Посттравматический остеомиелит
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Посттравматический остеомиелит представлен различными по происхождению формами:

• собственно посттравматический остеомиелит;

• огнестрельный остеомиелит;

• послеоперационный остеомиелит.

Собственно посттравматический остеомиелит

При открытых переломах нагноение мягких тканей с последующим развитием остеомиелита - наиболее серьёзное осложнение.

Причинами его развития становятся микробное загрязнение раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения.

Опасность возникновения остеомиелита возрастает при интрамедуллярном металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации.

Клиническая картина

Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах сопровождаются кратковременным повышением температуры тела, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается.

Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиелитом протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома. Кроме свищей, отмечают патологическую подвижность, укорочение конечности, угловую деформацию.

На рентгенографии выявляют остеопороз в области перелома, «изъеденность» концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами.

Лечение

Лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекватном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикотерапией и дополнительной иммобилизацией.

При посттравматическом остеомиелите и формировании несросшегося перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом выбора служит внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Илизарова).

В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции показано оперативное лечение. Оно заключается в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проведении проточно-промывного дренирования. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный процесс.

Огнестрельный остеомиелит

Огнестрельный остеомиелит - следствие инфицирования костной ткани при огнестрельном ранении. Существует три патогенетических фактора, способствующих возникновению огнестрельного остеомиелита: наличие омертвевших тканей, микробной флоры и костной полости.

Клиническая картина

Течение заболевания вялое, видны свищи с омозолелыми стенками, окружённые кожей с выраженными рубцовыми и трофическими изменениями. Отделяемое скудное, зловонное, мышцы конечности атрофичны. Обострение связано с закрытием свища. Общее состояние страдает мало.

Рентгенологическая картина огнестрельного остеомиелита характеризуется более выраженным остеосклерозом, значительными периостальными наслоениями, сужением костномозгового канала, а также наличием костных полостей. Иногда в мягких тканях обнаруживают металлические осколки.

Лечение

Лечение огнестрельного остеомиелита проводят аналогично другим формам хронического остеомиелита (гематогенного и посттравматического).

Показание к операции - выявление очагов деструкции кости или секвестров. Во время вмешательства необходимо иссечь изменённые мягкие ткани, широко вскрыть костную полость, дренировать её, а при больших размерах - тампонировать мышцей. Особенность операции в некоторых случаях - необходимость удаления инородных тел (пули, дроби, осколков).

Послеоперационный остеомиелит

Послеоперационный остеомиелит представлен гнойно-некротическим процессом в месте бывшей операции. Протяжённость остеомиелитического поражения обусловлена как самой костной раной, так и размерами введённой в кость металлической конструкции, определяющей центр нагноения и некроза.

Клиническая картина

Клиническая картина послеоперационного остеомиелита разнообразна. У больных с ограниченным остеонекрозом заболевание с самого начала протекает вяло, без выраженной общей реакции. В области послеоперационной раны формируется свищ с умеренным гнойным отделяемым. При вовлечении в воспалительный процесс значительных участков костного мозга после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей клиническое течение характеризуется острым началом с выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела до 39 °С, значительным лейкоцитозом.

В области послеоперационной раны отмечают нагноение с обильным гнойным отделяемым.

В диагностике помогает рентгенография. На рентгенограммах определяют остеопороз костной ткани вокруг металлических конструкций, очаги деструкции, секвестры.

Развитие послеоперационного остеомиелита - особенно тяжёлое осложнение при эндопротезировании суставов.

К послеоперационному остеомиелиту относят и развитие гнойно-деструктивного процесса в области проведения спиц для скелетного вытяжения или внеочагового остеосинтеза - так называемый «спицевой остеомиелит».

Течение «спицевого остеомиелита» при своевременном выявлении и лечении обычно более благоприятное, но частое применение скелетного вытяжения и аппарата Илизарова диктует необходимость тщательной профилактики этого осложнения (строгое соблюдение правил асептики, туалет кожи вокруг спиц, соблюдение санитарно-гигиенических норм).

