Легочные лимфатические сосуды образуют важную систему взаимодействия с внесосудистой жидкостью в легких (гл. 14). Лимфатические сосуды располагаются на поверхности висцеральной плевры и в паренхиме легких, где они тесно прилегают к легочным артериям, венам и ВП (рис. 1-8). Лимфатические протоки содержат многочисленные клапаны, которые обеспечивают однонаправленный ток лимфы в сторону ворот легких. Легочные лимфатические сосуды впадают в лимфатические vruibi, расположенные вокруг крупных ВП и в средостении.

Лимфатическая система обеспечивает поддержание жидкостного баланса легких и является элементом защитной системы организма. Лимфоидная ткань находится в стенках ВП, образуя бронхо-ассоциированную лимфоидную ткань. Роль иммунокомпетентных клеток, включая те, что являются частью лимфатической си­стемы, в иммунообусловленных болезнях легких описывается в главе 7.

Рис. 1-8. Анатомические соотношения ВЦ, легоч­ных артерий, легочных вен и лимфатических сосудов. Артерии и ВЦ од­ного и того же диаметра расположены парами. (По: Nagaishe С., Nagasawa N., Okado Y., Yainashita M., Inaba N. Functional Ana­tomy and Histology of the Lung. Baltimore: Univer­sity Park Press, 1972: 1/18.)

Рис. 1-9. Иннервация легких. Диафрагмальные и межреберные не­рвы проводят сигнал от мотопейронов к глав­ным дыхательным мыш­цам. Симпатические и па­расимпатические нервы им нервируют легкие, иг­рая важную роль в кон­троле диаметра ВП, ско­рости воздушного потока и передаче информации о наполнении легких.

Иннервация легких и воздухоносных путей

Легкие иннервируются ветвями блуждающего нерва и грудных симпатических ганглиев (рис. 1-9). Афферентные и эфферентные нейроны играют важную роль в регуляции функции легких, включая регуляцию диаметра ВП (гл. 5). Кроме того, афферентные волокна очень важны для восприятия потока воздуха и уровня возду-хонаполненности легких (гл. 16).

Избранная литература

Haefely-Bleuer В., Weibel E. R. Morphometry of the human pulmonary acinus. Anat. Rec. 220: 401-414, 1988.

Murray J. F. The Normal Lung: The Basis for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Disease. Philadelphia: W. B. Saunders, 1986:23-82.

Osmond D. G. Functional anatomy of the chest wall. In: Roussos C., Macklem P. T, eds. The Thorax (Part A). New York: Marcel Dekker, 1985: 199-233.

Weibel E. R. Design of the airways and blood vessels considered as branching trees. In: Crystal R. G., West J. В., eds. The Lung : Scientific Foundations. New York: Raven Press, 1991: 711-720.

Глава 2

Механика дыхания

Майкл А. Гриппи

В главе 1 был представлен краткий обзор анатомии грудной клетки, включаю­щий функциональную анатомию легких. Теперь мы обратимся к той области физи­ологии дыхания, которая рассматривает механические силы, ответственные за дви­жение потока воздуха внутрь грудной клетки и обратно – к механике легких. Чтобы обеспечить поглощение кислорода и выделение двуокиси углерода, свежий воздух должен постоянно доставляться к альвеолам с помощью дыхательного насоса.

Понимание механизма его действия требует рассмотрения ряда положений:

1. Дыхательные мышцы. Чтобы обеспечить поток газов в дыхательной системе, должна быть затрачена определенная работа. За выполнение этой работы ответственны дыхательные мышцы.

2. Эластические свойства легких и грудной стенки. Легкие и грудная клетка обладают растяжимостью. Их механические свойства представляют собой важные факторы, определяющие объемы перемещающихся газов и достигаемые при этом обьемные скорости потока.

3. Свойства ВП, паренхимы легких и грудной стенки, определяющие сопротив­ление потоку воздуха. Сопротивление потоку при вдохе и выдохе играет первосте­пенную роль в определении уровня вентиляции и ее паттерна. Эластические и рези-(тивные свойства насоса образуют вместе так называемый "импеданс" дыхательной системы.

4. Неравномерность вентиляции. Вентиляция легких неравномерна даже у здо­ровых людей. В основе этой неравномерности лежит взаимодействие различных механических сил, действующих вдыхательной системе,

5. Работа дыхания. Работа, выполняемая дыхательными мышцами, определя­ется изменением объема грудной клетки при дыхании и соответствующими вели­чинами давления. Работа дыхания является отвлеченным понятием, имеющим важ­ное клиническое приложение.

Изменение механических свойств дыхательной системы - обычное проявление многих клинически важных легочных расстройств. С одной стороны, изменение механических свойств легких может быть существенной чертой патофизиологичес­кой картины болезни (например, повышение сопротивления ВII во время острого приступа бронхиальной астмы). С другой, - просто одним из проявлений многоли­кой болезни, при которой газообмен, легочный кровоток и другие физиологические процессы также изменены (например, застойная сердечная недостаточность или ле­гочный фиброз).

В этой главе: (1) даются основы механики дыхания у здоровых и больных лю­дей; (2) рассматриваются широко применяемые в пульмонологии терапевтические приемы (например, использование бронходилататоров при бронхиальной астме и механической вентиляции придыхательной недостаточности); (3) излагаются прин­ципы, на которых базируются многие клинические тесты функции легких.

Дыхательные мышцы

При спонтанном дыхании активность инспираторных мышц необходима для преодоления импеданса дыхательной системы. Важнейшей мышцей вдоха является диафрагма — куполообразная скелетная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости. Диафрагма состоит из двух частей: реберной, прикрепляющейся к ребрам; и круральной, окружающей центральные органы (например, пищевод) и не прикреп­ленной к ребрам. При спокойном дыхании диафрагма является единственной ак­тивной инспираторной мышцей. При необходимости увеличения вентиляции, на­пример при физической нагрузке или болезненных состояниях, подобных бронхи­альной астме, активизируются и другие мышцы. К ним относятся наружные межре­берные, лестничные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Две последние груп­пы мышц называются дополнительными дыхательными мышцами.

В отличие от вдоха, выдох в нормальных условиях в состоянии покоя происхо­дит пассивно. Эластическая отдача легких и грудной стенки обеспечивает возникно­вение градиента давления, достаточного для экспираторного потока (разделы "Элас­тические свойства дыхательной системы" и "Свойства дыхательной системы, опре­деляющие сопротивление потоку"). При обструкции ВП выдох становится актив­ным процессом, требующим работы экспираторных мышц, включая внутренние меж­реберные и брюшные (наружную и внутреннюю косую, поперечную брюшную и пря­мую брюшную). Дополнительными мышцами выдоха являются мышцы голосовой щели и диафрагма. Причем первые из них сужают голосовую щель, обеспечивая снижение скорости экспираторного потока. Сокращение диафрагмы в начале выдоха приводит в дальнейшем к его торможению. Это тормозящее действие, наблюдаемое во время спокойного дыхания, противостоит экспираторному эффекту давления ста­тической эластической отдачи, генерированному во время предыдущего вдоха.