритм

из нижней части АВ соединения. Переход от быстрого ритма желудочков

к медленному может повысить риск желудочковой тахикардии, поэтому в

течение первого месяца таким пациентам устанавливают частоту стимуляции 90 в мин, а в последующем снижают ее до 70 в мин.

У пациентов с дисфункцией левого желудочка может быть эффективнее имплантация устройства с бивентрикулярной электрокардиостимуля-

цией с возможностью дефибрилляции.

Методика модификации АВ соединения заключается в повреждении

нижне–предсердного входа в АВ узел и снижении ЧСС без имплантации

ЭКС. Эффективность модификации АВ узла составляет 65–75%.

 

 

Лечение постоянной формы

При длительном течении ФП происходит электрическое и анатомиче-

ское ремоделирование предсердий, способствующие сохранению аритмии. Спонтанно синусовый ритм восстанавливается в редких случаях,

связанных с развитием выраженного фиброза предсердий и уменьшени-

ем критической массы миокарда, необходимой для существования тахиаритмии.

Контроль ЧСС

Контроль ЧСС не всегда устраняет симптомы, поскольку у некоторых больных важную роль в снижении сердечного выброса играют нерегулярные сокращения желудочков или отсутствие сокращений

предсердий (при диастолической сердечной недостаточности).

Медикаментозный. При дисфункции левого желудочка предпочтение

отдают сердечным гликозидам. Поскольку эффект дигоксина обусловлен

ваготонией, часто с его помощью не удается достичь хорошего контроля

ЧСС при физической или психоэмоциональной нагрузке, поэтому подключают бета–блокаторы или антагонисты кальция.

Пероральные препараты для контроля ЧЖС при фибрилляции предсердий:

Атенолол 25–200 мг однократно

Метопролол 50–100 мг 2 раза в день,пролонгированная форма 100–200 мг однократно

Карведилол 3,125–25 мг 2 раза в день

Бисопролол 2.5–10 мг однократно

Пропранолол 10–40 мг 3 раза в день

Верапамил 40–80 мг 2 раза в день,пролонгированная форма 120–360 мг однократно

Дилтиазем 60 мг 3 раза в день, пролонгированная форма 120–360 мг однократно

Дигоксин 0,125–0,5 мг однократно

Амиодарон 100–200 мг однократно

 

Если сократимость левого желудочка не страдает, то назначают бета– блокаторы или антагонисты кальция. Встречаются случаи рефрактерной

тахикардии, требующие комбинации препаратов всех трех групп.

Использование амиодарона для контроля ЧСС ограничивается его более слабым влиянием на АВ проведение и побочными эффектами при

длительном применении (дисфункции щитовидной железы и пневмонит).

Амиодарон выглядит предпочтительнее при наличии артериальной гипо-

тензии. Отметим результаты исследования CHF–STAT, в которых прием

амиодарона у пациентов с дисфункцией левого желудочка и стойкой ФП

привел к восстановлению синусового ритма в 30% случаев в течение 4–

летнего наблюдения.

Во время постоянной ФП рекомендуют поддерживать невысокую ча-

стоту сокращений желудочков:

 в покое 60–80 в мин;

 <110 в мин при 6–минутной ходьбе;

 холтеровское мониторирование: средняя ЧСС <90–100 в мин, нет ЧСС

выше 110% от максимальной для данного возраста.

Возможно использование нагрузочного теста для оценки контроля ЧСС при физической нагрузке.

Важно отметить, что либеральный и жесткий контроль ЧСС (в покое

<80 в мин, а при умеренной нагрузке <110 в мин) не отличаются по влия-

нию на смертность, риск тромбоэмболий и сердечно–сосудистых событий.

Немедикаментозный. Если медикаментозно не удается контролиро-

вать ЧСС или снижение ЧСС не уменьшает симптомы (когда важен вклад

нерегулярности сокращений желудочков), то применяют радиочастотную

катетерную аблацию с созданием полной АВ блокады и имплантацией

постоянного ЭКС в режиме VVIR. По сравнению с медикаментозным контролем ЧСС, в большей степени снижается частота сердцебиения и

одышки при физической нагрузке.

Модификация АВ проведения при помощи деструкции задних предсердных волокон, входящих в АВ узел, снижает проведение без необходимости имплантации ЭКС. Однако этот метод менее эффективен для

контроля ЧСС по сравнению с полной аблацией АВ узла.