Лечение

Лечение на ранних этапах консервативное - местная санация гнойной раны на фоне мощной антибактериальной терапии. При развитии хронического остеомиелита необходимо выполнение радикального хирургического вмешательства, включающего иссечение свищей, удаление металлоконструкции, санацию кости, дренирование.

Острый гнойный артрит

Острый гнойный артрит - острое гнойное воспаление сустава.

Этиопатогенез

Гнойный артрит может быть первичным и вторичным.

• При первичном артрите инфекция проникает в сустав при ранении.

• При вторичном - гематогенным или лимфогенным путём из различных очагов эндогенной инфекции, а также при распространении гнойного процесса с окружающих мягких тканей или костей.

Особенно тяжело протекают артриты коленного и тазобедренного суставов. Воспалительный процесс обычно начинается с поражения синовиальных оболочек - острый синовит. В суставе накапливается сначала серозный, а затем серозно-фибринозный и гнойный экссудат. Когда гнойный процесс распространяется на капсулу сустава, начинается гнойный артрит.

При распространении гнойного процесса на суставные поверхности костей развивается остеоартрит. Вовлечение в процесс окружающих тканей приводит к развитию параартикулярной флегмоны.

Наиболее часто происходит поражение коленного сустава (гонит), реже - тазобедренного (коксит) и плечевого (омартрит).

Клиническая картина

Поражение синовиальной оболочки характеризуется появлением болей, усиливающихся при движении. Активные движения в суставе прекращаются, конечность приобретает вынужденное положение. Сустав увеличивается в объёме, контуры его сглаживаются. При пальпации сустава отмечают резкую болезненность, выявляют гиперемию кожи. При поражении коленного сустава вследствие скопления в суставе жидкости определяют баллотирование надколенника.

Кроме местных симптомов, выявляют и признаки гнойно-резорбтивной лихорадки.

При рентгеновском исследовании характерно расширение суставной щели, а при остеоартрите нередко видны очаги деструкции в костях.

Большое диагностическое значение имеет пункция сустава. Полученный экссудат (серозный, геморрагический, гнойный) позволяет судить о характере воспалительного процесса. Его бактериологическое исследование даёт возможность адекватного выбора антибиотика.

При распространении гнойного процесса на фасции или подкожную клетчатку общее состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация.

Лечение

Лечение артрита может быть консервативным и оперативным. Обычно начинают с консервативного лечения:

• пункция сустава с промыванием его полости антисептиками и введением антибиотиков;

• иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или специальной шины;

• физиотерапия (кварцевание, УВЧ, электрофорез с антибиотиками, ферментами);

• общая антибактериальная терапия.

Показания к оперативному лечению возникают при неэффективности консервативного лечения, когда повторные пункции на фоне антибактериальной терапии выявляют скопление гнойного экссудата, при этом не стихают местные и общие симптомы воспаления. Оперативное лечение показана при развитии остеоартрита и параартикулярной флегмоны.

Во время операции проводят артротомию, ревизию суставных поверхностей костей, тщательную санацию и дренирование полости сустава с налаживанием в послеоперационном периоде проточно-промывной системы. После операции назначают весь комплекс консервативных лечебных мероприятий.

Важный момент в лечении артрита после ликвидации острого воспаления - реабилитация, направленная на восстановление функций сустава (массаж, ЛФК и пр.).

В тяжёлых случаях выполняют резекцию сустава с последующим артродезом (жёсткое, неподвижное соединение костей).

Острый гнойный бурсит

Синовиальные околосуставные сумки (бурсы) представляют собой замкнутые соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью, покрытые эндотелием, выделяющим синовиальную жидкость.

Острый гнойный бурсит - острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки.

Этиопатогенез

Возбудителями гнойного бурсита бывают преимущественно стафилококки и стрептококки. Входные ворота - ссадины, царапины кожи. Кроме того, возможны гематогенный и лимфогенный пути инфицирования.

В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, приводящая к возникновению сначала серозного, а затем и гнойного бурсита. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скапливается гнойный экссудат, возможно распространение процесса на окружающие мягкие ткани.

Наиболее часто встречают острые гнойные бурситы локтевой или препателлярной синовиальной сумки. Возможно развитие рецидивов заболевания, когда после повторной травмы вновь развивается бурсит в той же области.

Клиническая картина

Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляют округлую болезненную припухлость в проекции соответствующей синовиальной сумки, кожа гиперемирована, отчётливо определяется флюктуация. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие симптомы воспаления выражены в средней степени: повышение температуры тела до 38 °С, общая слабость, недомогание.

Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию. При распространении процесса на окружающую клетчатку клиническая картина напоминает изменения, характерные для флегмоны.

Лечение

При серозном бурсите применяют пункцию околосуставной сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно проведение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей иммобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение. По боковой поверхности сустава проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде назначают лечение по общим принципам терапии гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. При рецидивном характере процесса выполняют полное иссечение синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой антибиотикотерапии.

Гнойные заболевания пальцев и кисти

Кисть - основной орган труда, орган воздействия человека на окружающие его объекты. Более частые, по сравнению с другими участками тела, травматизация и инфицирование ладонной поверхности кисти и пальцев в процессе многообразной физической деятельности, а также весьма сложное их анатомическое строение, в особенности их ладонной поверхности, обусловливают особенности течения в них гнойных процессов. В результате гнойных процессов на кисти и пальцах может непоправимо нарушаться деятельность миниатюрных, но весьма совершенных анатомических образований, обеспечивающих их работу, что ведёт к значительной утрате работоспособности.

Этиология и патогенез

Возбудителем гнойных процессов на пальцах и кисти в подавляющем большинстве случаев бывает золотистый стафилококк. Внедрение инфекционных возбудителей в ткани происходит чаще всего через мелкие колотые ранки.

Особое значение имеет попадание в кожу мелких инородных тел - «заноз» (кусочков щепки, стекла, металлической стружки). Часто микробы проникают в ткани через трещины огрубевшей кожи, заусенцы, инфицированные мозоли.

В дальнейшем в месте внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс с нагноением. При этом гнойный экссудат не прорывается через кожу наружу, а обычно распространяется вглубь, что связано с особенностями строения тканей пальцев и кисти.

Анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти

Особенности анатомического строения подкожной клетчатки, кожи и сухожильных влагалищ пальцев и кисти обусловливают весьма своеобразное течение в них воспалительных процессов. Речь идёт об анатомических особенностях ладонной поверхности, так как кожа и подкожная клетчатка на тыле пальцев мало отличаются от таковых в других областях тела, и гнойные процессы здесь не характеризуются какими-то особыми чертами.

Возникающие на тыльной поверхности абсцессы, фурункулы, нагноившиеся раны лечат по обычным для этих заболеваний правилам.

Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти следующие:

• Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, значительной толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. Толщина кожи, особенно у лиц физического труда, хорошо маскирует классические признаки гнойного воспаления.

• Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или апоневрозу. Во-первых, это ведёт к тому, что гнойник в подкожной клетчатке не склонен распространяться в ширину, но легко распространяется вглубь. Во-вторых, при возникновении в замкнутых ригидных ячейках воспалительного процесса (инфильтрат, экссудация) ткани в объёме существенно не увеличиваются (припухлость выражена мало), зато в них резко повышается давление, что ведёт к сдавлению нервов (выраженный болевой синдром) и сосудов (ишемия тканей, омертвение клетчатки).

• Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой, а V пальца - с локтевой синовиальной сумкой. Таким образом, при развитии здесь гнойного процесса возможно его распространение на глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Пирогова-Парона). Сухожильные влагалища I и V пальцев в 10-15% случаев сообщаются между собой, что может привести к соответствующему распространению гнойного процесса (так называемая U-образная флегмона).

• Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в брыжеечке сухожилия, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия.

• Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности пальцев, служащая основным органом осязания, способствует возникновению мучительных болей при развитии воспалительного процесса, несравнимых с болями при гнойных заболеваниях другой локализации.

• Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев и кисти, где нередко развивается выраженный отёк рыхлой подкожной клетчатки.

• Пальцы и кисть очень хорошо кровоснабжаются, здесь находится большое количество функционально важных образований (двигательные и чувствительные ветви нервов, магистральные сосуды, суставы, сухожилия), поэтому операции обычно проводят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования. Кроме того, необходимы точные знания расположения отдельных сосудов и нервных стволов во избежание их ятрогенного повреждения.

Панариций

Панарицием называют острый гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев.

В то же время нагноения, возникающие в мягких тканях тыльной поверхности пальцев (кроме области ногтя), к панарициям обычно не относят.

Классификация

В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса выделяют следующие виды панариция (рис. 12-9):

• кожный;

• подкожный;

• околоногтевой;

• подногтевой;

• сухожильный;

• костный;

• суставной;

• пандактилит.

Рис. 12-9. Виды панариция: 1 - кожный; 2а - подкожный; 2б - подкожный в форме запонки; 3 - околоногтевой; 4 - подногтевой; 5 - сухожильный; 6 - костный; 7 - суставной; 8 - пандактилит

Первые четыре вида панариция считают поверхностными формами, а остальные - глубокими. При поверхностных формах, в отличие от глубоких, общие симптомы обычно выражены умеренно, а лечение ограничивают местными мероприятиями.

Общие принципы лечения панариция

Анатомо-функциональные особенности пальцев диктуют особый подход к лечению возникающих в них гнойных процессов.

Раннее применение хирургического лечения

Учитывая возможность раннего развития некрозов из-за сдавления воспалительным отёком кровеносных сосудов и распространения гнойного процесса вглубь, задержка в выполнении хирургического вмешательства недопустима. При определении показаний к операции по поводу панариция существует «правило первой бессонной ночи»; если пациент не спал ночь из-за болей в пальце, его необходимо оперировать.

Правило оперативного лечения панариция

При операциях по поводу панариция следует соблюдать общее правило, сформулированное Ю.Ю. Джанелидзе, - правило трёх «О» (в современной трактовке).

Обстановка - вмешательство необходимо выполнять в операционной при хорошем освещении, использовать специальные инструменты малого размера, пациент должен лежать, а его больная рука должна находиться на приставном столике, хирург оперирует сидя.

Обезболивание - при вскрытии панариция используют проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту, а при переходе воспалительного процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите вмешательство выполняется под наркозом.

Обескровливание - операцию выполняют после предварительного наложения кровоостанавливающего жгута.

Соблюдение указанных требований позволяет точно обнаружить и вскрыть гнойник, иссечь некротические ткани и не повредить при этом функционально важные образования.

Выбор вида операции при панариции зависит от его формы (операции будут рассмотрены ниже).

Общие принципы консервативного лечения

Консервативное лечение при панариции имеет определённые принципы.

Местно после операции проводят лечение образовавшейся гнойной раны (перевязки с наложением влажно-высыхающих повязок с антисептиками, промывание раны и т.д.).

Обязательна иммобилизация пальца. Дополнительно применяют физиотерапию, а при поражении костей и суставов - рентгенотерапию.

Общее лечение при панариции показано при глубоких формах, а также при наличии отягощённого фона (сахарный диабет, иммунодефицит и пр.). Из методов общего лечения основное значение имеет антибактериальная терапия, так как дезинтоксикация необходима лишь в особо тяжёлых случаях. Антибиотикотерапию проводят по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции.

Для создания в тканях высокой регионарной концентрации антибиотика используют внутривенное введение препарата под жгутом.

После купирования острого воспаления необходимо как можно раньше предпринять меры по скорейшему восстановлению функций пальца (ЛФК, физиотерапия).