Электрокардиостимуляция желудочков без создания полной АВ блокады может быть полезна при нерегулярном ритме за счет ретроградного

скрытого проведения импульсов в ав соединении

Список литературы:

 

1.Ф.И. Белялов. Аритмии сердца. 2006 г.2.Ф.И. Белялов. Аритмии сердца. 2011 г.3. Всероссийское научное общество кардиологов. Клиническиий    рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий

. www.medlinks.ru. Лечение фибрилляции и трепетания предсердий. Ю. А.Бунин. Доктор медицинских наук, профессор, РМАПО, Москва.

 

Принципы диагностики ФП

Начальная оценка пациента с подозрением на ФП или наличием этого заболевания включает в себя характеристику заболевания как пароксизмальной или персистирующей формы, определение его причины и определение ассоциированных сердечных и внесердечных факторов. Внимательный сбор анамнеза и осмотр больного поможет разработать рациональный, конкретный план обследования, который будет служить эффективным руководством к лечению.

 

Минимальное обследование

1. История болезни и данные объективного осмотра для выявления

– наличия и природы симптомов, связанных с ФП

– клинического типа ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая или постоянная)

– начала первого приступа, сопровождавшегося симптоматикой, или даты обнаружения ФП

– частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП

– эффективности любых лекарственных препаратов, назначенных ранее

– наличие любого органического заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоза или употребления алкоголя)

2. Электрокардиография, для выявления

– ритма (подтверждение ФП)

– гипертрофии левого желудочка

– длительности зубца Р и морфологии волн фибрилляции

– предвозбуждения

– блокады ветвей пучка Гиса

– инфаркта миокарда в прошлом

– других предсердных аритмий

– длины интервалов RR, QRS и QT в динамике для оценки действия антиаритмических препаратов

3. Рентгенография грудной клетки для оценки

– состояния легочной паренхимы при появлении подозрения при объективном обследовании

– состояния легочного сосудистого русла при подозрении при объективном обследовании

4. Эхокардиография для выявления

– заболеваний клапанов сердца

– размеров левого и правого предсердий

– пикового давления в правом желудочке (легочная гипертензия)

– гипертрофии левого желудочка

– тромба в левом предсердии (низкая чувствительность)

– заболевания перикарда

5. Исследование функции щитовидной железы

– при первом приступе ФП, при трудности контроля желудочкового ритма или при неожиданном рецидиве ФП после кардиоверсии

Дополнительные методы исследования

Могут понадобиться один или несколько тестов

1. Тест толерантности к физической нагрузке

– при сомнительной адекватности контроля ЧСС (постоянная ФП)

– для индуцирования ФП, связанной с физической нагрузкой

– для исключения наличия ишемии миокарда перед началом лечения препаратами группы IC класса

2. Холтеровское мониторирование

– при сомнении в определении типа ФП

– для оценки контроля ритма

3. Чреспищеводная эхокардиография

– для выявления тромба в левом предсердии или в ушке левого предсердия

– для проведения кардиоверсии

4. Электрофизиологическое исследование

– для выяснения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS

– для выявления аритмии, предрасполагающей к ФП, например, трепетания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

– для поиска участков абляции или блокады (изменения) АВ проведения

 

 

Лечение

В большинстве случаев ФП вначале развиваются приступы пароксизмальной тахиаритмии, а через несколько лет ФП становится персистирующей и постоянной.

 

Лечение рецидивирующей формы

Существует два основных метода лечения рецидивов ФП: восстановление и поддержание синусового ритма (rhythm control) и сохранение

аритмии с контролем ЧСС (rate control).

По данным многих исследований летальность не отличались при разных методах лечения. При контроле ритма выявлены лучшая переносимость физических нагрузок, более высокое качество жизни, тенденция к увеличению риска инсульта, в то время как при контроле ЧСС отмечена меньшая частота госпитализаций.

У пациентов с персистирующей ФП и артериальной гипертензией при

контроле ЧСС сердечно–сосудистая заболеваемость и смертность были

даже ниже, чем при фармакологическом поддержании синусового ритма.

Данный феномен может быть обусловлен как аритмогенным

эффектом медикаментов, так и повышенной частотой тромбоэмболий

при сопутствующем повышении АД.