Кожный панариций

При кожном панариции нагноение ограничивается только кожей. Обычно оно развивается в глубоких слоях эпидермиса, причём образующийся гной на значительном протяжении приподнимает и отслаивает роговой слой, в результате чего получается гнойный волдырь, или фликтена.

Особенности клинической картины и диагностики

Клиническая картина очень убедительна: на ладонной поверхности пальца формируется слегка болезненный пузырь, окружённый узким венчиком гиперемии, через тонкую стенку пузыря просвечивает желтоватый гной. Спонтанные боли и общая реакция обычно не выражены.

Лечение

Лечение состоит в полном удалении ножницами (без анестезии) нечувствительного отслоенного рогового слоя эпидермиса с последующим наложением повязки с антисептической мазью. Через 4-5 дней роговой слой эпидермиса восстанавливается, больной выздоравливает.

Кожный панариций следует дифференцировать с так называемым абсцессом в форме запонки (см. рис. 12-9), при котором роговой слой отслаивается гноем, прорывающимся из подкожной клетчатки. В подобных случаях лишь удаление отслоенного эпидермиса становится грубой ошибкой, способной привести к серьёзным осложнениям (остаётся недренированная гнойная полость в подкожной клетчатке).

Абсцесс в форме запонки лечат по правилам терапии подкожного панариция. Для того чтобы не пропустить описанной ситуации при лечении кожного панариция, после иссечения отслоенного эпидермиса следует тщательно ревизовать раневую поверхность на наличие или отсутствие устья свища, ведущего к расположенной глубже гнойной полости. Для этого используют пуговчатый или желобоватый зонд.

Подкожный панариций

При подкожном панариции гнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке. Это самая частая форма заболевания, при которой гной может распространиться на кость, сухожильное влагалище, сустав, клетчаточные пространства ладони.

Особенности клинической картины и диагностики

Процесс в большинстве случаев локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги, наиболее часто подвергающейся травматизации. Через несколько часов или 1-3 сут после получения микротравмы сначала появляется болезненность, а затем - спонтанная пульсирующая боль, мучительная и не дающая больному уснуть. Нередко возникают общее недомогание, повышение температуры тела, регионарный лимфаденит.

При объективном исследовании отмечают резкую локальную болезненность в очаге поражения.

Границы воспалительного очага определяют по распространению болезненности, исследование проводят не пальцами, а зондом или концом пинцета.

В зоне болезненности обнаруживают уплотнение, часто плохо заметное у лиц физического труда с огрубевшей кожей, и гиперемию. Припухлость выражена, как правило, незначительно, иногда преимущественно на тыле кисти. Флюктуация практически никогда не определяется.

Хирургическое лечение

Типичные разрезы при подкожном панариции проводят параллельно друг другу по переднебоковой поверхности пальца соответственно гнойному очагу, не распространяясь на межфаланговые складки (рис. 12-10). На ногтевых фалангах используют клюшкообразные разрезы. После вскрытия и обследования гнойника следует по возможности иссечь некротизированную подкожную клетчатку и рассечь параллельно поверхности кожи фиброзные тяжи, идущие от кожи к надкостнице, чтобы вскрыть большее количество клетчаточных ячеек. Полость дренируют полоской из перчаточной резины насквозь через оба разреза. Накладывают повязку, после чего производят иммобилизацию в функционально выгодном положении.

Рис. 12-10. Направления разрезов при подкожном панариции

Околоногтевой панариций

Околоногтевой панариций, или паранихия, - один из самых частых видов гнойного поражения пальцев. Инфицирование околоногтевого валика происходит в основном через трещины кожи у основания заусенцев, а также при инфицированных микротравмах.

Гнойный процесс обычно захватывает валик и проникает под ноготь, отслаивая его. При этом основание ногтя, омываемое гноем, становится как бы инородным телом, поддерживающим нагноение и придающим ему хроническое течение.

Особенности клинической картины и диагностики

В области околоногтевого валика появляются умеренная боль, припухлость и краснота. При надавливании из-под валика выделяется капля гноя. Иногда просвечивает скопление гноя у основания ногтя. Общая реакция, как правило, незначительна. Процесс может приобрести хроническое течение и тянуться неделями.

Хирургическое лечение

Применяют разрезы по Кляпину (дугообразный, параллельно краю ногтя) или по Канавелу (два параллельных разреза от края ногтя по оси пальца с отсепаровкой лоскута ногтевого валика от основания ногтя).

Гнойную полость вскрывают, иссекают некротически изменённые ткани околоногтевого валика и накладывают повязку с антисептиком. Основание ногтя, если под ним скапливается гной, резецируют, в дальнейшем постепенно происходит смена ногтя на новый. При дальнейшем лечении применяют мазевые повязки.

Подногтевой панариций

Подногтевой панариций обычно возникает вследствие попадания под ноготь занозы или инфицирования подногтевой гематомы, возникшей вследствие ушиба области ногтя. В результате подногтевого нагноения ноготь отслаивается от ногтевого ложа, погибает, а в дальнейшем постепенно заменяется новым.

Особенности клинической картины и диагностики

В области ногтя возникает болезненный очаг, причём под ногтем бывает заметно желтоватое скопление гноя. Характерны умеренный отёк и гиперемия околоногтевого валика. Больные жалуются на интенсивные пульсирующие боли, усиливающиеся при опускании руки.

Хирургическое лечение

При небольшом локальном скоплении гноя часть ногтя над гнойным очагом удаляют. После этого накладывают повязку с антисептическим раствором. При распространении процесса на значительную часть подногтевого пространства удаляют весь ноготь и санируют ногтевое ложе. Если гнойный процесс распространяется на околоногтевой валик, после удаления ногтя валик рассекают и частично иссекают. После операции назначают повязки с антисептиками, а затем - с мазями.

Сухожильный панариций

Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит сгибателей пальцев, - одна из наиболее тяжёлых форм их гнойного поражения.

Инфекционные возбудители попадают в сухожильное влагалище сгибателей при непосредственных его повреждениях ранящим предметом (колотые раны, обычно в области межфаланговых складок) или в результате распространения гнойного процесса из подкожной клетчатки.

При появлении гнойного выпота в сухожильном влагалище давление в нём вследствие ограниченной растяжимости резко повышается. С одной стороны, это обусловливает появление жестоких болей в зоне повреждёнии. С другой стороны, сдавление проходящих в брыжеечке сухожилия мелких питающих сосудов приводит к некрозу сухожилия, ведущему к необратимому нарушению функций пальца.

Гнойный процесс из полости влагалищ сухожилий I и V пальцев склонен распространяться на глубокое клетчаточное пространство предплечья - пространство Пирогова-Парона. В области лучезапястного сустава нагноение может распространяться с сухожильного влагалища I пальца на сухожильное влагалище V пальца и наоборот, в результате чего возникает так называемая U-образная флегмона.

Особенности клинической картины и диагностики

Характерна резкая спонтанная боль, распространяющаяся по всей ладонной поверхности средней и основной фаланг и переходящая на дистальную часть кисти. Палец при этом находится в вынужденном полусогнутом положении, причём при попытке его разогнуть возникает мучительная боль.

При пальпации зондом выявляют резкую болезненность в зоне расположения сухожильного влагалища. Палец в объёме может быть почти не увеличен. Гиперемия отсутствует. Общая реакция бывает значительной.

Сохранение сухожилия и, соответственно, функций пальца возможно только при раннем и энергичном лечении.

Хирургическое лечение

Консервативное лечение может заключаться в пункции сухожильного влагалища с аспирацией гноя и введением антибиотиков.