Вопрос о выборе той или иной тактики ведения решается индивидуально. У пожилых пациентов с персистирующей ФП и заболеванием сердца в большинстве случаев разумнее контролировать ЧСС. У молодых пациентов с симптомами, несмотря на контроль ЧСС, и при ситуациях, когда потеря сокращения предсердий может существенно снизить сердечный выброс (выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка), предпочтительнее выглядит поддержание синусового ритма.

Оба подхода можно комбинировать при недостаточной эффективности

контроля ритма.

Относительные противопоказания к восстановлению синусового ритма:

* Сохранение причины ФП

 - митральный порок, требующий хирургического лечения

 - гипертиреоз

 - ХОБЛ

 - СН 4 ФК при непереносимости амиодарона

* Низкая эффективность кардиоверсии

 - левое предсердие > 60 мм по длинной оси

 - длительность аритмии > 1 года

 - возраст >65 лет при пороках и > 75 при ИБС

 - неэффективность предыдущей кардиоверсии

* Высокий риск рецидива ФП

 - неэффективность профилактического лечения

 - непереносимость антиаритмиков

 - предстоящая операция на сердце (до 1 мес.)

 - недавняя операция на сердце (до 6мес.)

* Опасность брадикардии (асистолии)

 - синдром слабости синусового узла

 - АВ блокада 2-3 степени.

 

Недавно возникшая ФП (<48–72 ч) в 50–70% спонтанно прекращается.

Основным предиктором высокой частоты спонтанного восстановления

синусового ритма является небольшая продолжительность аритмии. Поэтому есть смысл, при отсутствии выраженных гемодинамических нару-

шений, отложить восстановление ритма на следующий день, ограничившись контролем ЧСС.

Спонтанное купирование аритмий происходит несколько реже, если

имеются структурные изменения сердца: гипертоническое сердце, ИБС,

сердечная недостаточность, диаметр левого предсердия >45 мм,

ФВ<45%, выраженная митральная регургитация.

 

Временный контроль ЧСС

Быстрое снижение ЧСС с целью уменьшения симптомов применяется

в первые сутки ФП, когда ожидают спонтанного прекращения аритмии

или при вторичной ФП.

 

ЧСС считается контролируемой, если в покое возбуждение желудочков происходит с частотой 60–80 в мин, а при умеренной физической

нагрузке – с частотой 90–115 в мин.

Для этого назначают бета–блокаторы, антагонисты кальция и дигоксин, которые редко восстанавливают синусовый ритм. Следует помнить об опасности такого подхода, особенно при лечении дигоксином

и верапамилом, при синдроме WPW с быстрым дополнительным путем

проведения (высокая ЧЖС, широкие комплексы, феномен WPW на ЭКГ с

синусовым ритмом) – в этом случае назначают амиодарон.

Дигоксин применяется реже вследствие позднего начала действия

(через 2 ч) и не всегда эффективного вагус–опосредованного контроля

ЧСС.

Среди бета–блокаторов предпочитают эсмолол, поскольку у него очень короткое время начала и прекращения эффекта.

Удобны верапамил и дилтиазем, которые начинают действовать через

4–5 мин после внутривенного болюсного введения и их действие может

поддерживаться при инфузии.

 

Препараты для быстрого контроля ЧСС

Пропранолол в/в: 1 мг, начало действия 5 мин; поддерживающая доза - внутрь: 10–40 мг/сут 3 раза

Атенолол в/в: 5–10 мг, скорость 1 мг/мин, начало действия 5 мин; поддерживающая доза - внутрь: 100–200 мг/сут

Верапамил в/в: 5 мг за 2 мин, каждые 30 мин; начало действия 3–5 мин

поддерживающая доза - в/в: 5–10 мг через 30 мин или внутрь: 120–360 мг/сут

Дилтиазем в/в: 0,25 мг/кг за 2 мин начало действия 2–7 мин; поддерживающая доза в/в: 5–15 мг/ч или внутрь: 120–360 мг/сут

Дигоксин в/в: 0,5–1 мг начало действия ≥60 мин; поддерживающая доза в/в, внутрь:0,125–0,375 мг/сут

Амиодарон 5 мг/кг за час; начало действия – дни; поддерживающая доза в/в: 50 мг/ч или внутрь: 200 мг/сут.