В большинстве случаев, особенно при недостаточно раннем обращении, приходится прибегать к вскрытию сухожильного влагалища. При этом обычно выполняют параллельные разрезы по ладонно-боковой поверхности пальца на основной и средней фалангах (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет). После рассечение кожи и подкожной клетчатки также продольно вскрывают сухожильное влагалище, по введённому зажиму формируют аналогичную контрапертуру, промывают рану и дренируют насквозь полосками перчаточной резины, проводить их следует поверхностнее сухожилия во избежание повреждёния его брыжеечки.

При распространении процесса на ладонь или предплечье проводят дополнительные разрезы (при панариции II-IV пальцев - на уровне головки пястной кости, при панариции I и V - в области соответственно тенара или гипотенара и на предплечье).

Альтернатива описанного способа операции - вскрытие сухожильного влагалища в проксимальном и дистальном его отделах со сквозным проведением тонкого перфорированного полихлорвинилового дренажа. Такой метод при отсутствии гнойного процесса в мягких тканях предпочтительнее и более функционален.

В послеоперационном периоде назначают промывание влагалища антисептиками через установленный дренаж (рис. 12-11).

Рис. 12-11. Промывание сухожильного влагалища через перфорированный дренаж

При некрозе сухожилия приходится его удалять, так как оно поддерживает длительный гнойный процесс.

Костный панариций

Костный панариций - достаточно распространённый вид гнойного поражения пальца. Возможно проникновение возбудителя непосредственно в кость при ранении - первичный костный панариций.

Однако, как правило, гнойный процесс в кости бывает результатом несвоевременного или неправильного лечения подкожного панариция и распространения инфекционного процесса на надкостницу со стороны мягких тканей - вторичный костный панариций.

Типичная локализация костного панариция - ногтевая фаланга, где фиброзные пучки, пронизывающие подкожную клетчатку, прикрепляются непосредственно к надкостнице. В результате отслойки гнойным процессом надкостницы и расстройства кровообращения в тканях, вызванного сдавлением сосудов на поражённой фаланге, происходит омертвение костной ткани, оно может быть краевым, субтотальным или тотальным.

После спонтанного или оперативного дренирования гнойного очага воспалительный процесс, поддерживаемый наличием омертвевшей инфицированной костной ткани (секвестров), может приобретать хроническое течение.

Особенности клинической картины и диагностики

После вскрытия гнойного очага в подкожной клетчатке рана не заживает, формируется свищ с избыточными грануляциями и гнойным отделяемым. Через свищ пуговчатым зондом обычно ощущается шероховатая обнажённая поверхность некротизированной кости. При длительном течении процесса ногтевая фаланга булавовидно утолщается.

Рентгенологические изменения обычно появляются через 2-3 нед безуспешного лечения (как правило, подкожного панариция). Определяется разрежение и частичное расплавление костной ткани фаланги, а иногда отдельные костные секвестры.

После стихания острых явлений процесс приобретает хроническое течение и может длиться месяцами, лишая больного работоспособности.

Хирургическое лечение

При первичном костном панариции и отсутствии секвестрации может быть испробовано консервативное лечение (регионарное внутривенное введение антибиотиков под жгутом, иммобилизация и рентгенотерапия).

При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживают краевую деструкцию кости, осуществляют санацию ложечкой Фолькмана.

В подавляющем же большинстве случаев при вторичном костном панариции приходится рассекать свищ, иссекать патологические грануляции и по возможности экономно удалять секвестры и резецировать полуразрушенную крошащуюся кость. Основание фаланги, примыкающее к межфаланговому суставу, обязательно должно быть сохранено, так как за счёт него может происходить частичная регенерация костной ткани.

Ампутацию фаланги в настоящее время выполняют исключительно редко - при тотальном некрозе кости и мягких тканей, переходе процесса на сустав.

После вмешательства на кости рана, как правило, заживает вторичным натяжением. Однако в последнее время многие авторы рекомендуют после резекции фаланги зашивать рану с оставлением дренажа (перфорированный катетер) для промывания антисептическими растворами в послеоперационном периоде. При этом обязательно назначают общую антибактериальную терапию.

Суставной панариций

При суставном панариции инфицирование полости сустава может произойти как первично - при нанесении колотых ран в область сустава, так и вторично - при переходе процесса с мягких тканей или суставного конца соседней фаланги. Часто при суставном панариции поражение элементов сустава и кости сочетается. После появления в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение миниатюрных деталей суставного аппарата (капсулы, связок, суставных хрящей и эпифизов соседних фаланг). Вследствие этого полное восстановление функций сустава после перенесения суставного панариция происходит редко.

Особенности клинической картины и диагностики

Появляются припухлость и резкая болезненность в области суставной линии при пальпации и движениях. В дальнейшем развивается патологическая подвижность в суставе вследствие разрушения капсулы и связок, выявляют крепитацию при движениях из-за расплавления суставных хрящей. Рентгенологически характерны расширение и неравномерность суставной щели, деструкция суставных концов фаланг.

Хирургическое лечение

В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией.

При выраженной деструкции суставных концов осуществляют резекцию сустава с созданием в последующем артродеза в функционально выгодном положении.

При большом разрушении тканей пальца приходится прибегать к ампутациям пальцев, их частота в последние годы значительно снизилась вследствие использования регионарной внутривенной терапии антибиотиками.

Пандактилит

Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца (кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Это наиболее тяжёлая форма панариция.

Пандактилит развивается как осложнение сухожильного, костного или суставного панариция. Причинами развития пандактилита в основном становятся ошибки при лечении травм или других более лёгких форм панариция, поздняя обращаемость больных, общие заболевания, осложняющие течение панариция.

Особенности клинической картины и диагностики

Палец резко увеличен в объёме и деформирован. Кожные покровы напряжены, цианотичны, с багровым оттенком, что указывает на значительные нарушения кровообращения. Палец находится в полусогнутом положении. Часто видны свищи, из которых выделяются гной и некротизированные ткани. Отмечают явления лимфангита и лимфаденита. Рентгенологически характерны сужение суставных щелей, деструкция костей. Наблюдают явления общей интоксикации.

Хирургическое лечение

Пандактилит относят к заболеваниям, при которых хирурги вынуждены прибегать к ампутации пальца.

В некоторых случаях можно попытаться сохранить палец. Для этого проводят широкие дренирующие разрезы тканей, экономную резекцию костей и хрящей, вскрытие карманов, затёков и дренирование их. В послеоперационном периоде применяют протеолитические ферменты и антибиотики, регулярные санирующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое лечение.

Комплекс указанных мероприятий создаёт предпосылки для сохранения пальца и частичного восстановления его функций.

Флегмоны кисти

Гнойные процессы на кисти отличаются тяжёлым течением преимущественно при локализации на ладонной поверхности. При локализации на тыле кисти характер их мало отличается от гнойных процессов на других участках тела.

Этиопатогенез

Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом повреждёнии, либо вследствие распространения гнойного процесса с пальцев в проксимальном направлении.

На ладонной поверхности кисти существует несколько отграниченных фасциальных пространств, в них обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмонозного воспаления (флегмоны кисти).

Основные пространства кисти:

• подкожная клетчатка;

• срединное ладонное пространство находится под ладонным апоневрозом, в нём располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III-V пальцев и основные сосуды кисти;

• пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев;

• пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца;

• поверхностное и глубокое пространства тыла кисти.

Классификация гнойных заболеваний кисти

В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти.

• Кожа:

- кожный абсцесс («намин»);

- мозольный абсцесс.

• Подкожная клетчатка:

- надапоневротическая флегмона ладони;

- межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

• Фасциально-клетчаточные пространства ладони:

- подапоневротическая флегмона ладони;

- флегмона срединного ладонного пространства;

- флегмона тенара;

- флегмона гипотенара.

• Фасциалъно-клетчаточные пространства тыла кисти:

- подкожная флегмона;

- подапоневротическая флегмона.

Дата: 2019-03-05, просмотров: 811.